BỆNH ÁN

i. HÀNH CHÍNH
1. Bệnh nhân: TRẦN VĂN TUYẾT
2. Năm sinh: 1955 (66 tuổi)
3. Giới tính: Nam
4. Tỉnh: TP.HCM
5. Giờ nhập viện: 23/12/2021, 08:29
ii. LÝ DO NHẬP VIỆN: Đau ngực
iii. BỆNH SỬ:
 - Bệnh nhân khai: Cách nhập viện 3h, bệnh nhân đang ngồi trong nhà thì đột ngột thấy đau ngực
nhiều sau xương ức, không lan, không yếu tố giảm đau, khó thở, chóng mặt => nhập bệnh viện đa khoa
Sài Gòn, HA mới vào là 60/40mmHg, ECG ghi nhận nhồi máu cơ tim thành dưới. Xử trí gồm Lovenox
4000UI TDD; Clopidogrel 300mg; Aspirin 300mg; Atorvastatin 40mg; Noradrenaline 10ml/h +
Dobutamin 5ml/h, Nacl 0,9% 500ml 01 chai TTM. Chuyển viện lên BVĐHYD.
- Sinh hiệu:
+ Tần số tim: 78 l/p
+ Huyết áp: 190/100 mmHg
+ Nhịp thở:18 l/p
+ Nhiệt độ: 36.6 °C
+ SpO2: 100 % (Oxy 5l/phút)
+ ECG: Nhịp xoang, f=83 lần/phút, PR>200ms, ST chênh lên ở aVR, ST chênh xuống ở V2-6
 iv. TIỀN SỬ BẢN THÂN
- Tăng huyết áp 5 năm
- Đái tháo đường type 2 phát hiện cách nay 5 năm
- Không hút thuốc, thỉnh thoảng uống rượu bia
- Không tiền căn dị ứng
v. TIỀN SỬ GIA ĐÌNH: chưa phát hiện bệnh lý trước đây
vi. KHÁM TOÀN THÂN
- Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng, không phù, không tĩnh mạch cổ nổi
- Than còn đau ngực sau xương ức
vii. KHÁM THỰC THỂ:
- Tim: T1, T2 đều, rõ, không âm thổi
- Phổi thô, không ran
- Chi lạnh, mạch rõ
- Bụng mềm, không điểm ấn đau
- Cổ mềm, sức cơ 5/5 hai bên
viii. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nam 66 tuổi nhập viện vì sốc/đau ngực sau xương ức đang truyền vận mạch
- Triệu chứng cơ năng:
+ Đau ngực sau xương ức
- Triệu chứng thực thể:
+ HA: 190/100mmHg
+ ECG: nghĩ có NMCT rộng thành trước, giữa, vách liên thất, block AV độ 1
ix. VẤN ĐỀ:
- Huyết áp cao/ Sốc tim đang truyền vận mạch
- NMCT rộng có ST chênh lên
x. CHẨN ĐOÁN
Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên ở thành giữa killip 4 giờ thứ 3. Tăng huyết áp. Đái tháo đường type 2
xi. XỬ TRÍ: Nhập cấp cứu, xác định chẩn đoán, điều trị triệu chứng

Giờ Vấn đề Cận lâm sàng Kết quả CLS Xử trí

8:29 Huyết áp cao/ Xét nghiệm Khí máu (T 37 C - Khí máu động Noradrenaline
Sốc tim đang FiO2 21% ) mạch 5ml/h
truyền vận Định lượng Lactat (Acid Lactic) + pH 7.379 Dobutamin 3ml/h
mạch /máu + pCO2 25.6 Mắc monitor
Định nhóm máu hệ ABO thuận + pO2 171
nghịch và Rh (D) + HCO3 14.8
ĐHMM Lactate 3.61 AG 25
P/F 814.4
NMCTC thành Điện tim thường tại giường Troponin T hs: 87.7 MỜI KHÁM
giữa có ST Định lượng Troponin T hs ng/L CHUYÊN KHOA
chênh lên Siêu âm tim Tim Mạch

Cận lâm sàng - Định lượng Fibrinogen INR 1.01

chuẩn bị PCI - Định lượng D-Dimer PT (bn)/PT (chứng)
- APTT, PT, INR 1.01
 - HBsAg miễn dịch tự động - APTT 27.5s
HCV Ab miễn dịch tự động Creatinin máu
- Định lượng Creatinin - Định 1.17mg/dl
lượng Glucose Glucose máu
- Phản ứng CRP 19mmol/l
- TPTMTP CRP 1.9 mg/l
WBC 9,3G/L
%NEU 66%
HGB 141 g/L
Hct 0.422
PLT 261 G/L
HBsAg miễn dịch
tự động: 0.56 ÂM
TÍNH S/CO Anti-
HCV: 0.03 ÂM
TÍNH S/CO

08:5 Huyết áp: Điện tim thường tại giường ST chênh lên aVR Tăng Noradrenaline
7 50/20 mmHg ST chênh xuống lên 10ml/h
Tần số tim: 41 V2-6 Noradrenalin
l/p Block nhĩ thất độ 3 1mg/ml, 05 Ống
Bệnh nhân bút 5 Ống x 1 truyền
rứt nhiều, chi tĩnh mạch, pha
lạnh, mạch rõ glucose 5% đủ
50ml,
BTĐ: 10ml/h
- Glucose 5%
500ml, 01 Chai
1 Chai x 1 truyền
tĩnh mạch, (pha
thuốc )
Natri Clorid 0.9%
500ml, 01 Chai
1 Chai x 1 tiêm tĩnh
mạch, (30g/ph)
Atropin sulfat
0.25mg/ml, 02 Ống
2 Ống x 1 tiêm tĩnh
mạch
09:1 Tần số tim: 80 Chưa tiêm Atropin
4 l/p, Huyết áp: Hội chẩn TMCT
120/80 mmHg
Bệnh nhân
tỉnh, chi ấm,
mạch rõ
10:2 Tần số tim: 80 Chuyển DSA
7 l/p, Huyết áp:
130/70 mmHg
Bệnh tỉnh, bớt
đau ngực