BỆNH ÁN SẢN KHOA

I.Hành chính
1.Họ và tên: ĐÀO THỊ HƯỜNG
2.Tuổi: 24 tuổi (2000)
3.Nghề nghiệp: Nhân viên
4.Địa chỉ: Yên Phong-Bắc Ninh
5.Dân tộc: Kinh
6.Liên hệ: Chồng Nguyễn Văn Thái. Sđt: 08628619xx
7.Ngày vào viện: 8h ngày 15 tháng 1 năm 2024
8.Ngày làm bệnh án: ngày 22 tháng 1 năm 2024

II.Chuyên môn
1.Lý do vào viện: Thai con so – Song thai - Thai 38 tuần 1 ngày – Đau bụng cơn
vùng hạ vị
2.Tiền sử
a.Bản thân
 Sản khoa
-Lấy chồng năm 23 tuổi
-PARA 0000.
 Phụ khoa
-Có kinh lần đầu năm 14 tuổi
-Kinh nguyệt đều, 28-30 ngày
-Số ngày có kinh: 5 ngày, số lượng vừa
-Bệnh lý phụ khoa: chưa phát hiện bất thường
-Biện pháp tránh thai: bao cao su
 Nội, ngoại khoa: chưa phát hiện bất thường
 Dị ứng: chưa phát hiện bất thường
b.Gia đình: Chưa phát hiện bất thường
3.Bệnh sử
-Sản phụ 24 tuổi mang thai con so, song thai, thai 38 tuần 1 ngày, thai tự nhiên,
dự kiến sinh trên siêu âm tuần thứ 12 28/1/2024. Trong quá trình mang thai, sản
phụ theo dõi thai tại phòng khám tư, không phát hiện bệnh lý bất thường. Tiêm
phòng 02 mũi uốn ván vào tuần thứ 30 và 33 thai kì. Sàng lọc ĐTĐ thai kì tuần 28
bình thường, tăng 16kg trong toàn bộ thai kì. BN không THA thai kì.
-Cách vào viện 10h, sản phụ xuất hiện đau bụng cơn vùng hạ vị, mỗi cơn kéo
dài 30s-1p, khoảng cách giữa các cơn 15-20p kèm ra dịch âm đạo nhầy hồng, số
lượng ít => Vào BV Phụ Sản TW theo dõi, chẩn đoán: Chuyển dạ đẻ con so-Song
thai-Thai 38 tuần 1 ngày. Nhập viện giờ thứ 6, huyết động ổn định, CCTC tần số 2-
3, CTC mở 3cm, rỉ ối số lượng ít, 2 thai ngôi đầu. Tim thai 145 l/ph. Gia đình xin
chủ động mổ lấy thai do mang song thai. Sản phụ được chỉ định mổ lấy thai với
chẩn đoán: Chuyển dạ đẻ con so-Song thai-Thai 38 tuần 1 ngày.
-Sản phụ được mổ lấy thai
 Lúc 15h5p ngày 15/1/2024
 Phương pháp mổ: mở ngang đoạn dưới tử cung
 Phương pháp gây mê: gây mê tủy sống,
 Quá trình mổ băng huyết đã được xử trí ổn định.
-Tình trạng trẻ: song thai con trai 1900gr-2000gr, cao 50 cm, APGAR 9-10
điểm, vòng ngực 33cm, trẻ hồng hào, khóc ngay
-Sau đẻ mổ lấy thai, sản phụ được hồi sức và theo dõi trong 4 tiếng. Sản phụ
huyết động ổn định, sản dịch đỏ thẫm, số lượng vừa. Hiện tại sau đẻ ngày thứ
tám:
 Huyết động ổn đinh, không khó thở, không đau ngực, không đau bụng,
không buồn nôn, không nôn
 Vết mổ đẻ đau ít, không sưng nề
 Sản dịch nhầy hồng, không có máu cục, số lượng vừa
 Trung tiện, đại tiện ngay sau đẻ 1 ngày
 Tiểu tiện bình thường sau đẻ 1 ngày, nước tiểu vàng trong
 BN xuống sữa từ ngày thứ 2
4. Khám bệnh
4.1.Toàn thân
+ Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
+ DHST: Mạch : 80 L/phút, HA: 115/70 mmHg
Nhiệt độ 36,5 , nhịp thở 19 L/ph
+ Chiều cao: 160 cm, nặng 61 kg (trước đẻ: 45kg), BMI: 23,83 kg/m2
+ Da niêm mạc hồng
+ Không phù, không xhdd
+ Tuyến giáp không to
+ Hạch ngoại vi không sờ thấy
4.2.Khám sản khoa
Khám mẹ
 Bụng: mềm
 Tử cung: co hồi tốt, đáy tử cung trên vệ 9cm, mật độ chắc, di động, đau ít
 Đường mổ ngang trên vệ dài 11 cm, vết mổ khô, không đau, không sưng nề
 Sản dịch màu nhầy hồng không lẫn máu cục, số lượng vừa (3BVS), không
có mùi bất thường
 Vú: 2 vú cân đối, không sưng đỏ, không nứt, không căng tức, không tụt núm
vú, đã xuống sữa
Khám con
+ Song thai trẻ trai, 1900gr-2000gr, dài 50cm
+ Bộ phận sinh dục nam có hậu môn, không có dị tật cơ quan
+ Da niêm mạc hồng
+ Tim đều, thở êm, bú mẹ tốt
+ Đã đi ngoài phân su, đã tiểu tiện
+ Rốn khô không tiết dịch
+ PXSS, trương lực cơ bình thường
+Vàng da sinh lí

4.3.Khám tim mạch

 Lồng ngực cân đối đi động đều theo nhịp thở, không thbh
 Mỏm tim kls 5 đường giữa đòn trái, diện đập 1-2cm, không ổ đập bất
thường
 Nhịp tim đều, 80 nhịp/ phút, T1, T2 rõ đều, không tiếng thổi bất thường
4.4.Khám hô hấp
 Lồng ngực cân đối, đi động theo nhịp thở, rrpn rõ đều 2 bên, không tiếng
thổi bất thường, không có kéo cơ hô hấp phụ
 Nhịp thở 19 l/ph
4.5.Các bộ phận khác
 Chưa phát hiện bất thường

5.Tóm tắt bệnh án

Sản phụ 24 tuổi, PARA 0000, quá trình theo dõi và quản lý thai nghén chưa phát
hiện bất thường, vào viện vì thai con so-song thai-thai 38 tuần 1 ngày-đau bụng
cơn hạ vị, được chẩn đoán theo dõi chuyển dạ đẻ con so-song thai-thai 38 tuần 1
ngày. Sau 7 giờ vào viện, sản phụ được mổ lấy thai theo ý kiến gia đình, phương
pháp mổ: mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai, gây mê tủy sống. Sản phụ đẻ song
thai trẻ trai, 1900gr-2000gr, APGAR 9-10 điểm. Hiện tại ngày thứ 8 sau đẻ, qua
hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
-Sản phụ tỉnh, dấu hiệu sinh tồn ổn định
-Không có hội chứng nhiễm trùng, không có hội chứng thiếu máu
-Co hồi TC tốt, đáy tử cung trên vệ 9 cm, mật độ chắc, di động, ấn đau ít
-Sản dịch: nhầy hồng, không lẫn máu cục, số lượng vừa, không có mùi bất thường
-Bụng mềm, không chướng, không đau vết mổ. Vết mổ khô, không sưng nề
-Tiểu tiện bình thường sau đẻ 1 ngày
-Trung tiện, đại tiện bình thường sau đẻ 1 ngày
-Vú: hai vú cân đối, không sưng đỏ, không nứt, không tụt núm vú, đã xuống sữa
-Song thai trẻ trai, bú sữa mẹ, PXSS, trương lực cơ bình thường, đã đi phân su, đã
tiểu tiện, không phát hiện bất thường bẩm sinh, có vàng da sinh lí

6.Chẩn đoán sơ bộ: Sau đẻ mổ lấy thai ngày thứ 9-song thai-thai 38 tuần 1 ngày,
hiện tại mẹ và con ổn định

7.Cận lâm sàng

a.Cận lâm sàng trước sinh 15/1/2024
 Siêu âm thai: 02 thai ngôi đầu- 02 bánh rau
Đặc điểm Thai thứ nhất Thai thứ hai
Đường kính lưỡng đỉnh 86mm 75mm
Chiều dài xương đùi 59mm 62mm
Rau bám Mặt trước Mặt trước
Tình trạng ối Bình thường Bình thường
Con ước nặng 2000 +/- 200g 1900+/- 200g
Tim thai 144L/ph 140L/ph

 Công thức máu

 RBC: 3.6 Hb: 98 Hct: 0.3 MCH: 27.2
WBC: 10.9 NEU%: 86%
PLT: 217
=>Bn thiếu máu nhẹ
 Đông máu
-PT: INR: 0,9
-APTT B/C: 0,96
-FIB: 4,78 g/l
-TT B/C: 0,9
=>Chỉ số bình thường
 Sinh hóa máu
-Glucose: 4.79
-CN thận: ure/creatinine: 1.3/55
-Men gan: ALT/AST: 14.3/18.7
-Điện giải đồ: chỉ số bình thường
 Tổng phân tích nước tiểu: không phát hiện bất thường

b.Cận lâm sàng sau mổ: chưa đề xuất gì thêm

8.Chẩn đoán xác định

Sau mổ lấy thai ngày 8-song thai-thai 38 tuần 1 ngày, hiện tại mẹ và con ổn định

9. Hướng điều trị

+Chăm sóc về tinh thần: động viên, giải thích cho sản phụ yên tâm, không lo
lắng về các vấn đề sau đẻ
+Theo dõi mẹ:
-Theo dõi dấu hiệu sinh tồn (ngày 2 lần), tình trạng sốt (nếu có)
-Theo dõi sự co hồi tử cung và sản dịch, nếu thấy đau, co hồi chậm và sản dịch
có bất thường về màu sắc, số lượng thì cần báo lại ngay với nhân viên y tế để
kịp thời xử lí
-Theo dõi đại tiểu tiện.
-Bệnh nhân xuất hiện cơn đau hạ vị do co tử cung => chườm ấm hoặc sử dụng
giảm đau paracetamol.
-Kháng sinh sau mổ: Axuka tiêm TM
-Tăng co tử cung: Oxytocin tiêm bắp

+Theo dõi con

-Tình trạng vàng da sinh lí
-Bú, đại tiểu tiện
-Rốn (nhằm phát hiện nhiễm trùng rốn)
10. Tiên lượng: Tốt

11. Tư vấn cho mẹ và bé

11.1.Chăm sóc cho mẹ
 Vệ sinh hàng ngày: rửa vùng sinh dục ít nhất 3 lần/ngày, lau người thay đồ
sạch, sau đẻ 2-3 ngày tắm nhanh bằng nước ấm.
 Chăm sóc vú: , không cho bất cứ thức ăn, nước uống khác, nếu tắc tia sữa
cần xử lý sớm (day, vắt, hút, đi khám) để phòng ngừa viêm vú, áp xe vú.
 Xử trí đau do co bóp tử cung: nếu đau nhẹ: không cần xử trí. Nếu đau nhiều:
chườm nóng, cho uống paracetamol.
 Chế độ ăn uống đủ chất, thức ăn nhiều chất xơ, bổ sung thêm sắt. không
kiêng quá mức
 Chế độ vận động: vận động nhẹ nhàng. tránh lao động nặng
 Không quan hệ trong thời gian hậu sản.
 Hẹn đến thăm hoặc hẹn sản phụ đến khám tại trạm vào 6 tuần sau đẻ.
 hướng dẫn cách cho con bú

11.2.Chăm sóc cho bé

 Hàng ngày: nằm chung với mẹ trong phòng ấm. Ngủ màn. Không đặt trẻ
nằm sấp, trên nền lạnh, cứng. Không cho tiếp xúc với người đang có bệnh,
không để trong môi trường khói, bụi, khói thuốc.
 Nuôi con bằng sữa mẹ: cho bú mẹ hoàn toàn,.
 Chăm sóc mắt: rửa tay sạch bằng xà phòng trước/sau khi chăm sóc. Dùng
khăn sạch, ẩm lau mắt hàng ngày. Không nhỏ bất cứ thuốc gì vào mắt trẻ.
 Chăm sóc rốn: để rốn khô và sạch. Không băng kín hoặc đắp bất cứ thứ gì
lên rốn. Hạn chế sờ vào rốn và vùng quanh rốn.
 Vệ sinh thân thể và chăm sóc da: lau rửa hàng ngày, không nhất thiết phải
tắm hàng ngày. Tắm bằng nước ấm,sạch trong phòng ẩm, kín gió. Thay đồ vải
như mũ, áo, tã lót hàng ngày và mỗi khi trẻ bài tiết.
 Hẹn ngày tiêm phòng và ghi nhận xét vào phiếu.