BỆNH ÁN HẬU SẢN

I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên:HOÀNG THỊ THOAN Giới : Nữ Tuổi: 32 Nghề nghiệp: …..
Địa chỉ: Hải Lộc, thành phố Vinh, Nghệ An
Ngày vào viện: 11 giờ 30p ngày 13/9
Ngày làm bệnh án: 20 giờ ngày 14/9/2022
II. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: Thai đủ tháng đau bụng từng cơn, ra nhầy hồng âm đạo?
2. Bệnh sử
Sản phụ mang thai lần 3, kinh cuối cùng không nhớ, dự kiến sinh theo siêu âm 3 tháng đầu là
20/9/2022. Quá trình mang thai không thấy bất thường, quản lý thai kỳ tại phòng khám tư nhân, đã
khám sàng lọc đầy đủ và chưa phát hiện bất thường, bổ sung sắt và acid Folic đầy đủ, tiêm 1 mũi uốn
ván ở tháng thứ ? của thai kỳ. Tăng kg. Quý III thai kỳ có phù nhẹ 2 chi dưới, giảm khi nghỉ ngơi.
Lúc 10 giờ ngày 13/9, sản phụ thấy xuất hiện đau bụng từng cơn kèm ra nhầy hồng âm đạo ? => vào
bệnh viện 115 lúc 11 giờ 30p ngày 13/9. Chẩn đoán lúc vào viện: Thai 40 tuần con lần 3/ mổ đẻ cũ 2
lần. Sản phụ được theo dõi tại khoa Phụ sản, mổ đẻ lúc … giờ ngày ….. ra 1 bé gái, cân nặng 3200 gr,
APGAR 1 phút 8 điểm/ 5 phút 10 điểm. Diễn biến trong và sau đẻ chưa thấy bất thường. Hiện tại sau
đẻ ngày thứ 2, sản phụ nằm tại phòng hậu sản, ăn uống được, không mót rặn, tử cung co chắc ngang
rốn, sản dịch lượng vừa, sẫm màu, đã tự tiểu tiện bình thường. Bé chưa bú mẹ, đại tiện phân su bình
thường, tiểu bình thường.
3. Tiền sử
a. Bản thân
Nội - ngoại khoa: Chưa phát hiện bệnh lý gì.
Không có tiền sử dị ứng.
Phụ khoa: Có kinh năm …. tuổi, chu kỳ kinh đều: 28-30 ngày, hành kinh 5 ngày, lượng máu vừa, đỏ
sẫm. Lần này ngày đầu kỳ kinh cuối không nhớ.
Chưa mắc bệnh lý phụ khoa gì.
Sản khoa: Lấy chồng năm … tuổi. PARA: ….
b. Tiền sử gia đình: Gia đình không ai mắc bệnh lý nội ngoại khoa gì.
4. Khám
a. Toàn thân:
Sản phụ tỉnh táo, tiếp xúc tốt. Da niêm mạc hồng. Không phù, không xuất huyết dưới da.
Mạch : 84 lần / phút. Huyết áp: 110 / 70 mmHg. Nhịp thở: 20 lần/ phút. Nhiệt độ: 36,8 oC
Chiều cao: 155 cm Cân nặng: 60 kg BMI: 25.2
b. Bộ phận
+ Tuần hoàn: Không hồi hộp, không đánh trống ngực. Tim đều, T1, T2 nghe rõ. Chưa nghe
tiếng tim bệnh lý
+ Hô hấp: Không ho, không khó thở. Rì rào phế nang nghe rõ. Chưa nghe âm bệnh lý
+ Tiêu hóa: Không buồn nôn, không nôn. Ăn uống được. Đại tiện bình thường.
+ Thận, tiết niệu: Tiểu thường, không buốt rắt
+ Thần kinh: Không đau đầu, không chóng mặt. Không có dấu thần kinh khu trú.
+ Cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường
c. Khám Sản
+ Khám ngoài: Tử cung co chắc, cao trên xương mu 13cm.
+ Khám vú: Hai vú cân xứng, căng nhẹ, có ít sữa non. Núm vú không bị tụt vào trong. Mẹ cho
trẻ bú đúng tư thế.
 + Khám Âm đạo: Sản dịch lượng vừa, màu nâu sẫm. Vết khâu tầng sinh môn không tụ máu,
không phù nề, không chảy máu. Cổ tử cung hở lỗ ngoài, có sản dịch ra theo tay, sản dịch không hôi,
thân tử cung co chắc, cao trên mu 13cm, ấn không đau, cùng đồ không đầy, không đau.
d. Khám bé
- Da hồng hào, phản xạ bình thường, đại – tiểu tiện bình thường, không có dị tật bẩm sinh. Mút
bú tốt.
- Các bộ phận không thấy bất thường.
5. Tóm tắt bệnh án
Sản phụ … tuổi, PARA 2002, tiền sử khỏe mạnh, vào viện ngày …. Chẩn đoán lúc vào: Thai 40
tuần chuyển sinh con lần 3/ mổ đẻ cũ. Được theo dõi chuyển dạ tại khoa, đẻ thường lúc …. giờ ngày
…./2022 ra 1 trai …g, Apgar 1 phút 8 điểm, 5 phút 10 điểm. Diễn biến 9 giờ đầu sau đẻ mẹ và bé bình
thường. Hiện tại giờ thứ 10 sau đẻ, thấy:
- Hội chứng thiếu máu (-)
- Hội chứng nhiễm trùng (-)
- Tử cung co hồi tốt, sản dịch bình thường
- Vết khâu tầng sinh môn bình thường.
- Chưa xuống sữa, vú tiết sữa non bình thường.
- Bé da hồng hào, mút bú tốt, các bộ phận hiện chưa thấy bất thường.
6. Chẩn đoán sơ bộ: Hậu sản thường giờ thứ 10 - Thai 40 tuần, con so
7. Chẩn đoán phân biệt: không
8. Cận lâm sàng
+ Đề xuất CLS: XN công thức máu, siêu âm tử cung phần phụ đường bụng
+ Kết quả CLS đã có:
Xét nghiệm máu trong giới hạn bình thường
Siêu âm tử cung – phần phụ: trong buồng tử cung có ít dịch, không có hình ảnh sót rau.
9. Chẩn đoán xác định: Hậu sản thường giờ thứ 10 - Thai 40 tuần, con so
10. Điều trị
+ Nguyên tắc: Theo dõi hậu sản thường có cắt khâu tầng sinh môn nhằm phát hiện sớm các biến
cố sau đẻ như chảy máu, nhiễm khuẩn sau đẻ, các vấn đề về vú sau đẻ, trầm cảm sau đẻ,...
+ Điều trị cụ thể:
- Theo dõi tinh thần, toàn trạng của sản phụ, sản dịch, co hồi tử cung, vú và sự tiết sữa. Hướng
dẫn sản phụ và người nhà cách tự theo dõi.
- Kháng sinh uống 05 ngày
- Tư vấn chế độ dinh dưỡng cho mẹ.
- Hướng dẫn vệ sinh, chăm sóc vết khâu tầng sinh môn
- Hướng dẫn cho con bú sữa mẹ
11. Tiên lượng
- Tiên lượng gần: tốt, xuất viện sau đẻ 2 ngày
- Tiên lượng xa: tốt
12. Tư vấn và dự phòng
- Tư vấn chế độ dinh dưỡng cho mẹ
- Tư vấn nuôi con bằng sữa mẹ
- Tư vấn các biện pháp tránh thai sau đẻ