ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI SỞ Y TẾ HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI

BỆNH ÁN
SẢN PHỤ KHOA

SINH VIÊN: NGUYỄN MAI ANH

MÃ SINH VIÊN: 19100215
LỚP: Y3 RĂNG HÀM MẶT
NHÓM: 3
 BỆNH ÁN SẢN KHOA

I. HÀNH CHÍNH
- Họ và tên: NGUYỄN THU HUYỀN
- Tuổi: 24
- Nghề nghiệp: Thợ may
- Địa chỉ: Dị Nậu, Thạch Thất, Hà Nội
- Ngày giờ nhập viện: 5h30 ngày 29/08/2022
- Ngày làm bệnh án: 8h ngày 29/08/2022

II. LÝ DO VÀO VIỆN

Thai 39 tuần 1 ngày, ra nước âm đạo

III. TIỀN SỬ
1. Gia đình:
- Nội khoa: chưa phát hiện bất thường
- Ngoại khoa: chưa phát hiện bất thường
2. Bản thân:
- Nội khoa: chưa phát hiện bất thường
- Ngoại khoa: không phẫu thuật vùng chậu
- Phụ khoa:
+ Kinh nguyệt đều, vòng kinh 30 ngày. Hành kinh 5 ngày, máu đỏ sẫm, không đau
bụng khi hành kinh.
+ Không sử dụng phương pháp tránh thai
+ Không có phẫu thuật phụ khoa
- Sản khoa:
+ Kinh chót không rõ
+ Dự sinh: 04/09/2022 (tính theo siêu âm tuần thứ 9)
+ Lấy chồng năm: 23 tuổi
+ Tiền thai (PARA): 0000

1
IV. BỆNH SỬ
Sản phụ con so, thai 39 tuần 1 ngày, dự kiến sinh 04/09/2022 theo siêu âm tuần thứ 9.
Bệnh nhân có khám thai định kỳ tại phòng khám tư, thực hiện các chương trình sàng
lọc, tất cả đều cho kết quả nằm trong giới hạn bình thường, tiêm uốn ván vào tuần 24
và 28 của thai kì, bổ sung các vi chất đầy đủ. Thai kỳ diễn tiến bình thường, bệnh
nhân tăng 15kg.
Cách vào viện 2 giờ, sản phụ xuất hiện ra nước âm đạo đột ngột, loãng, trắng trong số
lượng ít, không có mùi khai sau đó tiếp tục ra nước rỉ rả, không chảy máu, không đau
bụng sau đó vào Bệnh viện Phụ sản Hà Nội.
Hiện tại sản phụ còn ra nước âm đạo, không đau bụng, không chảy máu.

V. KHÁM
1. Toàn thân
- Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
- Sinh hiệu:
Mạch: 70l/phút Nhiệt độ: 36,6oC Huyết áp: 110/70 mmHg Nhịp thở: 20l/phút
Cân nặng: 65 kg Chiều cao: 158 cm
- Da, niêm mạc hồng.
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
- Không phù, không xuất huyết dưới da
2. Khám tim:
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không
vết mổ cũ, không có ổ đập bất thường
- Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn IV đường trung đòn trái
- T1, T2 đều rõ, tần số 80 lần/phút
- Không âm thổi bất thường
3. Khám phổi
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
- Rung thanh đều 2 bên
- Gõ trong đều 2 bên
- Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không rale
4. Khám vú
- Hai vú căng to, quầng vú sẫm màu, núm vú không tụt vào trong, 2 bên cân đối,
không viêm, không áp xe
5. Khám bụng và khám chuyên khoa
5.1. Khám bụng
- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không có tuần hoàn bàng hệ, không có sẹo
mổ cũ.
- Tử cung hình trứng, trục dọc.
- Đo chiều cao tử cung: 32cm; Vòng bụng: 98cm
- Ước lượng trọng lượng thai: 3250g

2
 - Cơn co tử cung: 1 cơn/ 10 phút, cơn khoảng 20s
- Leopold: Ngôi đầu, Thế trái, Chưa lọt
Thủ thuật 1: sờ được khối mềm ở đáy tử cung, nghĩ là mông.
Thủ thuật 2: sờ được bên trái của thai phụ là 1 mảng cứng nghĩ là lưng, bên phải
lổn nhổn nghĩ là chi
Thủ thuật 3: sờ trên vệ thấy 1 khối cứng, nghĩ là đầu
Thủ thuật 4: 2 tay hội tụ vào nhau, nghĩ thai chưa lọt
- Tim thai: nghe được 1 ổ ở ¼ bên trái của thai phụ. Tần số 145 lần/ phút, đều.
5.2 Khám âm đạo và tầng sinh môn
- Vùng âm hộ, tầng sinh môn không lở loét, không u cục.
- Cổ tử cung: mở 1cm , xóa 100%, trung gian, mật độ mềm
- Ối vỡ giờ thứ 5, còn màng, nước ối trong
- Ngôi đầu
- Mức độ lọt của ngôi: cao (5 ngón)
- Khung chậu trong bình thường:
+ Eo trên: không sờ chạm mỏm nhô
+ Eo giữa: 2 gai hông tù.
+ Eo dưới: góc vòm vệ tù.
6. Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Sản phụ 24 tuổi. PARA: 0000, tiền sử chưa phát hiện bất thường, vào viện vì thai 39
tuần 1 ngày, ra nước âm đạo. Qua thăm khám và hỏi bệnh thấy:
- Sản phụ tỉnh, cân nặng: 65 kg, chiều cao: 158 cm
- Sản phụ không bị mắc bệnh tim mạch, hay hô hấp.
- Đo chiều cao tử cung: 32cm; Vòng bụng: 98cm; Ước lượng trọng lượng thai:
3250g
- Thai nhi: ngôi đầu cao, tim thai: 145 lần/ 1 phút.
- Tử cung có 1 cơn / 10 phút, cơn co 20s
- Cổ tử cung: mở 1cm - xóa 100% - trung gian - mật độ mềm
- Ối vỡ giờ thứ 5, còn màng, nước ối trong
- Khung chậu bình thường trên lâm sàng.
- Không có HC nhiễm trùng

VII. CHẨN ĐOÁN

Con so, thai 39 tuần 1 ngày, ngôi đầu cao, chuyển dạ giai đoạn Ia, ối vỡ sớm giờ thứ 5

VIII. CẬN LÂM SÀNG

- Huyết đồ: các giá trị đều nằm trong ngưỡng bình thường

3
 - HIV (-), HBsAg (-)
- Siêu âm:
+ Số lượng thai: 1
+ Trọng lượng thai 3200g.
+ Bánh rau bám mặt trước
+ Dịch ối bình thường
+ Nhịp tim thai: 143 lần/ phút
- CTG:
+ Nhịp tim thai: 149 lần/ phút, dao động 5
+ Cơn co tử cung: 2 trong 10 phút, cường độ: 45 mmHg

IX. BIỆN LUẬN

- Các yếu tố thuận lợi sinh đường âm đạo là:
+ Mẹ không mắc bệnh hô hấp, tim mạch. Cơn co tử cung phù hợp với giai đoạn
chuyển dạ.
+ Trọng lượng thai không to, tim thai bình thường.
+ Khung chậu bình thường trên lâm sàng.
+ Chưa có dấu hiệu nhiễm trùng ối.
- Các yếu tố bất lợi cho sanh ngả âm đạo là:
+ Ối vỡ sớm: không thành lập được đầu ối, tăng nguy cơ nhiễm trùng ối.
Bởi vậy nên sẽ tiếp tục theo dõi sinh đường âm đạo.

X. ĐIỀU TRỊ
- Lập biểu đồ chuyển dạ
- Kháng sinh dự phòng nhiễm trùng ối.
- Theo dõi: sinh hiệu, sự tiến triển của chuyển dạ (đột lọt của thai, độ mở của CTC),
màu sắc nước ối, dấu hiệu nhiễm trùng