BỆNH ÁN HẬU SẢN

1.Hành chánh
- Họ và tên: Nguyễn Thị N - Tuổi: 27
- Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng
- Địa chỉ: 17, Nguyễn Việt Hồng, Cần Thơ
- Ngày giờ nhập viện: 19h ngày 15/09/2020
2.Lý do vào viện: thai 40 tuần + đau trằn bụng, ra nước âm đạo
3.Tiền sử
3.1. Gia đình: chưa ghi nhận bất thường
3.2. Bản thân:
- Nội khoa: không mắc bệnh cao huyết áp, đái tháo đường, bướu cổ.
- Ngoại khoa: không phẫu thuật vùng chậu.
- Phụ khoa:
● Kinh nguyệt: có kinh năm 15 tuổi, chu kỳ kinh 30 ngày, đều, hành kinh 5
ngày, đau bụng 3 ngày đầu khi hành kinh.
● Các phương pháp tránh thai đã dùng: thuốc tránh thai dạng kết hợp vỉ 28 viên.
● Phẫu thuật phụ khoa: chưa ghi nhận.

- Sản khoa:

● Lấy chồng năm 24 tuổi.

● PARA: 1001. Năm 2017, sinh thường 1 bé gái, cân nặng 3100g.
● Kinh chót không nhớ (không sử dụng KKC để tính ngày dự sinh nếu dừng
thuốc tránh thai chưa đủ 2 tháng)
● Dự sanh: 16/09/2020 (dựa vào siêu âm 3 tháng đầu thai kỳ - tuần mấy?).
4. Bệnh sử: Viết thành đoạn (đoạn 1: chăm sóc tiền thai, đoạn 2: dấu hiệu
vào viện, tình trạng lúc nhập viện, diễn tiến chuyển dạ)
4.1. Chăm sóc tiền thai:
- Lần đầu phát hiện có thai vào tuần thứ 6, có làm sàng lọc, ngày dự sinh
16/09/2020 (siêu âm 3 tháng đầu thai kỳ)
- Tiêm phòng uốn ván 1 mũi (mũi thứ 4)? vào tháng thứ 5 của thai kỳ. Thai máy
vào tuần thứ 16
- Uống sắt, canxi và vitamin tổng hợp.
- Sản phụ không có biểu hiện nghén. Trong suốt quá trình mang thai sản phụ tăng
8kg, không kèm theo phù, không có THA, khỏe mạnh, làm việc bình thường
4.2. Dấu hiệu khi vào viện:
- Cách nhập viện 1h, sản phụ tự nhiên thấy đau bụng dưới nhiều từng cơn, cơn
đau kéo dài 30s, mỗi cơn cách nhau khoảng 5p, đau ngày càng tăng. Kèm theo
ra nước âm đạo với số lượng nhiều, màu trắng trong. Sản phụ chưa xử lý gì
nhập viện Phụ Sản Cần Thơ
- Tình trạng lúc nhập viện?
4.3 Diễn biến chuyển dạ:
- Sau khi nhập viện 4 giờ, bệnh nhân sinh thường có cắt may tầng sinh môn.
4.4 Tình trạng của bé:
 - Sản phụ sinh một bé gái nặng 3150g, apgar 1p 8 điểm, 5p 9 điểm. Bệnh nhân
sổ nhau tự nhiên, đủ múi, đủ màng.
4.5. Diễn biến hậu sản Ngày thứ nhất:
- Sản phụ
Sản phụ tỉnh
Dấu hiệu sinh tồn ổn định
Da, niêm mạc bình thường
Đau vết khâu tầng sinh môn, vết khâu khô.
Cơn co tử cung nhẹ, tần số 20p/ cơn
Sản dịch màu đỏ thẫm, số lượng trung bình, không máu cục,
không mùi hôi
Hai vú chưa tiết sữa
- Bé
Da hồng hào
Đi ngoài phân su 1 lần, tự tiểu tiện, nước tiểu trong
4.6. Hiện tại hậu sản Ngày thứ 2
- Sản phụ
Đau nhẹ vết may tầng sinh môn, nhất là khi đi lại
Sản dịch số lượng vừa, màu đỏ thẫm, không đông, không có mùi
hôi
Ăn uống được
Tiểu tiện bình thường, chưa đi đại tiện.
Hai vú tiết sữa, số lượng vừa
- Bé
Da hồng hào
Bú sữa mẹ tốt, ngủ ngoan
Tiểu tiện bình thường, đại tiện phân vàng
5. Khám lâm sàng (vào lúc 9h, ngày hậu sản thứ 2)
5.1 Tổng trạng
● Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt.
● Da niêm hồng hào.
● Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.
● Sinh hiệu: Mạch 80 lần/phút.
Huyết áp 120/80 mmHg.
Nhiệt độ 37 độ C.
Nhịp thở 20 lần/phút.
5.2 Khám Tim
● Lồng ngực cân đối, đều 2 bên, không có sẹo mổ cũ.
● Mỏm tim ở khoang liên sườn IV đường trung đòn trái.
● Nhịp tim đều, tần số 80 lần/phút. T1, T2 đều rõ.
● Mạch ngoại vi bắt rõ.
5.3 Khám phổi.
● Lồng ngực di động theo nhịp thở.
● Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường. Không rale bệnh lý.
5.4 Khám vú.
● Sậm màu, đã lên sữa
 5.5 Khám bụng và chuyên khoa: nhìn sờ đo nghe?
● Co hồi tử cung: đáy tử cung trên khớp vệ 10cm, mật độ chắc, ấn
đau nhẹ.
● Sản dịch: màu đỏ thẫm, không có máu cục, không có mùi hôi, số
lượng vừa.
● Vết khâu tầng sinh môn dài 4cm, khô, không sưng tấy đỏ
● Hai bầu vú đau tức nhẹ, không sưng tấy đỏ. Quầng vú thâm, núm
vú không nứt, không bị tụt vào trong, không chảy dịch. Tiết sữa
số lượng vừa
5.6 Khám cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
5.7 Khám bé
● Da niêm mạc hồng
● Nhịp tim: 130 nhịp/phút, nhịp thở 40 lần/phút
● Đại tiện phân vàng
● Tự tiểu tiện, nước tiểu trong.
● Rốn khô
● Bú sữa mẹ tốt, ngủ ngoan
● Không dị tật bẩm sinh
● Phản xạ nguyên phát tốt (phản xạ 4 điểm, phản xạ nắm, phản xạ
Moro, phản xạ duỗi chéo), cử động tứ chi + phản xạ bước tự động
6. Tóm tắt bệnh án.
Thai phụ 27 tuổi, PARA: 1001, nhập viện lúc lúc 19h, ngày 15/09/2020 với lý
do thai 40 tuần, đau bụng dưới và ra nước âm đạo. Sau 4h nhập viện, sản phụ
được chỉ định sinh thường, cắt may tầng sinh môn, được một bé gái nặng
3150g, apgar 8/9.
Hiện tại, hậu sản ngày thứ 2. Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận:
● Sản phụ:
Tỉnh, tiếp xúc tốt
Không có HC thiếu máu
Không có HC nhiễm trùng
Bụng mềm, tử cung co hồi tốt, đáy tử cung trên khớp vệ 10cm, mật độ
chắc, ấn đau nhẹ. Vết khâu tầng sinh môn khô, không sưng tấy đỏ
Sản dịch màu đỏ thẫm, không máu cục, không mùi hôi, số lượng vừa
Hai vú đau tức nhẹ, không sưng tấy, không chảy dịch, tiết sữa số lượng
vừa
● Bé.
Da niêm hồng hào
Đại tiện phân vàng, tiểu tiện bình thường
Rốn khô, phản xạ nguyên phát tốt
Không có dị tật bất thường
7. Chẩn đoán.
Hậu sản ngày thứ 2, sinh thường, cắt may TSM vì con lần 2, thai 40 tuần, ngôi
đầu, chuyển dạ, hiện tại chưa ghi nhận bất thường.
8. Chẩn đoán phân biệt
9. Hướng xử trí
- Thuốc: kháng sinh điều trị
 - Theo dõi: bí tiểu sau sinh, sốt lên sữa… Có thể xuất viện sau 3
ngày hậu sản.
Mẹ:
▪ DHST, nước tiểu
▪ Diễn biến co hồi tử cung, phát hiện sớm đờ tử cung
▪ Sản dịch: màu sắc, số lượng, mùi,... phát hiện nhiễm trùng
hậu sản
▪ Sự căng và tiết sữa: phát hiện viêm tắc tuyến vú
▪ Vết may tầng sinh môn: phát hiện nhiễm trùng
Bé:
▪ Tình trạng vàng da sinh lý và bệnh lý
▪ Bú và đại, tiểu tiện: phát hiện bệnh lý đường tiêu hóa, tiết
niệu
▪ Chăm sóc rốn: sát khuẩn, giữ rốn khô
▪ Tắm và vệ sinh bé hằng ngày
- Tư vấn cho người mẹ
+ Hướng dẫn sản phụ các triệu chứng nguy hiểm:
▪ Sản phụ: sốt, nhức đầu, đau bụng, sản dịch hôi,....
▪ Bé: bỏ bú, khóc nhiều, rốn ướt,...
+ Dặn dò sản phụ: uống nhiều nước, ăn nhiều bữa, đủ chất, tránh
dùng chất kích thích, nghỉ ngơi và ngủ đủ giấc, vận động nhẹ
+ Cho bú mẹ:
▪ Bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu, tiếp tục cho bú đến 1-2
năm
▪ Ưu điểm của sữa mẹ và bú mẹ
+ Chăm sóc vú, vệ sinh sạch sẽ trước khi cho bé bú
+ Vệ sinh cá nhân, vệ sinh vết mổ
+ Tiêm phòng đầy đủ cho trẻ theo lịch tiêm chủng quốc gia
+ Đo thính lực cho trẻ, làm xét nghiệm sàng lọc sơ sinh
+ Tư vấn kế hoạch hóa gia đình: ngừa thai sau sinh (bao cao su,
progestin đơn thuần, triệt sản nữ)
10. Tiên lượng
- Gần: tốt vì
▪ Trẻ đủ tháng, cân nặng bình thường (3150g), bú, ngủ tốt
▪ Mẹ: sự co hồi tử cung tốt, sản dịch bình thường, vết may
tầng sinh môn khô, tiết sữa bình thường

- Tiên lượng xa: tốt

11. Dự phòng

* Đặt vấn đề:

1. Viết diễn tiến hậu sản ngày 2 nên gọn lại
2. Khám vú đặt ở mục khám bụng và chuyên khoa chưa hợp lý
3. Tóm tắt BA nên viết gọn lại
4. Thuốc: Kháng sinh dự phòng bệnh gì? Đổi thành KS điều trị amoxicillin 3-5
ngày đường uống.
5. Khi nào sản phụ xuất viện?