ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG BỆNH VIỆN PHỤ SẢN - NHI ĐÀ NẴNG

KHOA Y DƯỢC KHOA HẬU SẢN – DƯỠNG NHI

Họ và tên : Phan Minh
Nhật Nguyệt
Lớp : YK19A
MSSV : 197720101023

ĐIỂM NHẬN XÉT CỦA BÁC SĨ

BỆNH ÁN SẢN KHOA

I.Phần hành chính
- Họ và tên: Nguyễn Thị Thương Số nhập viện:
23015595
- Tuổi: 27
- Nghề nghiệp: Nội trợ
- Địa chỉ: Quận Cẩm Lệ, Thành phố Đà Nẵng
- Ngày giờ nhập viện : 11h40p, 09/04/2023
- Ngày giờ làm bệnh án: 09h00p, ngày 11/04/2023
II. Bệnh sử
1. Lý do vào viện: Đau bụng/ thai con rạ 40 tuần 3 ngày
2. Quá trình bệnh lý:
- Bn mang thai lần thứ 2, PARA : 1001, không nhớ rõ kì kinh cuối,
qua siêu âm 3 tháng đầu xác đnh ngày sinh dự đoán của bệnh nhân
là 06/04/2023, đến nay thai được 40 tuần 3 ngày. Quá trình mang
thai sản phụ tăng 12kg, thai máy vào tuần thứ 15, không có bệnh lý
thai kì. Sản phụ đi khám thai đầy đủ, đã tiêm uống ván vào tháng
thứ 5, được bổ sung sắt và acid folic. Cách lúc nhập viện 2 giờ,
bệnh nhân đau bụng từng cơn, mỗi cơn kéo dài 30s nghỉ 5 phút
kèm ra mè tây nên được người nhà đưa đến BV Phụ Sản – Nhi Đà
Nẵng.
- Ghi nhận lúc vào viện :
Thăm khám:
- Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Da, niêm mạc hồng hào
- Sinh hiệu:
+ Mạch: 90 lần/phút
+ Nhiệt: 37 độ C
+ Huyết áp: 110/70mmHg
+ Nhịp thở: 20 lần/ phút
- Tim phổi thường
- Bụng mềm, đau bụng ít
- Cơn go tử cung thưa, go 10’’ nghỉ 10’
- BCTC/VB: 35/97 cm
- Tim thai 140 lần/ phút
- TV: Cổ tử cung mềm, xoá 50%, mở > 3cm
+ Tình trạng ối: Ối phồng, đầu cao, âm đạo, âm đạo ra ít máu
đỏ tươi.
+ Ngôi thai: Ngôi đầu, thế trái.
- Siêu âm: Đơn thai thuận sống, nhau ối bình thường.
Được chẩn đoán: Thai con con rạ, 40 tuần 3 ngày, ngồi đầu,
chuyển dạ
Bệnh nhân tiếp tục được theo dõi chuyển dạ tại khoa sinh từ
11h40p, ngày 09/04/2023:
Theo dõi đến 15h15p ngày 09.04/2023, cơn gò tử cung tần số 3
( 30’’ – nghỉ 3’), CTC mở hết, đầu lọt thấp. Hướng dẫn bệnh nhân
rặn đẻ, cắt tầng sinh môn hướng 7 giờ. Thực hiện đỡ đẻ, xử trí tích
cực giai  đoạn 3, thực hiện da kề da. Sản phụ đẻ dược 01 bé trai
2800g, Apgar 1 phút 8 điểm, nhau bong đủ.
Sau sinh 2 giờ đầu được theo dõi thại phòng sinh, TC go hồi tốt,
máu âm đạo ra ít, vết may tầng sinh môn không sưng, không có
khối máu tụ âm đạo.
Sau đó bệnh nhân được chuyển khoa hậu sản tiếp tục theo dõi hậu
sản lúc 15h5p, ngày 09/04/2023, diễn tiến:
 - Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc hông hào
- Vết may tầng sinh môn khô
- Tử cung go được
- Sản dịch lượng ít
- Bé da hồng, khóc to, bú tốt
- Điều trị tại khoa:
+ Praverix 500mg x 2 viên
+ Đã tiêm vaccine VGB cho bé

III. Tiền sử:

1.Tiền sử bản thân:
1.1. Tiền sử sản phụ khoa
a. Sản khoa:
- PARA: 1001. Con đầu sinh thường đủ tháng, cân nặng lúc sinh
3000g, sau sinh khóc to. Mẹ không mắc bệnh lý thai kì.
- Lấy chồng năm 23 tuổi
- Kỳ kinh cuối: Không nhớ
- Sinh dự đoán: 06/04/2023
b. Phụ khoa:
- Bắt đầu có kinh năm 15 tuổi
- Kinh nguyệt đều, chu kì 28 ngày, kéo dài 5 – 7 ngày, lượng vừa
khoảng 4 băng/ ngày, máu kinh đỏ sẫm.
- Biện pháp tránh thai: dùng bao cao su
1.2.TS bệnh khác:
- Không ghi nhận bệnh lý nội khoa: tăng huyết áp, suy tim, đái tháo
đường,..
- Chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa trước đây
- Tiền sử dị ứng: Không ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn
- Thói quen sinh hoạt: Không hút thuốc, không ruọu bia, không chất kich
thích.
2. Tiền sử Gia đình: Không ghi nhận
IV. Thăm khám hiện tại : 9h00p, ngày 11/04/2023
1.Toàn thân: 
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
 - Da, niêm mạc hồng hào
- Sinh hiệu:
+ Mạch: 80 lần/phút
+ Nhiệt: 37 độ C
+ Huyết áp: 120/60mmHg
+ Nhịp thở: 20 lần/ phút
- Không phù, không xuất huyêt dưới da, không tuần hoàn bang hệ
- Tuyến giáp không lớp, hạch ngoại biên không sờ chạm
- Cân nặng: 52kg; chiều cao: 160cm-> BMI: 21,6 thể trạng trung bình
theo WHO

2. Thăm khám các cơ quan

2.1. Khám chuyên khoa
a. Khám vú:
- Vú căng tức nhẹ
- Hai vú cân xứng, quầng vú sẫm màu.
- Núm vú to, không tụt, không tức.
- Sờ căng, đã tiết sữa 2 bên lượng vừa
b. Khám bụng:
- Bụng dưới không đau
- Bụng mềm, không phản ứng thành bụng
- Tử cung go cứng, trên vệ 11cm, cơn go tử cung thưa 2 giờ/ cơn, ấn
không đau
c. Khám cơ quan sd:
- Sản dịch màu đỏ thẫm, không có máu cục, lượng vừa, không có mùi
hôi.
- Vết may TSM dài 5 cm, khô, không sưng tấy đỏ
d. Khám bé: Nhịp tim 125 lần/phút.
 Nhịp thở: 40 lần/phút
 Nhiệt độ 36,5 C.
0

 Cân nặng #2800 gram.

 Màu sắc da hồng hào
 Cuống rốn chưa rụng, quanh rốn khô sạch.
 Nước tiểu vàng trong
 Đã đi phân su 2 lần
 Bú tốt
 Chưa phát hiện dị tật bẩm sinh.

2.2. Khám các cơ quan khác

a. Tim mạch:
- Không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực
- Xác định vị trí mỏm tim ở khoang gian sườn V đường trung đòn trái
- T1,T2 đều rõ; chưa nghe tiếng tim bệnh lý
b. Hô hấp:
- Không ho, không khó thở
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Hai phổi thông khí tốt, rì rào phế nang nghe rõ, không rales
c. Tiêu hoá:
- Ăn được, không buồn nôn, không nôn.
- Bụng mềm, ấn không đau.
- Gan lách không sờ chạm.
- Phản ứng thành bụng (-)
d. Thận – tiết niệu :
- Tiểu thường, nước tiểu màu vàng trong
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
- Cầu bàng quang không to, không đau
e. Cơ – xương – khớp:
- Tay chân cân đối 2 bên, không teo
- Không sưng nóng khớp, Vận động các khớp bình thường.
- Không tê bì, dị cảm, cảm giác nông sâu chưa ghi nhận bất thường
f. Thần kinh:
- Không đau đầu, không chóng mặt.
- Chưa ghi nhận dấu thần kinh khu trú
V. Cận lâm sàng 
1. Công thức máu 09/04/2023: Chưa ghi nhận bất thường
2. Chức năng đông máu 09/05/2023: các chức năn đông máu bình
thường
3. Miễn dịch: HIV Ab (-); HBsAg (-); HCV Ab(-)
4. Nhóm máu: Nhóm máu B, Rh (+)
5. tổng phân tích nước tiểu: Chưa ghi nhận bất thường
6. CTG:
- nhịp tim thai cơ bản: 140 lần/phút
- Dao động nội tại: 5-15 nhịp/ phút
- Nhịp tăng: (+)
- Nhịp giảm: (-)
7.Siêu âm:
Một thai, ngôi thuận, tim thai: 131 lần/ phút
BDP: 90mm, FL: 69mm, AC: 328 mm
Trọng lượng thai: 2900gr +/- 200 gr.
Vị trí nhau bám thân mặt sau độ 3
Nước ối: AFI: 80mm
Kết luận: Đơn thai thuận sống, nhau ối bình thường
VI. Tóm tắt - Biện luận - Chẩn đoán
1. Tóm tắt:
Bệnh nhân 27 tuổi,  PARA 1001, vào viện với lý do đau bụng. Đã
sinh thường lúc 15h15p, 09/04/2023.Qua hỏi bệnh, thăm khám ghi
nhận các triệu chứng và hội chứng sau :
 Dấu chứng có thai:
+ Thai con rạ 40 tuần 3 ngày
+ BCTC/VB: 35/97 cm
+ Tim thai: 140 lần/ phút
+ Siêu âm: Đơn thai, ngôi thuận, trọng lượng thai 2900 +/- 200
gr. AFI: 80mm
 + Thai ngôi đầu, thế trái
 Dấu chứng chuyển dạ:
+Đau bụng từng cơn, tăng dần.
+ Cơn go tử cung 30’’ – nghỉ 3’
+ Ra mè tây
+ Cổ tử cung xoá 50%, mở >3cm
+ Ối phồng
 Dấu chứng hậu sản thường ngày thứ 3:
+ Hai vú căng tức nhẹ, đối xứng, sờ căng, đã tiết sữa 2 bên
lượng vừa
+ Bụng mềm, tử cung go cứng trên vệ 11cm, cơn go tử cung
thưa 2/ cơn.
+ Sản dịch màu đỏ thẫm, không có máu cục, lượng vừa, không
có mùi hôi.
+ Vết may TSM dài 5 cm, khô, không sưng tấy đỏ
+ Tiểu được, nước tiểu vàng trong
 Dấu chứng trẻ sơ sinh đủ tháng:
+ Thời điểm sinh trẻ 40 tuần 3 ngày
+ Da hồng hào
+ Sau sinh khóc to
+ Cân nặng: 2800gr
+ Nhịp tim: 125 lần/ phút
+ Nhịp thở: 40 lần/phút
+ Cuống rốn chưa rụng, quanh rốn khô sạch
+ Nước tiểu vàng trong
+ Bé đi phân su 2 lần
+ Chưa phát hiện dị tật bẩm sinh
      Chẩn đoán sơ bộ:
Bệnh chính: Hậu sản thường ngày thứ ba/ Thai con rạ 40 tuần 3 ngày
chuyển dạ ngôi đầu       
Bệnh kèm: Không
Biến chứng: Chưa                       
2. Biện luận:
a. Bệnh chính:
 - Sản phụ 27 tuổi, PARA 1001, vào viện vì lý do đau bụng. Qua
thăm khám ghi nhận sản phụ có các dấu chứng có thai như: Khám
thấy bụng lớn ( BCTC/VB: 35/97mm thai có ngôi đầu - thế trái, đo
được tim thai 140 lần/phút, và kết quả siêu âm gần nhất cho kết
quả Đơn thai, ngôi thuận, trọng lượng thai 2900 +/- 200 gr. AFI:
80mm. Sản phụ có ngày dự sinh 06/04/2023(theo siêu âm lần đầu
tuần thứ 6), tính đến hiện tại, thai được 40 tuần 3 ngày. Vậy chẩn
đoán mang thai đủ tháng trên sản phụ đã rõ.
- Qua thăm khám lúc vào viện và theo dõi diễn tiến bệnh nhân ghi nhận
bệnh nhân có 4/5 dấu hiệu chuyển dạ: Đau bụng từng cơn, tăng gần, cơn
go tử cung 30’’ nghỉ 3’, ra mè tây, xoá mở CTC( cổ tửng cung xoá 50%
mở >3cm), ối phồng. Vậy chẩn đoán chuyển dạ trên bệnh nhân đã rõ.
- Hiện tại, sản phụ sinh con lần 2, con đầu tiên sinh thường, đủ tháng, về
phía mẹ: tiền sử ghi nhận sản phụ không mắc các bệnh lý trước và trong
thai kì, chưa có vết mổ cũ, khung chậu bình thường. Về phía thai: Con rạ
đủ tháng, ngôi đầu thế trái là ngôi thế thuận lợi, cân nặng thai khi siêu
âm khảong 2900gr, thai phát triển bình thường, nhịp tim 140 lần/phút,
chưa phát hiện bệnh lý thai trong suốt thai kì. Về phần phụ: Nhau trưởng
thành độ 3, bám đáy thân mặt sau. Độ trưởng thành nhau phù hợp với
tuổi thai và vị trí bám nhau bình thường. AFI: 80mm trên siêu âm không
phải thiểu ối. Do đó, chỉ định sinh thường ngả âm đạo trên bệnh nhân
này là hoàn toàn hợp lý
- Hiện tại là hậu sản thường ngày thứ 3 của sản phụ. Thăm khám trên
bệnh nhân ghi nhận : Hai vú căng tức nhẹ, đối xứng, sờ căng, đã tiết sữa
2 bên lượng vừa; Bụng mềm, tử cung go cứng trên vệ 11cm, cơn go tử
cung thưa 2/ cơn. Sản dịch màu đỏ thẫm, không có máu cục, lượng vừa,
không có mùi hôi. Vết may TSM dài 5 cm, khô, không sưng tấy đỏ.
Bệnh nhân tiểu được, nước tiểu vàng trong nên em chưa nghĩ đến các
biến chứng nhiễm trùng hậu sản và băng huyết sau sinh trên bệnh nhân.
Tuy nhiên các biến chứng này có thể xuất hiện muộn hơn trong thời kì
hậu sản nên cần tiếp tục theo dõi kể cả khi ra viện
- Về phía bé: Trong suốt thai kì mẹ không sốt, không nhiễm
trung ối, không có bệnh lý truyền nhiễm. Bé sinh đủ tháng 40
tuần 3 ngày, cân nặng 2800gr, sau sinh khóc to. Hiện tại thăm
khám da niêm mạc hồng hào, nhịp tim 125 lần/ phút, nhịp thở
 40 lần/ phút, cuốn rốn chưa rụng, quanh rốn khô sạch nước tiểu
vàng trong, đã đi phân su, chưa phát hiện dị tật bẩm sinh nên
hiện tại em chưa nghĩ đến các bệnh lý sơ sinh sớm trên bé.
b. Bệnh kèm: Không ghi nhận có bệnh lý kèm theo:
c. Biến chứng: Hiện tại sản phụ tỉnh táo, da niêm hồng hào,
huyết động ổn. Hai vú cân xứng và đã tiết sữa, tử cung go hồi
tốt, sản dịch màu đỏ thẫm lượng vừa không máu cục, không hôi.
Vết may tsm hướng 7 giờ, khô, không sưng tấy đỏ, không tụ
máu nên em chưa nghĩ đến biến chứng trên sản phụ.

     3. Chẩn đoán

Bệnh chính: Hậu sản thường ngày thứ ba/ Thai con rạ 40 tuần 3
ngày chuyển dạ ngôi đầu       
Bệnh kèm: Không
Biến chứng: Chưa                       
VII. XỬ TRÍ: 
3. Theo dõi hậu sản: Hiện tại sản phụ hậu sản thường ngày thứ 3:
* về phía mẹ:
- Cho thuốc kháng viêm
- Theo dõi toàn trạng, da niêm, huyết động 2 lần/ ngày
- Theo dõi sự go hồi tử cung và sản dịch ( số lượng, màu sắc, mùi)
- Sự căng vú và sự tiết sữa
- Vệ sinh vết may TSM 2 lần/ ngày
- Ăn đủ chất, uống đủ nước, tránh sử dụng chất kích thích
- NgỦ đủ giấc, vạan động nhẹ
-* về phía con:
- Theo dõi màu sắc da của bé,
- cho bé bú đúng cách và đúng nhu cầu.
- Theo dõi tình trạng đại tiểu tiện
- Chăm sóc rốn: Sát trùng bằng betadin 10%, giữ rốn khô
- Tăm bé ngày 1 lần
3. Điều trị cụ thể:.Kháng sinh:
 Amoxycillin 0,5g x 4v/ngày uống chia 2 lần trong 5 ngày
3. Viên sắt, canxi, vitamin A:
4.Tư vấn
- Nuôi con bằng sữa mẹ: Nên cho con bú hoàn toàn bằng sữa mẹ trong 6
tháng đầu. Hướng dẫn sản phụ cách cho bú đúng, lượng sữa trẻ cần và
theo dõi trẻ bú.
- Tiêm phòng đầy đủ
- Làm xét nghiệm sàng lọc dị tật bẩm sinh

VIII: Tiên lượng:

- Tiên lượng gần: Tốt
Hiện tại sản phụ tỉnh táo, da niêm hồng hào, huyết động ổn.
Hai vú cân xứng và đã tiết sữa, tử cung go hồi tốt, sản dịch
màu đỏ thẫm lượng vừa không máu cục, không hôi. Vết may
tsm hướng 7 giờ, khô, không sưng tấy đỏ, không tụ máu
Trẻ đủ tháng, da niêm hồng hào, cân nặng bình thường, ăn
ngủ tốt, rốn khô sạch, chưa phát hiện dị tật bẩm sinh
- Tiên lượng xa: Trung bình
Tiếp tục theo dõi cả mẹ và bé để tránh các biến chứng muộn
sau sinh.