BÀI 5

THẢO LUẬN PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

I.HÀNH CHÍNH

1. Họ tên: NGUYỄN VĂN DƯƠNG   Giới tính: Nam  Tuổi: 45 tuổi

2. Nghề nghiệp: Kinh doanh tự do
3. Địa chỉ: Xuân Trường – Nam Định.
4. Ngày vào viện : 21/03/2018

II. HỎI BỆNH

1. Lý do vào viện: mệt mỏi, chóng mặt.

2. Bệnh sử:

Khoảng 3 tuần gần đây bệnh nhân thấy người mệt mỏi, khó chịu, thỉnh thoảng đau
đầu, chóng mặt. Cách vào viện 1 ngày bệnh nhân thấy chóng mặt, mệt mỏi nhiều
hơn, đi khám ở phòng khám tư nhân phát hiện đường máu là 12,1mmol/l. Ngày
21/03/2015 vào bệnh viện Thanh Nhàn khám và điều trị.

* Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

Mạch: 100 lần/phút

HA: 155/90 mmHg.

Không sốt

Nhịp thở: 18 lần/phút

Hiện tại bệnh nhân tỉnh, không sốt, không nôn, không đau bụng, ăn uống được.

3.Tiền sử:

● Bản thân: 
o Hút thuốc khoảng 7 điếu/ngày trong 15 năm gần đây
o Thỉnh thoảng uống rượu với lượng ít.
o Đã được chẩn đoán tăng huyết áp độ 1 cách đây 3 năm, được kê
Enalapril 5 mg nhưng dùng thuốc không đều đặn do thỉnh
thoảng ho khan.
o Không ghi nhận tiền sử dị ứng với thuốc hay hải sản.
● Gia đình: Bố bệnh nhân đã phát hiện mắc bệnh đái tháo đường typ 2 cách
đây 25 năm, những người khác chưa phát hiện các bệnh lý liên quan.

III. KHÁM BỆNH

1/ Toàn thân:

● BN tỉnh ,tiếp xúc tốt

● Thể trạng trung bình, BMI = 23,2 (67kg, cao 1,7m)
● Da, niêm mạc hồng, không xuất huyết dưới da.
● Không phù, không sốt.
● Tuyến giáp không to
● Hạch ngoại vi không sờ thấy

2/ Tuần hoàn:

● Mỏm tim đập ở liên sườn V đường giữa đòn trái

● Tiếng T1, T2 bình thường, không có tiếng tim bệnh lý
● Nhịp tim đều, 100 lần/phút. HA: 155/90 mmHg

3/ Hô hấp:

● Lồng ngực cân đối, không căng vồng

● Nhịp thở đều, 18 lần/phút
● Rì rào phế nang rõ 2 bên phế trường, không có ran
4/ Tiêu hóa:

● Bụng mềm, ấn các điểm ngoại khoa xuất chiếu thành bụng không đau.
● Gan lách không sờ thấy.
● Không có tuần hoàn bàng hệ, gõ đục vùng thấp (-)

5. Tiết niệu

- Hai hố thận không căng gồ.

- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-).

- Các điểm đau niệu quản không đau

6/ Cơ xương khớp:

● Các khớp không sưng, nóng, đỏ, đau, cử động trong giới hạn bình thường.
Khám bàn chân chưa thấy dấu hiệu bệnh lý

7/  Các cơ quan khác chưa phát hiện gì bất thường.

(S(Soi đáy mắt chưa phát hiện

bất thường).oi đáy mắt chưa
phát hiện bất thường).
8/ Các xét nghiệm:

CTM 21/03 23/03 Chỉ số bình thường Đơn vị

HC 4,5 5,1 4,2-5,9 T/l

HCT 41 45,2 37-50 %

HGB 125 137 120-160 g/L

MCV 85,9 90,5 80-100 fl

MCH 29,7 31,5 27-32 pG

MCHC 341 352 320-360 g/dL

TC 216 320 150-400 G/L

BC 7.9 8.5 4-10 G/L

NEU 58.2 63,9 55-70 %

 Các chỉ số công thức máu đều nằm trong giới hạn bình thường

Chỉ số 21/03 23/03 Chỉ số bình Đơn vị

thường

Glucose 11.8 8.9 3.9 – 6.4 mmol/L

Ure 6.2 5.9 2,5 – 7.5 mmol/L

Creatinine 100 95 Nam: 62-120 µmol/L

Nữ: 53-100

Cholesterol 4.7 4.2 3.9 – 5.2 mmol/L

Triglycerid 1.85 1.82 0.46 – 1.88 mmol/L

LDL- 2.2 1.85 ≤ 3.4 mmol/L

cholesterol

HDL- 1.5 1.65 ≥ 0.9 mmol/L

cholesterol

AST 28 29.5 ≤ 37 U/L

 Chỉ số Glucose máu tăng cao hơn mức bình thường. Các chỉ số còn lại đều nằm
trong giới hạn cho phép

* HbA1c: 8,9% ( lúc 10h Ngày 21/03)

* HbA1c: 8,9% ( lúc 19h Ngày 21/03)

● Điện giải đồ

Chỉ số 21/03 24/03 Chỉ số bình Đơn vị

thường

Na+ 138 142 135 - 145 mmol/L

K+ 3.5 4.2 3.5 - 5 mmol/L

Cl- 95 107 90 - 110 mmol/L

 Các chỉ số về điện giải đồ đều nằm trong giới hạn bình thường

● Tổng phân tích nước tiểu.

Xét nghiệm 21/03 23/03 Giá trị bình thường

Tỷ trọng 1.029 1.025 1.010-1.030

pH 6.2 5.8 4.8-7.4

 Glucose niệu neg neg < 0.84 mmol/L

Protein neg neg <0.1 g/L

Thể cetonic neg neg <5 mmol/L

Billirubin neg neg <3.4µmol/L

Urobillinogen neg neg <16.9µmol/L

- Siêu âm ổ bụng bình thường.

- XQ tim phổi: bình thường
- Điện tâm đồ, siêu âm Doppler mạch máu bình thường
- Làm thêm xét nghiệm Kháng thể kháng tiểu đảo Langerhan.

Chẩn đoán xác định: Đái tháo đường typ 2/ Tăng huyết áp độ I ay đổii
Đơn điều trị:

1. Metformin 850 mg x 1 viên/lần, ngày 2 lần (Sáng - tối)

2. Forxiga 10 mg (Dapagliflozin) 1 viên/ngày, uống tối

3. Losartan 50 mg 1 viên/ngày, uống sáng

* Dặn dò:

Uống thuốc đều đặn, đúng giờ

Luyện tập thể dục thể thao thường xuyên.

Loại bỏ các chất kích thích như rượu bia, thuốc lá...
Xây dựng chế độ ăn lành mạnh: hạn chế muối, hạn chế ăn các thực phẩm nhiều
đường và tinh bột...

Có thể đo huyết áp và đường huyết tại nhà bằng máy đo huyết áp tự động và máy
thử đường huyết.

Phân công nhiệm vụ

Ai làm phần nào thì chép tay báo cáo phần đấy nhé

Tìm case + ghép pp + S,O Hiếu

Nguyên nhân nguồn gốc bệnh lý, chuẩn Bùi Hạnh
đoán phân biệt, chuẩn đoán xác định,
đánh giá sự cần thiết của điều trị
Đánh giá điều trị hiện thời: Nguyễn Hạnh
- Phân tích đơn thuốc
- Nhận xét đơn thuốc
Đơn thuốc: -Tương tác thuốc- Hằng
thuốc,thức ăn
-ADR và xử trí
P: Kế hoạch điều trị Bá Hiền

Nộp trước 15h chủ nhật 6/11/2022.