Professional Documents
Culture Documents
MÔN CHĂM SÓC SỨC KHỎE PHỤ NỮ,BÀ MẸ Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
& GIA ĐÌNH
Ví dụ:Thai phụ mang thai lần 1, với ngày kinh cuối cùng là ngày 27/1/2010. Trong quá trình
mang thai thai phụ có đi khám tại trung tâm y tế quận Hải châu và được biết thai nhi phát triển
bình thường. Đã được tiêm 2 mũi VAT vào tháng thứ 4 và tháng thứ 5 của thai kỳ. Đến 23h30
ngày 26/10/2010 thai phụ có biểu hiện đau trằn bụng dưới kèm ra ít dịch hông âm đạo nên xin
vào viện.
Khi vào viện, Tình trạng thai phụ được ghi nhận như sau:
1. Toàn trạng:
Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm mạc mắt hồng
Không phù, không sốt
M:80l/p. HA: 120/80mmHg. T=37độ. Nhịp thở: 20l/p
Cân nặng 52Kg. Chiều cao: 160cm.
2. Thai 39 tuần:
Ngày sinh dự đoán: 3/11/2010( Theo ngày đầu của kỳ kinh cuối là 27/1/2010
Bề cao tử cung: 32cm
Vòng bụng: 90cm
Ngôi thuận, thế trái,
Tim thai: 148l/p - Đều, rõ
Ước tính trọng lượng thai: 3,1Kg.
3. Dấu hiệu chuyển dạ:
Đau trằn bụng dưới, đau từng cơn và tăng dần theo thời gian.
Ra dịch nhầy hồng âm đạo.
Cơn go tử cung 20 giây nghỉ 6 phút.
Cổ tử cung mở 4cm.
Ối phồng, đầu cao .
Khung chậu bình thường
Dựa vào các dấu hiệu và triệu chứng trên thai phụ được khoa chuẩn đoán: thai con so, 39 tuần,
theo dõi chuyển dạ.
Tiên lượng: Đẻ mổ
Chỉ định sinh lúc:.3 giờ 00 , ngày 4/11/2010
Phương thức sinh: sinh mổ
Trình tự phẫu thuật:………….
Sau đó sản phụ được chuyển xuống khoa:gây mê hồi sức để theo dõi và điều trị, Qua 2 ngày
điều trị tại khoa bằng các thuốc:bigentil, ocytocine, alphathyl và thay băng rửa vết thương hằng
ngày. Hiện tại của tình trạng sản phụ được ghi nhận như sau: vẫn còn đau ở vùng bụng dưới; vết
mổ khô, tiến triển tốt, không có dấu hiệu nhiễm trùng.
Ví dụ: Đã sinh 2 con; 1 con đẻ non; chưa có trường hợp nào sẩy thai hay nạo, hút thai; cả 2 con
hiện tại đều sống
2 1 0 2
….
2. Gia đình
+ Có ai mắc bệnh lý liên quan hay không
TH1: Nếu có phải ghi rõ ai mắc bệnh, và mắc bệnh gì
TH2: Nếu không có thì ghi “ chưa phát hiện thấy ai mắc bệnh lý liên quan”
+ Điều kiện kinh tế: Trung bình hay khá giả
+ Điều kiện chăm sóc: (ai chăm sóc, có chăm sóc thường xuyên hay không )
Ví dụ:
Bệnh nhân nữ TRẦN THỊ A, 25 tuổi nhập viện với lý do đau vùng bụng dưới, ra dịch nhầy hồng
âm đạo. trên thai 39 tuần. Khi vào viện, qua qúa trình thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng thai
phụ chẩn đoán là: thai con so, 39 tuần, theo dõi chuyển dạ.Tiên lượng: Đẻ mổ. Được chỉ định
sinh lúc:3 giờ 00 , ngày 4/11/2010 theo phương thức sinh mổ. Sau đó sản phụ được chuyển
xuống khoa gây mê hồi sức để theo dõi và điều trị. Hiện tại người bệnh có những nhu cầu chăm
sóc sau:
- Đau vết mổ
- Ngủ không được
- Ăn không ngon
- Lo lắng
Nhận định Chẩn đoán ĐD Lập KHCS Thực hiện KHCS Lượng giá
1. Nhận định: nhân định những dấu hiệu bất thường dựa vào phần thăm khám hiện tại
2. Chẩn đoán điều dưỡng
Cấu trúc: vấn đề + liên quan đến + yếu tố liên quan( nguyên nhân).
VD: Đau vùng bụng dưới liên quan đến co thắt tử cung
Chú ý: thông thường phần y lệnh thuốc sẽ không được đưa thành một chẩn đoán chăm sóc, các
thuốc được thực hiện sẽ được viết vào phần thực hiên y lênh thuốc của từng vấn đề chăm sóc.
3. Lập kế hoạch chăm sóc
Tùy vào từng chẩn đoán để lập kế hoạch chăm sóc khác nhau, lập kế hoạch chăm sóc dựa nhằm
giải quyết nguyên nhân gây ra các nhu cầu chăm sóc
4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc
- Chăm sóc cơ bản
+ Nghỉ ngơi
+ Ăn uống
+ Vệ sinh +
Vận động
- Thực hiện y lệnh
+ Y lệnh thuốc :
Ghi rõ tên thuốc, số lượng, đường dùng, thời gian dùng
thuốc VD: oxytoxin 2ml * 2 ống, tiêm bắp, 8h – 14h.
Glucose 500ml *2 chai, truyền tĩnh mạch, 8h -14h
+ Y lệnh khác: y lệnh chăm sóc cấp mấy, y lệnh thay băng rửa vết thương bao nhiêu lần/ ngày, y
lệnh thở oxy, hút đờm dãi, …( có y lệnh nào ghi y lệnh đó, k có thì không ghi)
+ Thực hiện đầy đủ các xét nghiệm cận lâm sàng: huyết học, sinh hóa…( có xét nghiệm nào ghi
xét nghiệm đó).
- Theo dõi ( cái bất gì bất thường đều cần phải theo dõi)