BỆNH ÁN

KHOA NGOẠI GAN MẬT TỤY

Ngày 01/02/2023

Giảng viên hướng dẫn: Bs. Phạm Công Khanh

Sinh viên thực hiện:
Trịnh Thị Thùy Trang
Phan Quốc Hải
Đặng Cẩm Tú
 HÀNH CHÍNH

Họ và tên: HỒ TẤN Đ.
Năm sinh: 54 tuổi
Giới tính: Nam
Nghề nghiệp: Nhân viên giao hàng
Dân tộc: Kinh
Địa chỉ: 16/0 Tái Thiết, Phường 11, Quận Tân Bình , TP.HCM
Người thân liên lạc: Phạm Thế V. SDT: 0337935***
Ngày giờ vào viện:12 giờ 30 phút, ngày 28/01/2023
Ngày làm bệnh án: ngày 30/01/2023
LÝ DO VÀO VIỆN

Đau hạ sườn (P)

 BỆNH SỬ

Cách nhập viện khoảng 01 tháng, bệnh nhân đau âm ỉ vùng hạ

sườn phải, không lan, không tư thế giảm đau, mức độ đau ít nên
không điều trị.
Trưa cùng ngày nhập viện,sau ăn khoảng 1 giờ bệnh nhân đau
vùng hạ sườn phải quặn từng cơn trên nền âm ỉ, không lan, đau tăng
khi hít vào, khi ho, bệnh nhân không điều trị, đau ngày càng tăng nên
bệnh nhân được đưa đến bệnh viện Thống Nhất.
Trong quá trình bệnh, bệnh nhân sụt 5 kg trong 1 tháng, chán ăn,
không sốt, không nôn, tiêu phân vàng đóng khuôn, tiểu vàng trong.
 BỆNH SỬ

Tình trạng lúc nhập viện (ghi nhận ở cấp cứu):
• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được Sinh hiệu:
• Niêm hồng • Mạch: 89 lần/phút
• Tim đều, rõ • Nhịp thở: 20 lần/phút
• Phổi không ran • Huyết áp: 135/87 mmHg
• Bụng mềm, ấn đau thượng vị, hạ sườn • Nhiệt độ: 37oC
phải • SpO2: 97% (khí trời)
 DIỄN TIẾN BỆNH PHÒNG
- Từ ngày 28/01-30/01/2023:
Đau âm ỉ hạ sườn phải
Chán ăn
Không nôn
Không sốt
Tiêu 1 lần phân vàng
Tiểu vàng trong
 TIỀN SỬ
1. Bản thân:
 - Nội khoa: Viêm gan siêu vi B được chẩn đoán cách đây 25 năm tại Viện
Pasteur, không điều trị, không tái khám
- Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền sử phẫu thuật, chấn thương
- Dị ứng: Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn
- Thói quen: Uống rượu 250ml/ngày, uống mỗi ngày
Hút thuốc lá 10,8 gói.năm
2. Gia đình: có ông nội, cha ruột, anh trai ruột chết do ung thư gan
 KHÁM LÂM SÀNG
1. TỔNG TRẠNG:
● Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
● Da niêm hồng
● Chi ấm, mạch quay rõ
● Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ chạm
● Thể trạng: CN: 48kg, CC: 1.63m
=> BMI: 18,06 Kg/m2
=> Thể trạng gầy
Sinh hiệu:
○ Mạch: 90 lần/phút                     Nhịp thở: 20 lần/phút   
○ Huyết áp: 120/80 mmHg           Nhiệt độ: 37 độ C                Sp02 = 98%
 KHÁM LÂM SÀNG
KHÁM TIM MẠCH
● Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
● Mỏm tim ở khoang liên sườn V trên đường trung đòn T, diện đập 1x2 cm2
● Tim đều , T1, T2 rõ, tần số 90 lần/phút
 KHÁM LÂM SÀNG
KHÁM HÔ HẤP
• Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
• Rung thanh hai bên đều.
• Gõ trong.
• Phổi không ran
 KHÁM LÂM SÀNG
KHÁM BỤNG
● Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở
● Không u, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ
● Nhu động ruột 5 lần/ phút
● Bụng mềm, ấn đau hạ sườn phải
● Gan, lách không sờ chạm
 KHÁM LÂM SÀNG
KHÁM THẬN - TIẾT NIỆU – SINH DỤC

● Hai hố thắt lưng cân đối, không sưng đỏ

● Cầu bàng quang (-)
● Chạm thận (-)
 KHÁM LÂM SÀNG
KHÁM THẬN - TIẾT NIỆU – SINH DỤC

● Hai hố thắt lưng cân đối, không sưng đỏ

● Cầu bàng quang (-)
● Chạm thận (-)
 KHÁM LÂM SÀNG
KHÁM CƠ XƯƠNG KHỚP

● Trục chi thẳng, các khớp không sưng đỏ

● Không giới hạn vận động
 KHÁM LÂM SÀNG
KHÁM CÁC CƠ QUAN KHÁC

● Chưa ghi nhận bất thường

 TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam 54 tuổi, vào viện vì đau hạ sườn phải. Qua hỏi bệnh và thăm khám
lâm sàng ghi nhận:
● Triệu chứng cơ năng:
Đau hạ sườn phải
Chán ăn
Sụt cân (5kg trong 1 tháng)
● Triệu chứng thực thể:
Thể trạng gầy
Ấn đau thượng vị, hạ sườn phải
● Tiền sử:
Viêm gan B không điều trị
Thói quen: Uống rượu, hút thuốc lá
Gia đình có ông nội, cha ruột, anh trai ruột chết do ung thư gan
 ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau bụng cấp
Hội chứng cận u
Tiền sử viêm gan B
 CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

U gan nghi K / Viêm gan siêu vi B

 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Áp xe gan / Viêm gan siêu vi B

Cơn đau quặn mật do sỏi túi mật / Viêm gan siêu vi B
 BIỆN LUẬN
  nhân nam, 54 tuổi, vào viện vì đau hạ sườn phải, nghĩ các nguyên nhân có thể ở
Bệnh
bệnh nhân này:
● Nghĩ nhiều u gan do:
- Cơn đau âm ỉ kéo dài, đau tăng theo nhịp thở, khi ho
- Hội chứng cận u: chán ăn, sụt cân, thể trạng gầy
- Yếu tố nguy cơ: Viêm gan siêu vi B không điều trị, uống rượu, hút thuốc lá, tiền sử
gia đình có người chết do ung thư gan.
Đề nghị AST, ALT, Billirubin TP, Billrubin TT, đông máu toàn bộ, AFP, CA19-9, Protein
TP, Albumin.
 BIỆN LUẬN
 
• Không loại trừ cơn đau quặn mật do sỏi túi mật vì có đau hạ sườn phải quặn
từng cơn trên nền âm ỉ, khởi phát sau bữa ăn, khám ấn đau hạ sườn phải.
• Ít nghĩ áp xe gan vì bệnh nhân đau hạ sườn phải tuy nhiên bệnh nhân không
sốt, không vàng da, khám gan không to.
Đề nghị: siêu âm bụng, CT scan bụng có cản quang để chẩn đoán
Viêm gan siêu vi B chẩn đoán cách đây 25 năm đề nghị xét nghiệm lại HBsAg,
không loại trừ bệnh nhân có nhiễm HCV kèm theo nên đề nghị anti-HCV trên
bệnh nhân này.
 ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
- Công thức máu
- Định nhóm máu ABO, Rh
- Sinh hóa máu: AST, ALT, Ure, Creatinin, Billirubin TP, Billrubin TT,
- AFP, CA19-9, Albumin, Protein TP
- Định lượng CRP
- Đông máu toàn bộ
- Điện giải đồ
- HBsAg, anti-HCV
- Siêu âm bụng
- CT- scan bụng có bơm thuốc cản quang
 KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
XN Kết quả Giá trị bình thường Đơn vị
WBC 6.6 4.01 – 11.42 K/uL
NEU% 66 40 -74 %
LYM% 22.36 19 - 48 %
RBC 4.78 4.01 – 5.79 K/uL
HGB 13.6 11.5 – 15.0 g/dL
HCT 39,6 34.4 – 48.6 %
MCV 82.9 80 – 99 fL
MCH 28.4 27 – 33 Pg
MCHC 34.3 32 – 36 g/dL
PLT 236 150 - 450 K/uL
 KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
XN Kết quả Giá trị bình thường Đơn vị
APTT 27.8 25 - 37 giây

TQ 11.2 9.3 – 14.3 giây

INR 1.02 0.84 – 1.29

 KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
XN Kết quả Giá trị bình thường Đơn vị
Glucose 5.9 4.1 - 5.9 mmol/L
Ure 4.2 2.8 – 7.2 mmol/L
Creatinin 88 53 - 120 micromol/L
eGFR 83.2 >=60 ml/phút
AST 131 < 50 U/L
ALT 62 < 50 U/L
Billirubin toàn phần 20.3 5 – 21 micromol/L
Billinrubin trực tiếp 4.0 < 3.4 micromol/L
Na+ 133 135 - 145 mmol/L
K+ 3.5 3.5 – 5.0 mmol/L
Cl- 96 98 - 106 mmol/L
CRP 49.6 <5 mg/L
 KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
XN Kết quả Giá trị bình thường Đơn vị
AFP 1210 <5 ng/mL

CA19-9 0,6 0-39 u/ml

Albumin 38,7 35-50 g/l

Protein TP 61,9 65-82 g/l

HCV Ab: Negative

HBsAg: Positive 6115
 KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
Siêu âm bụng:
Gan: Kích thước không to
Nhu mô: gan phải có khối echo kém d#50-70mm
Mạch máu: Tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan không dãn
Mật: Túi mật: kích thước không to, thành không dày, không sỏi
Đường mật: Ống mật chủ và đường mật trong gan không dãn, không sỏi
Tụy: Kích thước không to, nhu mô đồng nhất, không sang thương
Lách: Kích thước không to, nhu mô đồng nhất, không sang thương, mạch máu không dãn
Thận: Thận phải kích thước bình thường, giới hạn vỏ-tủy rõ, không sỏi, không ứ nước
Thận phải kích thước bình thường, giới hạn vỏ-tủy rõ, có bóng cản âm d#4mm, không ứ
nước
Bàng quang: Thành không dày, không sỏi
Tuyến tiền liệt: Kích thước không to, nhu mô đồng nhất
ĐM chủ bụng: không phình
Dịch ổ bụng: không thấy trên siêu âm
Dịch màng phổi: không thấy trên siêu âm
Kết luận: U gan đa ổ- Sỏi thận trái
 KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
CT-SCAN bụng có bơm thuốc cản quang:
- Gan: Không to, bờ đều áp sát phúc mạc thành. Hai khối choán chỗ ở gan phải
(113x84mm và 70x60mm, khối lớn có hoại tử trung tâm) ngấm thuốc cản quang
mạnh thì động mạch, thải thuốc thì tĩnh mạch. Các mạch máu trong gan bình
thường. Túi mật không lớn. Đường mật trong và ngoài gan không dãn, không thấy
hình sỏi cản quang đường mật.
- Lách, tuỵ: Hình dạng, vị trí, mật độ, kích thước bình thường
- Thận: Hình dạng mật độ, kích thước thận 2 bên bình thường
- Không thấy hạch bệnh lý phì đại. Không thấy hơi và dịch tự do ổ bụng. Các tạng
khác không ghi nhận bất thường

=> Kết luận: U gan (HCC) hai khối ở gan phải (khối lớn nhất có hoại tử trung tâm)
 BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG
- AST, ALT tăng, HBsAg (+) -> phù hợp với chẩn đoán viêm gan B.
- Siêu âm bụng ghi nhận u gan đa ổ, sỏi thận (T), không ghi nhận có sỏi
túi mật, hình ảnh áp xe gan nên loại trừ cơn đau quặn mật do sỏi túi
mật, áp xe gan. Sỏi thận (T) kích thước 4mm, chưa có triệu chứng và
biến chứng nên chưa cần xử trí trong giai đoạn này tuy nhiên cần siêu
âm theo dõi 3-6 tháng
- Theo tiêu chuẩn chẩn đoán ung thư gan của Bộ Y tế 2020, hiện tại bệnh
nhân thỏa tiêu chuẩn: AFP 1210 ng/ml và CT-scan ghi nhận: Hai khối
choán chỗ ở gan phải (113x84mm và 70x60mm, khối lớn có hoại tử
trung tâm) ngấm thuốc cản quang mạnh thì động mạch, thải thuốc thì
tĩnh mạch.
 BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG
- Đánh giá giai đoạn theo phân độ The Barcelona Clinic Liver Cancer:
+ Thang điểm toàn trạng: Bệnh nhân sinh hoạt bình thường, không hạn
chế  PS = 0
+ Tình trạng u: kích thước u lớn > 5cm, nhiều khối u
+ Tình trạng đánh giá chức năng gan Child Pugh: Child A
 Giai đoạn B (trung gian)
- Đánh giá tình trạng di căn hiện tại:
+ CT-scan bụng không thấy phì đại hạch ổ bụng
+ BN không có triệu chứng đau xương dữ dội, nhức đầu, rối loạn tâm
thần, nói khó, đau ngực, ho, khó thở. Đề nghị CT-scan ngực, CT-scan não
 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Ung thư biểu mô tế bào gan (P) nguyên phát Child A, giai đoạn B
theo BCLC – Sỏi thận (T)/ Viêm gan siêu vi B
 ĐIỀU TRỊ
● Hướng điều trị:
- Giải quyết khối u: Nút mạch hóa chất TACE
- Điều trị viêm gan siêu vi B
- Giảm đau
- Dinh dưỡng đầy đủ
● Điều trị cụ thể
- Mobic 15mg 1 ống (TB)
- Liverton 140mg 1v x 2 (u)
- Tenofovir 300mg 1v (u)
- Nút mạch hoá chất TACE
 TIÊN LƯỢNG
● Tiên lượng gần: Trung bình
Hiện tại bệnh nhân đang ở giai đoạn B, chỉ định TACE, không ghi nhận tình trạng rối
loạn đông máu nên có thể áp dụng được các biện pháp điều trị ung thư trên bệnh nhân
này.
Toàn trạng bệnh nhân PS 0, bệnh nhân lao động, sinh hoạt bình thường.
 TIÊN LƯỢNG
● Tiên lượng xa: Nặng
Theo BMJ 2018:
- Tỷ lệ sống sau 5 năm đối với bệnh nhân bị HCC có triệu chứng là 0-10%
- Bệnh nhân bị HCC ở giai đoạn trung gian được điều trị bằng TACE thời gian sống sót
trung bình là 19-20 tháng.
Xin cảm ơn thầy và các bạn đã lắng nghe!