3/21/2023

PHÂN LOẠI TRẺ SƠ SINH

VAØNG DA SÔ SINH

Th.BS. NGUYỄN THÀNH NAM

1 2

CHUYỂN HÓA CỦA BILIRUBIN Tiếp cận bệnh nhân

Tiền sử bệnh sử
Trẻ đã được sinh lúc nào và ở đâu?
Có vấn đề gì trong lúc chuyển dạ hoặc lúc sinh?
Trẻ có cần phải hồi sức mới thở được không? (Ngạt là một yếu tố
nguy cơ của vàng da)
Tình trạng vàng da bắt đầu xảy ra lúc nào?
Tình trạng này có trở nên xấu hơn không?
Có chú ý ghi nhận thêm triệu chứng nào khác?

3 4
 3/21/2023

HỎI BỆNH

Trẻ
Chấn thương do ngôi mông hay giác
hút/forceps gây xuất huyết.
Trẻ ngạt
Kẹp rốn muộn gây đa hồng cầu
Bú kém (gan kém bắt giữ bilirubin),
chậm cho ăn, giảm nhu động ruột
(tăng tái hấp thu)
Chậm ỉa phân su,táo bón hay tắc
ruột
Nôn gợi ý nhiễm trùng, hẹp môn vị
hay tăng galactose máu.
Trẻ đẻ non, nhẹ cân so với tuổi thai.
5 6

5 6

Khám toàn thân Khám toàn thân

- Tri giác: - Phù: Phù toàn thân (tan máu nặng, nhiễm trùng huyết).
- Da: - Có bướu máu

7 8

7 8
 3/21/2023

Khám thần kinh Khám cơ quan khác

- Ngủ lịm. Tiêu hóa
- Kích thích. ‐ Tính chất phân
- Li bì (là một yếu tố nguy cơ của vàng da) ‐ Bụng chướng
- Hôn mê. ‐ Gan to, lách to
- Giảm hoặc tăng trương lực cơ.
- Cơn ưỡn người.
- Co giật.

9 10

9 10

Khám cơ quan khác Biện luận

Tuần hoàn 1-Bn có vàng da không?
‐ Nhịp tim chậm
Hô hấp -Khám lâm sàng ghi nhận vàng da tới bụng, kết mạc mắt vàngcó vàng da
‐ Rối loạn nhịp thở, có cơn ngưng thở
2-Vàng da tăng bilirubin gián tiếp hay trực tiếp?
Thận – Tiết niệu
‐ Nước tiểu

11 12

11 12
 3/21/2023

PHÂN BIỆT Biện luận

1-Bn có vàng da không?

-Khám lâm sàng ghi nhận vàng da tới bụng, kết mạc mắt vàngcó vàng da

2-Vàng da tăng bilirubin gián tiếp hay trực tiếp?

Bé:
-Vàng da ngày 2 sau sinh
-Tiểu vàng trong
-Tiêu phân vàng
-Gan không to

14

13 14

Biện luận PHÂN BIỆT

3-Vàng da bệnh lý hay không bệnh lý

15

15 16
 3/21/2023

Biện luận GỢI Ý BIỂU HIỆN VÀNG DA NẶNG

3-Vàng da bệnh lý hay không bệnh lý  Vàng da xuất hiện trước 24h tuổi (thường là do tán huyết)
Nghĩ nhiều vàng da bệnh lý, do diễn tiến nhanh, từ mặt bụnglòng  Vàng da sậm đến bàn tay bàn chân
bàn tay bàn chân trong vòng 2 ngày, và mức độ vàng da tương ứng
 Vàng da ở trẻ bệnh / sanh non
khoảng >20mg/dl  bệnh lý
 Bilirubin gián tiếp > 20mg/dl (340umol/l).
4-Mức độ nặng  Tăng Bilirubin nhanh > 5mg/dl/ngày (85umol/l/ngày).
 TSB nằm ở vùng nguy cơ cao
 Vàng da kéo dài sau 2 tuần tuổi ở trẻ đủ tháng
 Nồng độ bilirubin trực tiếp >20% TSB
17

17 18

PHÂN ĐỘ VÀNG DA Biện luận

3-Vàng da bệnh lý hay không bệnh lý

Nghĩ nhiều vàng da bệnh lý, do diễn tiến nhanh, từ mặt bụnglòng
bàn tay bàn chân trong vòng 2 ngày, và mức độ vàng da tương ứng
khoảng >20mg/dl  bệnh lý

4-Mức độ nặng
Bệnh nhi vàng da tới lòng bàn tay, bàn chân, phân loại  mức độ nặng

20

19 20
 3/21/2023

Biện luận YẾU TỐ NGUY CƠ BL NÃO DO BILIRUBIN

5-Có biến chứng chưa?  Các bệnh lý tán huyết miễn dịch
 Thiếu G6PD
 Ngạt
 Nhiễm trùng huyết
 Nhiễm toan
 Albumin < 3,0 mg/dL

21

21 22

BỆNH LÝ NÃO CẤP DO BILIRUBIN Biện luận

 Giai đoạn 1 (1-2 ngày đầu): bú kém, đờ đẫn, co giật, giảm 5-Có biến chứng chưa?

trương lực; trong đó bú kém là triệu chứng sớm nhất Lâm sàng bé bú tốt, không quấy khóc, không rối loạn trương lực cơ, cử
động bình thường không nghĩ có biến chứng ở não
 Giai đoạn 2 (giữa tuần đầu): tăng trương lực cơ duỗi, ưỡn
6-Nguyên nhân
người, sốt
 Giai đoạn 3 (sau tuần đầu): tăng trương lực
Nếu trẻ được thay máu kịp thời trong giai đoạn rất sớm thì có thể
hồi phục. Trong giai đoạn 2 và 3, trẻ có thể tử vong.

24

23 24
 3/21/2023

NGUYÊN NHÂN NGUYÊN NHÂN

Sớm (N1-2): ít gặp, do TÁN HUYẾT:
 Bất đồng nhóm máu ABO, bất đồng nhóm máu Rhesus, tán
huyết miễn dịch (tự kháng thể từ mẹ)
N3-10: rất thường gặp do:
 Nhiễm trùng: rốn, da, nhiễm trùng huyết
 Đa hồng cầu, bướu huyết thanh to, ổ tụ máu
 Chậm tiêu phân su, teo tắc ruột
 Thiếu men G6PD

25 26

NGUYÊN NHÂN NGUYÊN NHÂN

27 28
 3/21/2023

NGUYÊN NHÂN NGUYÊN NHÂN

Muộn (Sau 14 ngày)
 Do sữa mẹ (thường gặp)
 Bệnh gan
 Tắc mật
 Suy giáp bẩm sinh
 Bệnh chuyển hóa

29 30

NGUYÊN NHÂN Biện luận

6-Nguyên nhân
BN vàng da xuất hiện N2 sau sanh gợi ý các nguyên nhân thường gặp:.
- Bất đồng nhóm máu ABO mẹ con: nghĩ nhiều nhất vì:
o Xuất hiện sớm: N2 sau sinh
o Mẹ nhóm máu O Rh-, ba nhóm máu A Rh+, anh ruột nhóm máu A Rh+, bị
vàng da sơ sinh do bất đồng nhóm máu

32

31 32
 3/21/2023

Biện luận Biện luận

6-Nguyên nhân
- Nhiễm trùng huyết: Ít nghĩ do lâm sàng BN không sốt, không dấu hiệu nhiễm
trùng, khám không ghi nhận ổ nhiễm trùng ở các cơ quan, không có yếu tố nguy cơ
nhiễm trùng sơ sinh nhưng nhiễm trùng huyết ở trẻ sơ sinh có thể diễn tiến âm
thầm, đề nghị theo dõi sát sinh hiệu, xét nghiệm công thức máu, phết máu ngoại
biên, CRP.
- Thiếu men G6PD: Không loại trừ trên BN nam, đề nghị phết máu ngoại biên,
định lượng G6PD.
- Suy giáp bẩm sinh: BN sơ sinh triệu chứng thường không rõ ràng, mẹ không
ghi nhận tiền căn bệnh lí tuyến giáp, có thể tầm soát bằng XN hormone giáp.
33
6-Nguyên nhân
- Bướu huyết thanh, bầm da nhiều: Tiền căn không ghi nhận sanh giúp bằng
dụng cụ, khám lâm sàng không thấy khối máu tụ hoặc dấu xuất huyết dưới da nên ít
nghĩ.
- Đa hồng cầu: Không ghi nhận tiền căn đái tháo đường ở mẹ, lâm sàng khám
không ghi nhận da niêm đỏ nên ít nghĩ, đề nghị CTM.
- Vàng da do bú mẹ: Ít nghĩ trên bé vì bé mới bú sữa mẹ 1 ngày, bệnh thường
khởi phát từ N5.
34

33 34

CHỈ ĐỊNH XÉT NGHIỆM TIẾP CẬN

 Bilirubin TP, GT, TT
 CTM (chú ý Hct,Hb giảm - tan máu ), nhóm máu, Rh (mẹ – con)
 Test Coombs (TT, GT)
 Hiệu giá kháng thể (mẹ – con)
 Hình thái hồng cầu, HC lưới
 Chức năng gan(AST,ALT, tỷ prothrombin)
 Ngoài ra còn nhiều xét nghiệm khác nếu nghi ngờ nguyên nhân
liên quan: CRP,procalcitonin, cấy máu, cấy nước tiểu ( Nhiễm
trùng); protid máu,albumin máu( giảm albumin), khí máu
(nhiễm toan), hormone tuyến giáp ( TSH,FT4),G6PD, ALP,GGT(
tình trạng ứ mật), marker viêm gan, siêu âm gan mật …(tìm
nguyên nhân VD)
35

35 36
 3/21/2023

TIẾP CẬN
Chỉ định thay máu

38

37 38

Toán đồ Bhutani
Chỉ định chiếu đèn
39.5

21.6

16.6

39 40

39 40
 3/21/2023

CAN THIỆP CAN THIỆP

41 42

CAN THIỆP CAN THIỆP

43 44
 3/21/2023

CAN THIỆP Nguyên tắc chung xử trí

 Nhận biết sớm trẻ có nguy cơ vàng da nặng
 Phát hiện sớm & điều trị nguyên nhân gây
vàng da nặng.
 Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ.
 Đảm bảo tiểu, tiêu và năng lượng đủ
 Theo dõi chặt chẽ vàng da nặng
 Chỉ định thay máu, chiếu đèn, thuốc đúng
lúc

45 46

IVIG • Bằng chứng: giảm Thuốc

• Albumin
• Tán huyết (qua đo CO‐Hb máu) • Có thể dùng nếu alb máu < 2.5 g/dL
• TSB • Liều 1g/kg/2h
• Nhu cầu thay máu
• Rút ngắn thời gian nằm viện
• Dùng thường qui cho vàng da do tán huyết đồng miễn dịch
(Cochrane)
• Bệnh tán huyết ở trẻ sơ sinh thất bại với chiếu đèn tích cực
(AAP)
• 0,5 – 1 g/kg/2 giờ, lặp lại sau 12h nếu cần

American Academy of Pediatrics (2004). Pediatrics 114:297–316

Alcock GS, Liley H (2002). Cochrane Database Syst Rev 3:CD003313
47 48

47 48