BỆNH ÁN TIỀN SẢN

I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên: …. Giới : Nữ Tuổi:…. Nghề nghiệp: …..
Địa chỉ:
Ngày vào viện: … giờ ngày …..
Ngày làm bệnh án: … giờ ngày …..
II. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: Thai đủ tháng đau bụng từng cơn, ra nhầy hồng âm đạo
2. Bệnh sử
Sản phụ mang thai lần đầu, kinh cuối cùng không nhớ, dự kiến sinh theo siêu
âm 3 tháng đầu là …. Quá trình mang thai không thấy bất thường, quản lý thai kỳ
tại ….., đã khám sàng lọc đầy đủ và chưa phát hiện bất thường, bổ sung sắt và acid
Folic đầy đủ, tiêm 2 mũi uốn ván ở tháng thứ 4 và thứ 5 của thai kỳ. Tăng 13kg.
Quý III thai kỳ có phù nhẹ 2 chi dưới, giảm khi nghỉ ngơi. Hiện tại thai 40 tuần 0
ngày, cách nhập viện 1 giờ, sản phụ đau bụng từng cơn kèm ra nhầy hồng âm đạo
=> nhập viện.
3. Tiền sử
a. Bản thân
Nội - ngoại khoa: Chưa phát hiện bệnh lý gì.
Không có tiền sử dị ứng.
Phụ khoa: Có kinh năm …. tuổi, chu kỳ kinh đều: 28-30 ngày, hành kinh 5 ngày,
lượng máu vừa, đỏ sẫm. Lần này ngày đầu kỳ kinh cuối không nhớ.
Chưa mắc bệnh lý phụ khoa gì.
Sản khoa: Lấy chồng năm … tuổi. PARA: ….
b. Tiền sử gia đình: Gia đình không ai mắc bệnh lý nội ngoại khoa gì.
4. Khám
a. Toàn thân:
Sản phụ tỉnh táo, tiếp xúc tốt. Da niêm mạc hồng
Không phù, không xuất huyết dưới da Mạch : 84 lần / phút
Huyết áp: 110 / 70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/ phút
Chiều cao: 155 cm Cân nặng: 64 kg BMI: 26.6
b. Bộ phận
+ Tuần hoàn: Không hồi hộp, không đánh trống ngực. Tim đều, T1, T2 nghe
rõ. Chưa nghe tiếng tim bệnh lý
+ Hô hấp: Không ho, không khó thở. Rì rào phế nang nghe rõ. Chưa nghe âm
bệnh lý
+ Tiêu hóa: Không buồn nôn, không nôn. Ăn uống được. Đại tiện bình thường.
 + Thận, tiết niệu: Tiểu thường, không buốt rắt
+ Thần kinh: Không đau đầu, không chóng mặt. Không có dấu thần kinh khu
trú.
+ Cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường
c. Khám Sản
+ Khám ngoài: Tử cung hình trứng, tư thế trung gian. Bề cao TC/vòng bụng
31/94cm. Tim thai 140l/p. Cơn co TC 3 cơn/10 phút, mỗi cơn kéo dài 30 giây. Sờ
thấy 1 cực đầu trên xương mu, cực mông phía mũi ức, thế trái, đầu cao.
+ Khám trong: Cổ tử cung mềm, mở 3cm. Ối phồng, ngôi đầu cao, thế trái,
kiểu thế chưa xác định. Không sờ thấy mỏm nhô.
+ Khám vú: Hai vú cân xứng, căng tức nhẹ, không có u cục, chảy ít sữa non.
Núm vú không bị tụt vào trong. Quầng vú sẫm màu.
5. Tóm tắt bệnh án
Sản phụ … tuổi, PARA 0000, kinh cuối cùng không nhớ, dự kiến sinh theo
siêu âm 3 tháng đầu …., tiền sử khỏe mạnh, vào viện vì thai đủ tháng đau bụng
từng cơn, ra nhầy hồng âm đạo. Qua hỏi và thăm khám thấy:
Tử cung hình trứng, 01 thai trong tử cung, ngôi đầu, BCTC ….cm, VB ….cm,
ước cân nặng thai ….. g. Tim thai 140l/p, cử động thai (+). Cơn co TC tần số 3,
mỗi cơn 30 giây.
Khung chậu bình thường.
Cổ tử cung mềm, mở 3cm. Ối phồng, ngôi đầu cao lỏng, thế trái, kiểu thế
chưa xác định.
6. Chẩn đoán sơ bộ: Thai 40 tuần chuyển sinh con so giai đoạn 1A - ngôi đầu
7. Chẩn đoán phân biệt: chuyển dạ giả
8. Cận lâm sàng
+ Đề xuất cận lâm sàng: xét nghiệm máu tổng quát, siêu âm thai – rau thai -
nước ối, Monitoring sản khoa
+ Kết quả đã có: CTM, Sinh hóa máu, siêu âm thai, monitoring sản khoa?
9. Chẩn đoán xác định:
Thai 40 tuần chuyển sinh con so giai đoạn 1A - ngôi đầu
10. Xử trí
Theo dõi chuyển dạ tự nhiên, sử dụng biểu đồ chuyển dạ:
+ Theo dõi toàn trạng: Mạch, HA, da niêm mạc, nhịp thở, cách thở
+ Theo dõi các dấu hiệu chuyển dạ:
- Theo dõi tim thai, cơn co tử cung: 60 phút/ lần trong giai đoạn 1A, 30 phút/
lần trong giai đoạn 1B
- Theo dõi độ mở cổ tử cung, ối 4 giờ / lần, khám ngay nếu có ối vỡ.
 - Hướng dẫn sản phụ cách thở, thời điểm phải khám lại, cách tự theo dõi, cách
rặn đẻ.
11. Tiên lượng
- Tiên lượng gần: sinh đường dưới
- Tiên lượng xa: tốt
12. Tư vấn và dự phòng
Tư vấn nuôi con bằng sữa mẹ, cách chăm sóc trẻ sau sinh, cách giữ vệ sinh và
chăm sóc vết khâu tầng sinh môn.