Đối tượng giảng dạy: Dược 3A+3B

VIÊM CẦU THẬN CẤP

BSCK1 Nguyễn Ngọc Lan Anh

Phân môn Thận, Bộ Môn Nội – ĐHYD TPHCM
MỤC TIÊU
1. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm cầu thận cấp
2. Cơ chế bệnh sinh của viêm cầu thận cấp
3. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của viêm cầu
thận cấp
4. Một số trường hợp viêm cầu thận cấp thường gặp
5. Tiếp cận chẩn đoán viêm cầu thận cấp
6. Nguyên tắc điều trị viêm cầu thận cấp
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

• Tiểu máu (nguồn gốc cầu thận) khởi phát đột ngột
• ± Trụ hồng cầu
• Tăng huyết áp
• Phù
• Thiểu niệu (V<400ml/24h)
• Giảm độ lọc cầu thận cấp
 TIỂU MÁU
1. Làm sao biết BN có tiểu máu?
CÓ KHI NÀO TIỂU ĐỎ NHƯNG KHÔNG PHẢI TIỂU MÁU?

1. Không phải từ đường tiểu: đường sinh dục (hành kinh),

đường tiêu hóa (xuất huyết tiêu hóa)

2. Không phải là hồng cầu:

• Thức ăn: củ dền, củ cải đường

• Thuốc: rifampicin, vitamin B12, phenazopyridine

(Pyridium), methyldopa…

• Tiểu Hb (tán huyết), tiểu Mb (ly giải cơ), tiểu porphyrin

Tiêu chuẩn chẩn đoán
• Tiểu máu (nguồn gốc cầu thận)
• ± Trụ hồng cầu
• Tăng huyết áp
• Phù
• Thiểu niệu (V<400ml/24h)
• Giảm độ lọc cầu thận cấp
CHẨN ĐOÁN
TIỂU MÁU?

> 3 -5 HC/ QT40: chắc chắn

tiểu máu
 BUỒNG ĐẾM
Nhận định kết quả:
•Tiểu máu vi thể:
> 5000 HC/phút
•Tiểu máu đại thể:
>30000 HC/phút
•Tiểu bạch cầu:
> 2000 BC/phút
•Tiểu mủ:
> 5000 BC/phút

ISLH Recommended reference procedure for the enumeration of particles in urine, Laboratory Hematology, 2003(9): 58-63
 TIỂU MÁU
2. Máu chảy từ đâu?
NGHIỆM PHÁP BA LY
Phân biệt tiểu máu qua soi cặn lắng nước tiểu

Acanthocytes

Acanthocytes
 MÁU CHẢY TỪ ĐÂU?
Không từ cầu thận
• Thường tiểu máu đại thể
• Thường có cục máu đông
• Kết hợp bệnh sử: đau hông
lưng, tiểu đục, tiểu gắt buốt,
sốt…
• Hồng cầu đồng dạng, đẳng sắc
• Không có trụ HC, ± tiểu protein
Từ cầu thận
• Thường tiểu máu vi thể
• Không có cục máu đông
• Kết hợp bệnh sử: phù, tăng
huyết áp, thiểu/vô niệu
• Hồng cầu đa hình dạng, đa
kích thước
• Tiểu protein, ± trụ HC
Trụ hồng cầu
Bệnh học của viêm cầu thận cấp

Thay đổi cấu trúc Cơ chế bệnh sinh

Viêm cầu thận tăng Bắt giữ phức hợp kháng nguyên-
sinh lan tỏa kháng thể lưu thông và thành lập
Viêm cầu thận tăng phức hợp kháng nguyên kháng
sinh màng thể tại lớp dưới nội mô của màng
đáy cầu thận và tại tế bào trung
mô
Complement pathways
Thay đổi bổ thể trong viêm cầu thận cấp
C3↓ C4↓ C3 ↓ C4 bình thường C3, C4 bình thường
Lupus đỏ hệ VCTC hậu nhiễm liên Viêm nút quanh động
thống cầu trùng mạch
Tăng Cryoglobulin VCT tăng sinh màng U hạt Wegener
máu (Hep C) loại II
Viêm nội tâm mạc Viêm mạch máu
nhiễm trùng
Shunt Ban xuất huyết
Henoch Scholein
VCT tăng sinh HC Good-pasture
màng loại I
IgAGN
Anti-GBM
Pauci-immune
Brenner BM (2009),The Kidney 9th , pp 849
Nguyên nhân hội chứng viêm cầu thận cấp
1. Nhiễm trùng: VCTC hậu nhiễm liên cầu trùng, viêm nội
tâm mạc bán cấp, thương hàn, pneumococci, giang mai,
viêm màng não, viêm gan siêu vi B, quai bị, sởi, thủy
đậu, kí sinh trùng sốt rét, toxoplasmosis…
2. Bệnh hệ thống: lupus đỏ, HC Henoch Scholein, HC
Goodpasture, viêm mạch máu
3. Bệnh di truyền: bệnh thận màng đáy mỏng
4. Bệnh cầu thận nguyên phát: bệnh thận IgA, VCT tăng
sinh màng, VCT tăng sinh trung mô, VCT tơ huyết
5. Khác: HC Guillain-Barré, xạ trị, chủng ngừa.
 Viêm cầu thận cấp hậu nhiễm liên cầu trùng

• Là di chứng của nhiễm trùng hầu họng hoặc nhiễm

trùng da do một số chủng Streptococci-β tán huyết
nhóm A gây “viêm thận”
• Thời gian ủ bệnh: 8-12 ngày (nhiễm trùng hầu họng),
10-21 ngày (nhiễm trùng da).
• Phản ứng huyết thanh với protein của liên cầu trùng
có ích cho chẩn đoán (ASO: Anti-Streptolysin-O)
• Giảm bổ thể trong máu thoáng qua (↓C3, ↓CH50,
không ↓C4), thường kéo dài đến 8 tuần
Tương quan giữa lâm sàng và các thay đổi huyết thanh
trong viêm cầu thận cấp hậu nhiễm liên cầu trùng
 Tiên lượng và điều trị viêm cầu thận cấp hậu
nhiễm liên cầu trùng
• Diễn tiến:
• Tự hồi phục: giảm phù và huyết áp về bình thường sau 1-2 tuần
• Tiểu máu vi thể có thể kéo dài đến 6 tháng -1 năm
• Có thể tiến triển thành viêm cầu thận mạn (tiểu protein, tiểu máu
kéo dài, suy thận mạn) hoặc hội chứng thận hư
• Điều trị:
– Không có chỉ định STT ở mọi bn
– Điều trị kháng sinh nếu nhiễm trùng vẫn còn đang tiếp diễn
– Điều trị bảo tồn viêm cầu thận: lợi tiểu, ăn lạt, nghỉ ngơi, kiểm
soát huyết áp
– Điều trị bằng steroids hoặc các thuốc ức chế miễn dịch khác
thường không có vai trò.
– Phòng ngừa bằng tích cực điều trị viêm họng, nhiễm trùng da
Viêm cầu thận tiến triển nhanh
(Rapidly Progressive Glomerulonephritis)

• Hội chứng khởi phát âm thầm, đặc trưng bởi giảm

ĐLCT âm thầm trong vài tuần đến vài tháng (Suy thận
tiến triển nhanh, suy thận bán cấp) kèm tiểu protein
và tiểu máu cầu thận.
• Bệnh ít hồi phục tự nhiên, đa số dẫn đến ESRD nếu
không điều trị
• Sang thương cơ bản là VCT liềm (Crescentic
glomerulonephritis)
• Bệnh có thể có hoặc không có nhiễm trùng trước đó.
Phân loại lâm sàng viêm cầu thận liềm
1. Anti-GBM disease: Bệnh do kháng thể kháng màng
đáy cầu thận
2. Immune complex mediated GN: Bệnh qua trung gian
phức hợp miễn dịch (VCT hậu nhiễm, IgAGN, ban xuất
huyết Henoch Scholein, SLE, Cryoglobulinemia GN)
3. Pauci immune disease & ANCA GN: Bệnh liên quan
kháng thể kháng bào tương neutrophil (pANCA,
cANCA) (U hạt Wegener, Churg Strauss syndrome,
microscopic polyangiitis)

Brenner BM (2009),The Kidney 9th , pp 849

 Nguyên nhân của hội chứng Goodpasture
• Bệnh lý kháng thể kháng màng đáy cầu thận (AntiGBM
disease): 20-40%
• Bệnh viêm mạch máu hệ thống (systemic vasculitis): 60-
80%
✓ Wegener’s granulomatosis
✓ Microscopic polyangitis
THƯỜNG
✓ SLE
GẶP
✓ Churg Strauss syndrome
✓ Henoch-Scholein purpura
✓ Behçet’s disease
✓ Rheumatoid vasculitis
✓ Drugs: penicillamine, hydralazine, propylthiouracil
 Thuốc gây ra Lupus-like syndrome
CHẮC CHẮN CÓ THỂ
• Anti-convulsion: Phenytoin
• Procainamide
• Quinidine
• Hydralazine
• Anti-thyroid
• Diltiazem
• Sulfonamides
• Minocycline
• Lithium
• Penicillamine • Beta blockers
• INH • Nitrofurantoin
• Methyldopa • PAS
• Chlorpromazine • Captopril

• Practolol • Interferon alpha

• HCTZ
• Glyburide
• Carbamazepine
• Sulfasalazine
Tiên lượng và điều trị viêm cầu thận liềm
Tiên lượng tùy thuộc:
• Thời điểm phát hiện
• Mức độ suy thận lúc phát hiện
• Tỉ lệ cầu thận liềm, bản chất liềm, số cầu thận còn
nguyên vẹn
• Chỉ số hoạt động, chỉ số mạn tính
• Tổn thương đi kèm: xuất huyết phổi
Điều trị tùy thuộc vào phân loại:
• Glucocorticoid liều cao
• Thuốc ức chế miễn dịch: Cyclophosphamide,
Mycophenolate mofetil, Azathioprine
• Thay huyết tương
• Immunoglobulin
Tiếp cận bệnh nhân viêm cầu thận cấp
• Đánh giá huyết thanh học:
✓C3,C4, CH50
✓Anti-ds DNA
✓ANCA
✓Cryoglobulins
✓HBsAg, AntiHCV
✓Cấy máu
✓Anti GBM antibody
✓Anti-Streptolysine O (ASO)
• Sinh thiết thận?
CHỈ ĐỊNH SINH THIẾT THẬN
1. Lâm sàng không điển hình:
• Thời gian ủ bệnh ngắn
• LS: HCTH hoặc viêm cầu thận tiến triển nhanh
• Vô niệu
• Tổn thương đa cơ quan
• XN: ASO thấp, C3 bình thường, C1q thấp, C2 hoặc C4
thấp.
2. Quá trình hồi phục chậm:
• Ngắn hạn: Suy thận > 2 tuần, THA hoặc tiểu máu đại thể
> 3 tuần, C3 thấp > 6 tuần.
• Dài hạn: Tiểu protein > 6 tháng, tiểu máu vi thể > 12
tháng
XIN CẢM ƠN ĐÃ CHÚ Ý LẮNG NGHE