Lớp: Hộ Sinh 4

Nhóm 3

BỆNH ÁN HẬU SẢN

THU THẬP DỮ LIỆU

SẢN PHỤ: Trần Ngọc Thuỳ Linh TUỔI: 22

NGHỀ NGHIỆP: Công Nhân

ĐỊA CHỈ: ấp Nhơn Hưng, xã Nhơn Nghĩa, huyện Phong Điền, Thành Phố Cần
Thơ

Lý do nhập viện: Thai 39 tuần 3 ngày + ra nhớt hồng âm đạo + đau bụng

TIỀN CĂN

1. GIA ĐÌNH: Chưa ghi nhận bệnh lý bất thường

2. BẢN THÂN:

2.1. Nội Khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý bất thường

2.2. Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý bất thường
2.3. Phụ khoa:
- Bắt đầu có kinh: 13 tuổi
- Chu kỳ kinh: 28 ngày
- Số ngày có kinh: 5 ngày
- Số lượng: vừa
- Tính chất: máu đỏ sẫm, có mùi tanh
 Có mắc các bệnh viêm nhiễm phụ khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý bất
thường.
 Có phẫu thuật phụ khoa: Chưa từng phẩu thuật phụ khoa.
I.4. Sản khoa:
- PARA: 0000

BỆNH SỬ

Sản phụ mang thai đủ tháng thai 39 tuần 3 ngày. Trong quá trình mang thai,
sản phụ khám thai định kỳ ở phòng khám tư ở huyện Phong Điền
 Vào lúc 18 giờ 25 phút, ngày 28/05/2023, sản phụ nhập viện tại khoa Cấp
cứu bệnh viện Phụ sản Cần Thơ với lý do nhập viện thai 39 tuần 3 ngày + ra nhớt
hồng âm đạo + đau bụng. Sản phụ được chuyển vào khoa sanh và được chỉ định
chuyển dạ đẻ thường. Diễn biến cuộc chuyển dạ bình thường. Lúc 19 giờ 40 phút
ngày 28/05/2023, sản phụ sinh thường được 1 bé gái nặng 3400gr, bé khóc to ngay
sau sanh, da hồng hào, phản xạ tốt.
Tình trạng hiện tại ngày thứ 2 sau sinh:
+ Mẹ: ăn uống bình thường, tiểu + trung tiện được, chưa đại tiện, sản
dịch màu đỏ sẫm, số lượng khá, không có máu cục, không hôi, hai vú tiết sữa non
với lượng vừa.
+ Bé: da hồng, bú tốt, ngủ tốt, rốn khô, tiêu tiểu tốt, khóc to.

KHÁM LÂM SÀNG

1. TỔNG QUÁT:
- Mạch: 86 lần/phút.
- Huyết áp: 120/80 mmHg.
- Nhiệt độ: 36,80C
- Chiều cao: 158cm
- Cân nặng: 60kg
- Nhịp thở: 20 lần/ phút
- Da, niêm mạc hồng
2. ĐẦU, MẶT, CỔ:
- Tuyến giáp không to.
3. LỒNG NGỰC:
- Nhịp tim: 88 lần/phút.
- Hai phổi trong, không có âm bệnh lý.
4. BỤNG:
- Bụng mềm, ấn đau hạ vị.

KHÁM CHUYÊN KHOA

1. KHÁM VÚ:
- Hai bầu vú căng tròn, núm vú bình thường, không tụt vào trong, tiết sữa
vừa và đều cả 2 bên.
 2. BỤNG:
- Bụng mềm, không chướng, ấn đau hạ vị.
- Gan, lách không sờ thấy, không có khối bất thường.
- Trung tiện được.
- Tử cung:
+ Bề cao tử cung: 11cm
+ Mật độ chắc
+ Di động tốt
+ Đau âm ỉ
- Sản dịch: màu đỏ sậm, số lượng vừa, có mùi tanh không hôi, thay băng 4
lần/ngày.
3. KHÁM TRẺ:
- Cân nặng: 3400gr
- Chiều cao: 50 cm
- Da, niêm mạc hồng, không vàng da
- Các phản xạ sơ sinh đều bình thường, bú mút mạnh, khóc to
- Nhịp tim 140 lần/phút, 2 phổi không có âm bệnh lý bất thường
- Rốn khô, vùng da xung quanh rốn không sưng đỏ
- Tiêu, tiểu tốt trong ngày đầu
- Đã tiêm ngừa lao + viêm gan B, sau tiêm không có phản ứng bất thường
- Không dị tật bẩm sinh.

TÓM TẮT BỆNH ÁN

- Sản phụ 22 tuổi, PARA: 0000
- Vào viện vì thai 39 tuần 3 ngày + ra nhớt hồng âm đạo + đau bụng
- Vết may tầng sinh môn khô tốt
- Tử cung thu hồi tốt
- Sản dịch thường
- Sự tiết sữa tốt
- Tiểu + trung tiện được, chưa đại tiện
* Trẻ: sanh đủ tháng, da niêm hồng, bú tốt, rốn khô, tiêu tiểu bình thường,
khóc to, các phản xạ bình thường, đã được tiêm ngừa và không có dị tật.

CHẨN ĐOÁN
 HẬU SẢN THƯỜNG NGÀY THỨ 2, CÓ CẮT KHÂU TẦNG SINH MÔN
- HIỆN CÒN ĐAU VẾT MAY TẦNG SINH MÔN, TIẾT SỮA TỐT, CHƯA ĐẠI
TIỆN - TIẾN TRIỂN TỐT.

HƯỚNG XỬ TRÍ
Thuốc:
- Kháng sinh: Gentamycin
- Sắt: Humared