BỆNH ÁN HẬU SẢN

1. HÀNH CHÍNH
- Họ và tên: LƯƠNG GIA ÁI DUY
- Tuổi: 25
- Nghề nghiệp: công nhân
- Địa chỉ: xã Đông Thuận, Bình Minh, Vĩnh Long
- Ngày giờ vào viện: 7h46ph ngày 27/06/2022
2. LÝ DO VÀO VIỆN
Thai 38 tuần + đau bụng + ra nước âm đạo
3. TIỀN SỬ
3.1. Gia đình: chưa ghi nhận bất thường
3.2. Bản thân
- Nội khoa: chưa ghi nhận bất thường
- Ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường
- Phụ khoa:
+ Kinh nguyệt đều, hành kinh khoảng 3-5 ngày, một ngày thay khoảng 4 miếng
băng, lượng máu kinh thắm hết băng, máu kinh màu đỏ sậm, ngoài ra không
kèm theo triệu chứng nào khác
+ Phương pháp tránh thai: không rõ
+ Chưa ghi nhận phẫu thuật phụ khoa trước đây
- Sản khoa:
+ Kinh chót: không nhớ rõ
+ Dự sinh: 10/07/2022 dựa vào kết quả siêu âm ở 3 tháng đầu
+ Lấy chồng năm 24 tuổi
+ PARA: 0000
4. BỆNH SỬ
4.1. CHĂM SÓC TIỀN THAI
Thai 38 tuần, con so, khám thai lần đầu vào tuần thứ 5 thai kỳ, dự sinh ngày
10/07/2022. Trong quý quá trình mang thai có xét nghiệm sàng lọc NIPT, double
test, vào tuần 28 có làm nghiệm pháp dung nạp glucose. Các kết quả xét nghiệm
thuộc nguy cơ thấp. Từ khi phát hiện có thai, thai phụ bắt đầu bổ sung sắt 1v/ngày
và canxi 1v/ngày đến thời điểm hiện tại. Trong quá trình mang thai chưa ghi nhận
bất thường, tăng cân khoảng 13kg. Thai phụ được tiêm ngừa 2 mũi uốn ván và 2
mũi covid 19.
Cách nhập viện khoảng 1 giờ thai phụ cảm thây đau bụng kèm theo ra nước âm
đạo màu trắng đục, không hôi, không mùi lạ. Sau đó thai phụ đến nhập viện tại
bvps ct.
4.2. TÌNH TRẠNG LÚC NHẬP VIỆN
- Thai phụ tỉnh, da niêm hồng
 - Sinh hiệu: HA: 110/70 mmHg, mạch 86 lần/phút, nhiệt độ 37, nhịp thở 20
lần/phút
- BCTC: 28cm, VB: 91cm
- Ối dẹt
- Ngôi đầu, thế trái
- CTC mở 3 cm
- Gò 1-2 cơn/10 phút, mỗi cơn kéo dài 100 giây, thời gian nghỉ khoảng 5 phút
- Tim thai cơ bản 140 lần/phút
- Khám âm đạo không ghi nhận bất thường, không chạm mỏm nhô
4.3. DIỄN TIẾN CHUYỂN DẠ
Sau 7 giờ nhập viện, thai phụ sanh thường, cắt may tầng sinh môn, không
rách cổ tử cung, nhau sổ sau 15 phút, kiểu Baudelocque, nhau sổ đủ khoảng
500g, mất khoảng 200ml máu, dây rốn dài 50cm
4.4. TÌNH TRẠNG BÉ
Bé trai nặng 3000g, cao 50cm, vòng đầu 30cm. Apgar 1 phút là 7 điểm, 5
phút là 9 điểm, 10 phút là 10 điểm
4.5. Tình trạng hiện tại
- Vú căng lên sữa, không u cục
- Đáy tử cung trên vệ #12cm, mật độ chắc
- Tầng sinh môn còn sưng nề, vết may khô
- Thai phụ đi tiểu được, tiểu không gắt buốt
- Đã trung tiện được
- Sản dịch thắm khoảng ½ băng, thay 3 miếng băng kể từ lúc mới sanh, sản dịch
màu đỏ sậm, không hôi
- Bé: hồng hào, bú tốt, đã tiêu phân su
5. KHÁM LÂM SÀNG (Ngày 28/06/2022, hậu sản giờ thứ 16)
1.1. Tổng trạng
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
- DHST: Mạch: 90 l/p HA: 130/80
Nhiệt độ: 37 C
o
Nhịp thở: 20l/p
- Chiều cao:1m52 Cân nặng: 74kg
1.2. Khám tim
- Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường, diện đập #1.5cm
- Mỏm tim ở khoang liên sườn IV đường trung đòn (T)
- T1, T2 đều, rõ, tần số 88l/p
1.3. Khám phổi
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
- Rung thanh đều 2 bên
- Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường
1.4. Khám vú
- 2 bầu vú cân đối, cân xứng 2 núm vú, quầng vú sậm màu, không u cục bất thường,
không có hiện tượng kéo lệch núm vú, không chảy dịch, máu mủ bất thường
- Hai vú căng lên sữa
1.5. Khám bụng và chuyên khoa
- Bụng mềm, không có cầu bàng quang, di động đều theo nhịp thở
- Đáy tử cung trên vệ #12cm, mật độ chắc
- Sản dịch thắm khoảng ½ băng, thay 3 miếng băng kể từ lúc mới sanh, sản dịch
màu đỏ sậm, không hôi
- Vết may tầng sinh môn khô, không tấy đỏ, phù nề. tầng sinh môn được khâu chỉ
Chromic catgut ở trong và chỉ Trulon ở ngoài
1.6. Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường
1.7. Khám bé:
- Hồng hào, tần số thở 40l/p
- Thóp trước phẳng, chưa đóng
- Đi tiêu phân su
- Bú và khóc tốt
- Rốn và chân rốn khô
- Không dị dạng, đầu tròn
- Phản xạ nguyên phát (+)
6. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Thai phụ 25t, PARA 0000, vào viện vì thai 38 tuần + ra nước âm đạo
Sau nhập viện 7 giờ, sản phụ sanh thường bé trai 3000g, apgar 1’=7, 5’=9, cắt may
tầng sinh môn, mất máu #200ml
Hậu sản giờ thứ 16 ghi nhận:
+ Thai phụ tỉnh táo, tiếp xúc tốt, da niêm hồng
+ Hai vú căng lên sữa
+ Bụng mềm, cầu bàng quang (-)
+ Đáy tử cung trên vệ #12cm, mật độ chắc
+ Sản dịch lượng ít, hồng nhạt, loãng, không hôi
+ Vết may tầng sinh môn khô, không tấy đỏ, phù nề
+ Bé hồng hào, thóp trước phẳng, chưa đóng đi tiêu phân su, bú và khóc tốt, rốn,
chân rốn khô, phản xạ nguyên phát (+)
7. CHẨN ĐOÁN
 Hậu sản giờ thứ 16, sanh thường, cắt may tầng sinh môn. Hiện tại chưa phát hiện
bất thường
8. Hướng xử trí
- Kháng sinh chống bội nhiễm: Klamentin 875/125 1v x 2(u)/12 giờ
- Bổ sung lượng sắt thiếu hụt do mất máu sau sinh: Humared 200mg 1v/ngày
- Theo dõi:
Sản phụ
+ Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, nhiệt độ, HA, nhịp thở, nước tiểu ngày 2 lần
+ Sự căng và tiết sữa
+ Vết may tầng sinh môn để phát hiện nhiễm trùng hoặc chảy máu, chảy dịch
+ Sự co hồi tử cung
+ Sản dịch: lượng, màu, mùi để phát hiện nhiễm trùng hậu sản
Bé
+ Dấu hiệu sinh tồn
+ Tình trạng vàng da
+ Phản xạ
+ Rốn và chân rốn: Phát hiện nhiễm trùng hoặc chảy máu, dịch
+ Bú và tiêu tiểu
*Chăm sóc:
Mẹ: làm thuốc âm hộ ngày 2 lần bằng nước muối sinh lý
Bé: tắm bé, chăm sóc rốn
- Tư vấn:
+ Nếu sản phụ có các dấu hiệu: Sốt, đau bụng, ra huyết âm đạo lượng nhiều, nhức
đầu,... thì báo ngay cho NVYT
+ Không nên giao hợp trong thời gian hậu sản
+ Ăn nhiều bữa, đủ chất, tránh kiêng cử, uống nhiều nước 2-3l/ngày
+ Nghỉ ngơi và ngủ đủ giấc
+ Vận động nhẹ: tránh bế sản dịch và táo bón
+ Vệ sinh cá nhân: răng miệng
+ Chăm sóc vú: lau sạch đầu vú trước và sau khi cho bé bú, nên cho bé bú hết sữa.
+ Tầng sinh môn: rửa sạch và lau khô sau khi đi vệ sinh
+ Cách cho trẻ bú: Bú trong vòng 30p-1h đầu sau sinh, bú hoàn toàn trong 6 tháng
đầu, tiếp tục cho bú đến 12-24 tháng
+ Chủng ngừa đầy đủ theo lịch tiêm chủng quốc gia
+ Sàng lọc sơ sinh: Thiếu men G6PD bẩm sinh, suy giáp bẩm sinh, tăng sinh tuyến
thượng thận bẩm sinh, bệnh tim bẩm sinh, điếc bẩm sinh,...
+ Ngừa thai sau sanh: thuốc tránh thai liều thấp
9. Tiên lượng
- Gần: hậu sản giờ thứ 16 tình trạng ổn định, chưa ghi nhận bất thường
- Xa: nhiễm trùng hậu sản, nguy cơ có thai trong thời gian hậu sản ảnh hưởng đến
sức khỏe bà mẹ. Khi NCBSM mà bà mẹ ăn không đủ chất dinh dưỡng có thể dẫn
đến mất nước, tăng bilirubin máu
10. Dự phòng:
Mẹ:
+ Tuân thủ điều trị, tái khám khi đến hẹn hoặc có dấu hiệu nguy hiểm.
+ Sinh hoạt vận động nhẹ, tránh lao động nặng trong 2 tháng đầu.
+ Tránh thai: Tư vấn kiêng quan hệ trong thời gian 6 tuần hậu sản hoặc sử dụng
bao cao su, thuốc tránh thai chỉ chứa progestine sau đó đặt dụng cụ tử cung hoặc
sử dụng thuốc viên tránh thai kết hợp.
+ Bổ sung dinh dưỡng đầy đủ.
⁃ Bé: tiêm ngừa đầy đủ theo lịch tiêm chủng quốc gia, nuôi con hoàn toàn bằng
sữa mẹ trong 6 tháng đầu