BỆNH ÁN

A. HÀNH CHÁNH
Họ và tên: LÊ THỊ KIM KHOA
Tuổi: 55 Giới tính: Nữ
Nghề nghiệp: Nội trợ
Địa chỉ: Ấp 2, xã Long Bình, thị xã Long Mỹ, tỉnh Hậu Giang
Vào viện lúc 17 giờ 23 phút ngày 17 tháng 03 năm 2022
B. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: mệt mỏi + suy kiệt+ nhứt đầu+ mất thị lực tạm thời, buồn nôn
2. Bệnh sử:
a. Hoàn cảnh khởi phát: điều trị BVHG?
Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân
b. Tình trạng lúc nhập viện
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được nhưng hạn chế do mệt
Da niêm nhạt, không dấu xuất huyết
Tim đều, phổi có ít ran nổ
Bụng mền, gan lách to, không đau
Yếu ½ người (T)
Bệnh nhân đi lại khó khăn do sức khỏe yếu, tiêu tiểu trong tã
Dấu hiệu sinh tồn:
Huyết áp: 120/80mmHg Mạch: 78 lần/phút Nhịp thở: 20 lần/phút Nhiệt độ:
o
37 C
c. Diễn tiến bệnh phòng

Ngày nhập Tình trạng bệnh nhân Điều trị

viên điều trị
Ngày thứ 1 -Lúc 20h -Lúc 18h12p
(17/03) Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được nhưng hạn Natriclorid 0.9% 500ml
chế do mệt 1 chai (TTM) XXX giọt/phút
Da niêm nhạt, không dấu xuất huyết -Lúc 20h
Tim đều Truyền khối hồng cầu từ 250ml máu toàn
Bụng mền, gan lách to, không đau phần cùng nhóm 01 đơn vị (TTM) XXX
Yếu ½ người (T) giọt/phút
Bệnh nhân đi lại khó khăn do sức khỏe Truyền huyết tương tươi đông lạnh
yếu, tiêu tiểu trong tã 150ml cùng nhóm 02 đơn vị (TTM) XL
giọt/phút
Hydrea 500mg
2 viên (uống)
Aspirin 81mg
1 viên (uống)
Kagasdine 20mg
1 viên (uống)
Lahm
1 gói (uống)
-Lúc 21h
 Bệnh nhân than mệt
Sốt 38.5oC -Lúc 21h
HA: 120/80mmhg Paracetamol 1g/100ml
1 chai (TTM) C giọt/phút

Ngày thứ 2 -Lúc 07h30 Natriclorid 0.9% 500ml

(18/03) Tình trạng bệnh nhân như ngày 1 1 chai (TTM) XXX giọt/phút
Dextrose 20% 500ml
1 chai (TTM) XXX giọt/phút
Hytinon 500mg
1 viên x 2 (uống) 8h-16h
Normagut 250mg
1 viên x 2 (uống) 8h-16h
Stadnex 40 cap
1 viên (uống) 8h
Forlax 10g
1 gói (uống) 9h
Lahm
1 gói x 2 (uống) 8h-16h

-Lúc 15h30 -Lúc 15h30

Bệnh nhân tỉnh Paracetamol 1g/100ml
Sốt 40oC 1 chai (TTM) C giọt/phút
Huyết áp 100/60mmHg

-Lúc 18h: Hội chẩn Nội thần kinh, Ngoại

thần kinh ① Rocephin 1g 2 lọ
Natriclorid 0.9% 100ml
(TTM) XXX giọt/phút
①Valbivi 1g 1 lọ
Natriclorid 0.9% 100ml
(TTM) XXX giọt/phút
①Metronidazol 0.5g 100ml
1 chai x 2 (TTM) C giọt/phút

Ngày thứ 3 -Lúc 4h30 -Lúc 4h30

(19/03) Bệnh nhân tỉnh Paracetamol 1g/100ml
Sốt 40oC 1 chai (TTM) C giọt/phút
Huyết áp 110/60mmHg
-Lúc 18h50 -Lúc 18h50
Bệnh nhân tỉnh Paracetamol 1g/100ml
Sốt 39oC 1 chai (TTM) C giọt/phút

Thực hiện y lệnh như ngày thứ 2

Ngày thứ 4 Tình trạng bệnh nhân cải thiện với tính Thực hiện y lệnh như ngày thứ 3
và 5 chất như ngày 1
(20,21/03) Không xuất hiện triệu chứng gì thêm
Ngày thứ 6 -Lúc 1h30 -Lúc 1h30
(22/03) Bệnh nhân tỉnh Paracetamol 1g/100ml
Sốt 39oC 1 chai (TTM) C giọt/phút
Huyết áp 100/60mmHg

d. Tình trạng hiện tại

-Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
-Ăn uống kém, không ngon miệng
-Tiêu tiểu tại giường bằng tã
3. Tiền sử
3.1. Bản thân
a. Nội khoa
- Cách đây 5 năm: Bệnh nhân được chẩn đoán Bệnh bạch cầu mạn dòng tủy với BCR-
ABL (+) tại Bệnh viện Chợ Rẫy thông qua khám sức khỏe định kì. Bệnh nhân được
điều trị liên tục bằng Hydroxyurea 500mg ( 2v x 2 uống 7h-17h), Aspirin 81mg (1 viên
uống 7h sáng), L-Ornithin-L-Aspartat 3g (1 gói uống 7h) tái khám định kì mỗi tháng,
trong giai đoạn này sức khỏe bệnh nhân ổn định, tuy nhiên da dễ xuất huyết mảng
sau va chạm, xuất hiện chảy máu răng sau mỗi lần đánh răng, ăn không ngon miệng,
tình trạng này tăng dần theo thời gian. Cách đây 1.5 năm, tình trạng sức khỏe của
bệnh nhân xấu đi: ăn uống kém, mệt mỏi, da nhợt nhạt nên thường khám và nhập
viện tại BVĐK tỉnh Hậu Giang mỗi tháng để truyền máu, 3-4 đơn vị khối hồng cầu và
huyết tương tươi đông lạnh/ mỗi lần nhập viện. Tuy nhiên khoảng 1 năm nay các
triệu chứng trên nặng hơn nên bệnh nhân nhập viện truyền máu tại BVĐK Hậu
Giang khoảng 2 lần/tuần. Tính đến hiện tại bệnh nhân không nhớ rõ đã truyền bao
nhiêu đơn vị máu. Giảm 15kg trong 6 tháng nay ( từ 60kg còn 45kg).
- Cách đây 1 tháng: Bệnh nhân đột ngột yếu ½ người (T), được chẩn đoán Đột quỵ tại
BVĐK tỉnh Hậu Giang, nhưng không rõ Xuất huyết não hay Nhồi máu não do không
mang theo kết quả chẩn đoán và toa thuốc cũ.
- Không ghi nhân tiền sử té ngã trong 1 tháng nay
- Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng.
- Không có tiền sử tiếp xúc tia xạ, hóa chất
- Không có tiền sử nghiện rượu bia
b. Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa trước đây.

3.2. Gia đình

Chưa ghi nhận bệnh lý di truyền về Huyết học hoặc các bệnh bẩm sinh khác.
4. Khám lâm sàng (lúc 07 giờ 30 phút ngày 22/03/2022-ngày thứ 6 của bệnh)
4.1. Tổng trạng
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được nhưng hạn chế nói chuyện do mệt
Thể trạng gầy BMI 17.1 kg/m2 (Cân nặng: 45kg, Chiều cao: 1.62m)
Da:
- Da toàn thân: hồng nhạt; không chấm, nốt xuất huyết, không dấu sao mạch
- Da lòng bàn tay, lòng bàn chân: hồng nhạt, khoảng sáng từ giữa lòng bàn tay/chân
lan đến các đốt ngón.
- Xuất huyết dạng mảng đường kính khoảng 3 cm tại những vị trí tiêm chích
 Niêm:

-Mắt: hồng vàng nhạt

-Môi: môi khô nứt nẻ, lưỡi dơ, hơi thở có mùi hôi

-Miệng: hồng nhạt, vàng nhạt; nướu răng không sưng đỏ, không phì đại, không có điểm
chảy máu

-Lưỡi: hồng nhạt, còn gai lưỡi

Móng: móng hồng, trơn lán, không dễ gãy

Tóc: thưa, bóng, rụng ít

Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm

Chi: Phù cẳng bàn chân (T), phù trắng, mền, ấn lõm mất khá nhanh, không đau, không
nóng

Phù bàn chân (P), với tính chất như chân (T)

Mạch mu chân đều rõ 2 bên

Xem Albumin?, Glucose

Tiêu phân vàng sậm, không lẫn máu, số lượng ít

Dấu hiệu sinh tồn:

-Huyết áp: 110/70 mmHg

-Mạch: 80 lần/phút

-Nhịp thở: 18 lần/phút

-Nhiệt độ: 37.5oC

4.2. Khám bụng

Bụng to bè, da hồng nhạt, trơn láng, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàn
hệ, không sẹo mổ, vết mổ cũ, không khối thoát vị, không dấu hiệu rắn bò,

Nhu động ruột 6 lần/2p âm sắc cao vừa phải, không ấm thổi động mạch chủ bụng,
không âm thổi động mạch thận

Bụng gõ trong, gõ đục vùng dưới bờ sườn (T) đến rốn, không gõ đục vùng thấp

Bụng sờ không đau

Gan to, sờ chạm bờ dưới gan, cách bờ sườn (P) khoảng 4cm, mật độ mền, trơn lán,
không đau.
 Lách to độ IV: gõ được vùng đục của lách đến qua rốn, sờ chạm được bờ dưới của
lách,mật độ mền, trơn láng, không đau.

4.3. Khám tim

Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường, mỏm tim ở khoang liên sườn V đường
trung đòn trái
Sờ không rung miu, Harzer âm tính

Tần số tim 80 lần/phút, đều, không âm thổi

4.4. Khám phổi

Lồng ngực cân đối, di động đều hai bên, không biến dạng cột sống, thở đều, tần số 20
lần/phút, không co kéo cơ hô hấp phụ
Rung thanh đều 2 bên
Gõ trong, đều 2 bên
Rì rào phế nang êm dịu, đều hai bên, phổi không ran.
4.5. Khám thận-tiết niệu
Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
Tiểu tự chủ trong tả do bệnh nhân không đi lại được, nước tiểu vàng không lẫn máu
Thay tả 2-3 lần/ngày. Thể tích nước tiểu khoảng 900ml/24h
4.6. Khám thần kinh, cơ xương khớp
Còn rãnh môi má, mắt
Yếu ½ người (T): Sức cơ tay (T), chân (T) 1/5
Sức cơ tay(P), chân (P) 4/5
Phản xạ babinski (
Dấu hiệu cổ cứng
Không đau xương khớp
4.7. Khám cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
5. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ 55 tuổi vào viện vì mệt mỏi, suy kiệt. Qua hỏi bệnh sử, tiền sử và thăm khám
lâm sàng ghi nhận:
- Hội chứng suy tủy:
+ Hội chứng thiếu máu mạn mức độ trung bình: bệnh nhân mệt mỏi trong thời gian
dài, chán ăn, sụt cân, da niêm hồng nhạt, khoảng sáng từ giữa lòng bàn tay/chân lan
đến các đốt ngón.
+ Hội chứng xuất huyết nghĩ do giảm số lượng tiểu cầu và rối loạn yếu tố đông máu:
có tiền sử da dễ xuất huyết dạng mảng sau va chạm, xuất hiện chảy máu răng sau
mỗi lần đánh răng.
+ Hội chứng nhiễm trùng do giảm bạch cầu hạt: thường xuyên sốt, môi khô, lưỡi dơ,
hơi thở có mùi hôi.
- Triệu chứng thâm nhiễm:
+ Lách to độ IV: khám sờ được lách to qua rốn, mật độ mềm, trơn láng, không đau
+Gan to cách bờ sườn trái 4cm, mật độ mềm, trơn láng, không đa
- Hội chứng liệt mềm nữa người: yếu liệt ½ người (T) 1 tháng nay; liệt VII trung
ương/ngoại biên,
-
 - Triệu chứng phù:…………………………..
- Tiền sử: Bệnh nhân được chẩn đoán Bệnh bạch cầu mạn dòng tủy với BCR-ABL (+)
tại Bệnh viện Chợ Rẫy thông qua khám sức khỏe định kì cách nay 5 năm.
- Sụt cân 15kg trong 6 tháng.
6. Chẩn đoán sơ bộ
Bạch cầu mạn dòng tủy giai đoạn chuyển cấp chưa rõ thể biến chứng nhồi máu não thể
trạng suy kiệt
7. Chẩn đoán phân biệt
Bạch cầu mạn dòng tủy giai đoạn chuyển cấp chưa rõ thể biến chứng xuất huyết não thể
trạng suy kiệt
8. Biện luận
- Nghĩ bạch cầu mạn dòng tủy do bệnh nhân có tiền sử bạch cầu mạn dòng tủy với
BCR-ABL (+) được chẩn đoán tại BV Chợ Rẫy cách nay 5 năm, có lách to độ IV, gan
to.
- Nghĩ bạch cầu mạn dòng tủy giai đoạn chuyển chấp vì tình trạng bệnh bạch cầu mạn
của bệnh nhân đã kéo dài được 5 năm, theo lí thuyết thì giai đoạn mạn có thể kéo
dài được 3-5 năm thì có thể chuyển cấp. Tình trạng bệnh của bệnh nhân nặng dần
trong khoảng 1 năm trở lại đây là phù hợp với thời gian tăng tốc và chuyển cấp của
bạch cầu mạn dòng tủy. Xét về triệu chứng hiện tại của bệnh nhân có gần như đầy
đủ các triệu chứng đặt trưng cho bệnh bạch cầu cấp gồm Hội chứng suy tủy và Triệu
chứng thâm nhiễm, sụt cân nhanh trong khoảng 6 tháng nay (sụt 16kg).
- Nghĩ biến chứng nhồi máu não vì bệnh nhân có yếu liệt ½ người (T) khoảng 1 tháng
nay với tiền sử bệnh bạch cầu mạn dòng tủy. Mà ở bệnh bạch cầu mạn số lượng
bạch cầu của bệnh nhân luôn ở mức cao trong thời gian dài sẽ làm tăng nguy cơ tắt
mạch do tăng độ nhớt máu. Ít nghĩ đến biến chứng xuất huyết não vì bệnh nhân này
không có tiền sử mắc bệnh tăng huyết áp (là một trong những nguyên nhân thường
gặp nhất trực tiếp gây xuất huyết não), không có tiền sử sử dụng thuốc kháng đông.

Tuy nhiên, để làm rõ chẩn đoán, cần đề nghĩ một số cận lâm sàng.

9. Đề nghị cận lâm sàng và kết quả cận lâm sàng đã có

9.1. Đề nghị cận lâm sàng
a. Cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng máy đếm laser: nhằm đánh giá tình trạng
thiếu máu, nguyên nhân xuất huyết, và tình trạng gia tăng bạch cầu
- Phết máu ngoại biên: nhằm đánh giá sự gia tăng của các giai đoạn bạch cầu hạt, tỉ lệ
blast
- Tủy đồ: nhằm phân loại thể chuyển cấp dòng tủy hay dòng lympho theo FAB
- Siêu âm bụng để khảo sát kích thước gan lách
- Chụp cắt lớp vi tính sọ não không tiêm thuốc cản quan cơ để chẩn đoán nguyên
nhân gây yếu liệt nữa người là do xuất huyết não hay nhồi máu não
- Xét nghiệm Albumin máu để đánh giá nguyên nhân gây phù ở bệnh nhân
- Xét nghiệm PT, aPTT để đánh giá nguyên nhân xuất huyết
- Xét nghiệm điện giải đồ Na+,K+,Cl-; glucose máu để đánh giá bổ sung dịch truyền vì
bệnh nhân suy kiệt, sụt cân, ăn uống kém
 - Xét nghiệm AST, ALT. Billirubin toàn phần, trực tiếp để đánh giá chức năng gan do
lâm sàng bệnh nhân có vàng niêm và có sử dụng Aspirin kéo dài
- ĐỊnh nhóm máu hệ ABO, Rh(D) để phục vụ cho việc truyền máu (nếu có)
b. Cận lâm sàng thường quy
- X-Quang ngực thẳng
- ECG
9.2. Kết quả cận lâm sàng đã có

Tên CLS 19h 17/03 6h 18/03 6h 6h 21/03

(20h truyền 19/03
2 đơn vị
huyết tương
tươi đông
lạnh 150ml
và 1 đơn vị
khối hồng
cầu 250ml)
Tổng phân SLHC (x 1012) 2.49 ↓ 2.54↓ 2.73↓ 2.85↓
tích tế bào Hb (g/dL) 7.4↓ 7.5↓ 8.1↓ 8.2↓
máu ngoại Hct (%) 22.7↓ 23↓ 26.0↓ 26.3↓
vi bằng SLTC (x109/L) 1530↑ 1276↑ 1595↑ 1586↑
máy đếm SLBC (x109/L) 20.1↑ 21.5↑ 29.16↑ 23.77↑
laser Neutrophil 26.85↓ 27.6↓ 25.0↓ 30.2↓
(%)
Lympho (%) 62.74↑ 64.16↑ 45.7↑ 44.3↑
Mono (%) 5.99↑ 7.52↑ 1.9↓ 1.4↓
Eosinophil (%) 0.22↓ 0.25↓ 0.1↓ 0.2↓
Basophil (%) 4.2↑ 0.47 2.2↑ 1.6↑
Hồng cầu có 0.19 (xuất 0.83 0 0
nhân (%) hiện bất
thường)
Định nhóm máu hệ ABO O Rh(+)
Rh(D)
PT(%) 44↓ 46↑
aPTT (Giây) 115.3↑ 57.1↑
Định lượng CRP (mg/dL) 3.96↑
Định lượng pro-calcitonin 0.438↑
Định lượng Lactat mmol/L 3.3↑
Siêu âm bụng Gan to,
chiều cao
18.4cm
Lách to
cao 19cm
CT Scan sọ Ổ giảm đậm độ trán
và nhân xám trung
ương (P), thái
dương-chẩm (T)
 nghĩ nhồi máu
Tụ máu mạn ngoài
màn cứng trán (P)
MRI sọ Tổn thương dưới
màn cứng trán-thái
dương hai bên nghĩ
1) Tụ mủ, 2) Tụ máu
bán cấp
Nhiều khối choán
chỗ trong nhu mô
não trên và dưới
lều, nghĩ áp xe não