Họ và tên: Nguyễn Xuân Nhị

MSSV: 311194127
Lớp: YHCT19
Học phần: Thực hành Nôi YHHD

Ca lâm sàng tiếp nhận bệnh nhân khó thở

1.Thông tin hành chính:
- Họ và tên: Huỳnh Minh Tuấn
- Tuổi: 55t
- Nơi ở: thành phố Hồ Chí Minh
2. Hỏi bệnh sử:
- Bệnh nhân khó thở dai dẳng, khó thở kèm theo ho có đàm (đàm
đục),Khó thở khoảng 1 năm gần đây, giảm khi bệnh nhân nằm nghỉ
ngơi, tăng lên khi bệnh nhân vận động thể lực nhẹ , khó thở xuất hiện cả
ngày.
- Tiền sử bản thân: bệnh kí kèm theo ĐTD, THA, nhồi máu cơ tim cách
đây 2 năm ( năm bệnh nhân 53t ). Bệnh nhân hút thuốc lá từ khi còn trẻ,
hiện tại hút 40 gói/ năm.
- Tiền sử gia đình: chưa ghi nhận
3. Nghi ngờ : bệnh nhân có thể bị suy tim hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mãn
tính ( COPD ).
4. khám lâm sàng tìm các dấu hiệu:
+ Nhóm dấu hiệu của COPD: lồng ngực hình thùng,thở co kéo cơ hô hấp
phụ, thì thở ra kéo dài, thở chu môi, tư thế kiềng 3 chân.
+ Nhóm dấu hiệu của suy tim:
. Nhìn:Tĩnh mạch cổ nỗi, phù chân, báng bụng,
. khám tim: Mỏm tim lệch trái, diện tim lớn, nghe được âm thổi tại tim,
tiếng T3, Nhịp tim nhanh.
. Khám phổi: Nhịp thở nhanh,Ran ẩm,Ran rít,Ran ngáy.
5. Đề nghị CLS:
+ Nếu thuộc nhóm nguyên nhân COPD: thang điểm mMRC, hô hấp ký.
+ Nếu thuộc nhóm nguyên nhân suy tim: Siêu âm tim, X.Quang tim
phổi,BNT/ NT pro BNT.