BỆNH ÁN TIỀN SẢN

I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên: Nguyễn Thị Hoài Thương Giới : Nữ Tuổi: 29
Nghề nghiệp: Doanh nghiệp
Người thân khi cần liên hệ: 0978620514
Địa chỉ: Xóm 15, xã Nghi Trường, huyện Nghi Lộc, tỉnh Nghệ An
Ngày vào viện: 8 giờ 46 phút ngày 17/10/2022
Ngày làm bệnh án: 12 giờ ngày 17/10/2022
II. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: Thai 38 tuần 1 ngày lần 2 mổ đẻ cũ.
2. Bệnh sử
Sản phụ lần đầu mổ lấy thai trai 3kg do cổ tử cung mở hết đầu không lọt đã
tiêm 2 mũi uốn ván tháng thứ 4, tháng thứ 5, lần này sản phụ mang thai lần 2, kinh
cuối cùng không nhớ, dự kiến sinh theo siêu âm 3 tháng đầu là 30/10/2022. Quá
trình mang thai không thấy bất thường, quản lý thai kỳ tại phòng khám tư, đã khám
sàng lọc đầy đủ và chưa phát hiện bất thường, bổ sung sắt và acid Folic đầy đủ,
tiêm 1 mũi uốn ván ở tháng thứ 4 của thai kỳ. Tăng 8 kg. Quý III thai kỳ có phù
nhẹ 2 chi dưới, giảm khi nghỉ ngơi. Hiện tại thai 38 tuần 1 ngày, cách nhập viện 1
giờ, sản phụ đến khám thai định kỳ => nhập viện.
Ghi nhận lúc vào viện:
Mạch : 78 lần / phút Nhiệt độ: 37,5 °C
Huyết áp: 110 / 60 mmHg Nhịp thở: 20 lần/ phút

3. Tiền sử
a. Bản thân
Nội - ngoại khoa: Bệnh trào ngược dạ dày thực quản.
Không có tiền sử dị ứng.
Phụ khoa: Có kinh năm 14 tuổi, chu kỳ kinh đều: 28 ngày, hành kinh 4 ngày,
lượng máu vừa, đỏ sẫm. Sản phụ lấy chồng năm 26 tuổi. Lần này ngày đầu kỳ kinh
cuối không nhớ. Chưa mắc bệnh lý phụ khoa gì.
Sản khoa: Lấy chồng năm 26 tuổi. PARA: 1001
b. Tiền sử gia đình: Gia đình không ai mắc bệnh lý nội ngoại khoa gì.
4. Khám
a. Toàn thân:
Sản phụ tỉnh táo, tiếp xúc tốt. Da niêm mạc bình thường
Không phù, không xuất huyết dưới da Mạch : 76 lần / phút
Huyết áp: 110 / 60 mmHg Nhịp thở: 20 lần/ phút
Chiều cao: 152 cm Cân nặng: 55 kg BMI: 23.8
b. Bộ phận
+ Tuần hoàn: Không hồi hộp, không đánh trống ngực. Tim đều, T1, T2 nghe
rõ. Chưa nghe tiếng tim bệnh lý
+ Hô hấp: Không ho, không khó thở. Rì rào phế nang nghe rõ. Chưa nghe âm
bệnh lý
+ Tiêu hóa: Không buồn nôn, không nôn. Ăn uống được. Đại tiện bình thường.
+ Thận, tiết niệu: Tiểu thường, không buốt rắt
 + Thần kinh: Không đau đầu, không chóng mặt. Không có dấu thần kinh khu
trú.
+ Cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường
c. Khám Sản
+ Khám ngoài: Bụng có sẹo mổ cũ trên vệ dài 15 cm không đau. Tử cung
hình trứng, tư thế trung gian. Bề cao TC/vòng bụng 32/96 cm. Tim thai 145 l/p.
Chưa xuất hiện cơn co tử cung. Sờ thấy 1 cực đầu trên xương mu, cực mông phía
mũi ức, thế trái, đầu cao.
+ Khám trong: Cổ tử cung dài, mềm, mở 2 cm, hở lỗ ngoài. Ối dài, ngôi đầu
cao, thế trái, kiểu thế chưa xác định. Không sờ thấy mỏm nhô.
+ Khám vú: Hai vú cân xứng, căng tức nhẹ, không có u cục, chảy ít sữa non.
Núm vú không bị tụt vào trong. Quầng vú sẫm màu.

6. Cận lâm sàng:

+ Kết quả đã có:
- CTM:
RBC: 4.14 T/L MCHC: 334 g/L
HCT: 121 g/L RBC: 8.45 G/L
MCV: 87.4 fL PLT: 206 G/L
MCH: 29.2 pg
-SHM:
Glucose: 4.53 mmol/L
Urê máu: 5.7 mmol/L
Creatinin máu: 85.4 μmol/L
-Đông máu:
PT(s): 9.6 s APTT(s): 24.6 s
PT(%): 168 % APTT(%): 0.91 Radio
IRN: 0.82
-Nước tiểu:
Glucose: (-) Hồng cầu: (-)
Protein: (-) Bạch cầu (LEU): LARGE
-Siêu âm:
-Trong buồng tử cung có hình ảnh một thai:
Ngôi thuận
ĐKLĐ 94 mm
ĐKTB bụng103 mm
CDXĐ 69 mm
Trọng lượng thai: 3124 g +- 200g
Cấu trúc tim thai 4 buồng, nhịp tim thai: 139 l/p
Thai cử động bình thường
Dịch ối trong, chỉ số ối 4 góc 210 mm
Rau bám mặt trước
-Điện tim:
- Nhịp xoang: 84 ck/p
- Trục trung gian.
 -Block nhĩ thất độ 2
-
+ Đề xuất cận lâm sàng: Monitoring sản khoa
6. Chẩn đoán sơ bộ: Thai 38 tuần 1 ngày lần 2 có vết mổ đẻ cũ.
7. Tóm tắt bệnh án:
Sản phụ 29 tuổi, PARA 1001, kinh cuối cùng không nhớ, dự kiến sinh theo
siêu âm 3 tháng đầu 30/10/2022, tiền sử khỏe mạnh, vào viện vì thai đủ tháng đi
khám thai định kỳ. Qua hỏi và thăm khám thấy:
Hội chứng thiếu máu (-)
Hội chứng nhiễm trùng (-)
Tử cung hình trứng, 01 thai trong tử cung, ngôi đầu, BCTC 32 cm, VB 96 cm,
ước cân nặng thai 3124 g. Tim thai 139 l/p, cử động thai (+). Chưa thấy cơn co tử
cung.
Khung chậu bình thường.
Cổ tử cung dài, mềm, mở 2 cm, hở lỗ ngoài. Ối dài, ngôi đầu cao lỏng, thế
trái, kiểu thế chưa xác định.

8. Chẩn đoán phân biệt:

9. Chẩn đoán xác định:
Thai 38 tuần 1 ngày lần 2 có vết mổ đẻ cũ, đa ối.
10. Xử trí
//Theo dõi chuyển dạ tự nhiên, sử dụng biểu đồ chuyển dạ:
+ Theo dõi toàn trạng: Mạch, HA, da niêm mạc, nhịp thở, cách thở
+ Theo dõi các dấu hiệu chuyển dạ:
- Theo dõi tim thai, cơn co tử cung: 60 phút/ lần trong giai đoạn 1A, 30 phút/
lần trong giai đoạn 1B.
- Theo dõi độ mở cổ tử cung, ối 4 giờ / lần, khám ngay nếu có ối vỡ.
- Hướng dẫn sản phụ cách thở, thời điểm phải khám lại, cách tự theo dõi, cách
rặn đẻ.//
11. Tiên lượng
- Tiên lượng gần: mổ lấy thai.
- Tiên lượng xa: tốt.
12. Tư vấn và dự phòng
Tư vấn nuôi con bằng sữa mẹ, cách chăm sóc trẻ sau sinh, cách giữ vệ sinh và
chăm sóc vết mổ.