BỆNH ÁN NỘI KHOA

( Khoa Nội Hô Hấp)

I. HÀNH CHÁNH:
- Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ H. - Tuổi: 77/ 1942
- Nghề nghiệp: Hưu trí - Giới tính: Nữ
- Địa chỉ: Phường 13, Quận Tân Bình, TPHCM.
- Họ và tên người thân: Phạm Thị Ngọc Thu
- Số điện thoại liên lạc: 0975****** (con gái)
- Ngày – giờ vào viện: 18g35 phút, 28/7/ 2020.
- Ngày – giờ làm bệnh án: 18g, 29/7/2020.
II. LÝ DO VÀO VIỆN: Đau ngực.
III. BỆNH SỬ:
Bệnh nhân khai:
- Cách nhập viện 8 giờ, bệnh nhân đột ngột sốt cao (người nhà không đo nhiệt
độ), ớn lạnh, vã mồ hôi, ho đàm, không khạc ra đàm, thấy đau nhói ngực
dưới xương ức, không lan, liên tục, tăng lên khi hít thở, xoay trở, khi ho.
Không hồi hộp, đánh trống ngực, không khó thở. Bệnh nhân được người nhà
cho uống thuốc hạ sốt Panadol 500mg 1 viên uống, sau đó thấy giảm sốt
nhưng vẫn còn đau ngực ít, bệnh nhân cảm thấy tự chịu đựng được nên
không đi khám. Bệnh nhân nằm nghĩ ngơi thấy giảm đau ngực hơn.
- Cách nhập viện 1 giờ, bệnh nhân ho đàm trắng trong, ho nhiều, tăng đau
ngực, tính chất đau ngực như trên, lúc này bệnh nhân không khó thở, còn sốt
nhẹ (không đo nhiệt độ), bệnh nhân không uống thuốc gì và được người nhà
đưa vào Bênh viện Thống Nhất.
 Tình trạng lúc nhập viện:
- Còn ho khạc đàm trắng trong
 - Than đau nhói ngực dưới xương ức, đau liên tục, tăng lên khi ho, xoay trờ,
hít thở sâu.
- Sinh hiệu:
+ Mạch: 86 lần/phút + Nhiệt độ: 38oC
+ Huyết áp: 90/60 mmHg + Nhịp thở: 20 lần/phút
+ SpO2/khí trời: 96%
IV. TIỀN SỬ:
1. Bản thân:
- Nội khoa:
 Thoái hóa cột sống # 7 năm (BV Y Học Dân Tộc), đang điều trị:
+ Mephenesin 250mg 1 viên (uống)
+ Paracetamol 500mg 1 viên (uống)
+ Calci D3 400mg 1 viên (uống)
 Thận ứ nước (P), Sạn thận (T) # 5 năm hiện chỉ dùng Kim tiền thảo.
- Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền căn chấn thương, phẫu thuật.
- Bệnh nhân chưa tiêm ngừa cúm, phế cầu.
- Trong 3 tháng nay bệnh nhân không điều trị thuốc nhóm Beta Lactam hay
Macrolide.
- Không dị ứng thuốc, thức ăn.
- Sản khoa: PARA: 8026, đã mãn kinh năm 55 tuổi.
2. Gia đình: Con gái bị đái tháo đường type 2.
V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN:
1. Tổng trạng: Bệnh tỉnh
2. Tim mạch : không hồi hộp đánh trống ngực, còn đau ngực tăng lên mỗi khi
ho, xoay trở.
3. Hô hấp : không khó thở, không khò khè.
 4. Tiêu hóa : ăn uống kém, đi tiêu bình thường, không tiêu chảy, không táo
bón.
5. Tiết niệu : bệnh nhân tiểu bình thường nước tiểu vàng trong, không tiểu rát,
không tiểu buốt.
VI. KHÁM LÂM SÀNG: lúc 9g30, ngày 29/7/2020 (sau nhập viện 1 ngày).
1. Khám tổng trạng:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng nhợt
- Thở dễ
- Thể trạng trung bình
- Môi khô, lưỡi dơ
- Không tĩnh mạch cổ nổi ở tư thế Fowler
- Phù (-)
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.
- Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch: 84 lần/phút + Nhiệt độ: 37oC
+ Huyết áp: 120/70 mmHg + Nhịp thở: 18 lần/phút
- Cân nặng 44 kg, chiều cao: 1m5 => BMI: 19.5 kg/m2.
2. Khám tuần hoàn:
 Lồng ngực không u cục bất thường, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn
bàng hệ, di động theo nhịp thở.
 Mỏm tim khoảng gian sườn V, đường trung đòn (T), diện đập # 2cm2
 Rung miu (-), Hardzer (-)
 Nhịp tim đều, T1, T2 rõ, tần số 84 lần/phút, không âm thổi.
3. Hô hấp:
 Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ,
khoang liên sườn không dãn rộng.
  Rung thanh rõ, đều 2 bên
 Gõ trong khắp phổi
 Ran nổ rải rác 2 phế trường (T) > (P).
4. Tiêu hóa:
 Bụng cân đối di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ.
 Nhu động ruột 5 lần/phút
 Gõ bụng trong khắp bụng.
 Bụng mềm, không điểm đau khu trú.
 Gan, lách sờ không chạm.
5. Khám thận – tiết niệu:
 Chạm thận (-) , cầu bàng quang (-)
 Không điểm đau niệu quản.
6.Khám thần kinh:
 Cổ mềm
 Không dấu thần kinh khu trú.
7.Khám cơ xương khớp:
 Các khớp không sưng
 Tầm vận động không giới hạn.
8.Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường.
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nữ, 77 tuổi, vào viện vì lí do đau ngực. Qua hỏi bệnh và khám lâm
sàng ghi nhận được:
 Triệu chứng cơ năng:
 Sốt, ớn lạnh, vã mồ hôi
 Môi khô, lưỡi dơ
 Ho đàm trắng trong
  Đau nhói ngực dưới xương ức không lan, liên tục, tăng lên khi hít thở, xoay
trở, khi ho.
 Triệu chứng thực thể:
 Phổi ran nổ rải rác 2 phế trường, (T) > (P).
 Tiền căn:
 Thoái hóa cột sống # 7 năm.
 Thận ứ nước (P), sạn thận (T).
VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ:
 Hội chứng nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới: sốt, môi khô, lưỡi dơ, ho đàm,
phổi ran nổ 2 bên.
 Đau nhói ngực dưới xương ức không lan, liên tục, tăng lên khi hít thở, xoay
trở, khi ho.
IX. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
 Viêm phổi cộng đồng mức độ trung bình theo CURB – 65 chưa biến chứng.
XI. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN:
 Trên bệnh nhân nữ, lớn tuổi có triệu chứng đau ngực thì sẽ do các nguyên
nhân:
+ Thành ngực
+ Tim
+ Phổi
- Ở bệnh nhân không nghĩ nguyên nhân do thành ngực vì bệnh nhân không có
tiền căn chấn thương khám ấn không có điểm đau chói.
- Không nghĩ đau ngực này do tim vì đau không lan, đau liên tục, tăng lên khi
ho, hít thở hay xoay trở, khám tim nhịp tim đều, rõ, không âm thổi. Tuy
nhiên, bệnh nhân già lớn tuổi nên để loại trừ hội chứng vành cấp em đề nghị
đo ECG và xét nghiệm men tim để củng cố chẩn đoán.
- Đau ngực ở bệnh nhân này là đau kiểu màng phổi do cảm giác đau nông
bệnh nhân cảm giác được vị trí đau tăng lên khi ho, hít thở hay khi xoay trở
=> Có 2 nguyên nhân:
+ Tổn thương màng phổi đơn thuần
 + Tổn thương nhu mô phổi ảnh hưởng lên phổi.
 Khám lâm sàng không ghi nhận hội chứng 3 giảm, không nghe có tiếng
cọ màng phổi, mà có ran nổ rải rác 2 phế trường bên (T) > (P).
 Nghĩ nhiều bệnh nhân Viêm phổi cộng đổng mức độ trung bình theo CURB
65 vì:
 Viêm phổi cộng đồng: bệnh nhân có hội chứng nhiễm khuẩn đường hô hấp
dưới ( sốt, ho đàm trắng trong, phổi ran nổ 2 bên), có đau ngực kiểu màng
phổi và các triệu chứng xuất hiện trước khi bệnh nhân vào viện.
 Viêm phổi cộng đồng mức độ trung bình theo CURB 65 vì:
 Tuổi: 77 > 65 tuổi
 Huyết áp: 90/60 mmHg
 2 tiêu chuẩn.
XII. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:
1. CẬN LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN:
- X – Quang ngực thẳng
- Định lượng CRP, Procalcitonin.
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
- Định lượng proBNP, CKMB, Troponin Ths.
2. CẬN LÂM SÀNG THƯỜNG QUY:
- ECG
- Tổng phân tích nước tiểu
- Sinh hóa máu: Ure, Creatinin, AST, ALT, Glucose, Albumin,…
- Ion đồ.
XIII. KẾT QUẢ VÀ BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG:
1. Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: 28/7/2020.

WBC 19.57 k/ul

NEU% 82.6 %
 RBC 3.42 m/ul
HGB 11.8 g/dl
HCT 35.2 %
MCV 103.2 fL
MCH 34.5 pg
MCHC 33.5 g/dl
PLT 145 k/ul

 Bạch cầu tăng chứng tỏ có tình trạng nhiễm trùng trên bệnh nhân.
 Thiếu máu hồng cầu to ưu sắc.
2. Xquang ngực thẳng: Thâm nhiễm 2 đáy phổi.
3. Định lượng CRP: 179.9 < 5 mg/dl => Phản ứng viêm.
4. Pro – BNP: 28/7: 59 < 125 pg/ml
5. Troponin Ths: 23 <= 24.9 pg/ml
6. CKMB: 12 <= 24 U/L – 37oC.
6. Sinh hóa máu: trong giới hạn bình thường
7. Ion đồ:
Na+ : 132 mmol/L
K:+
2.9 mmol/L
Cl :
-
94 mmol/L
 Bệnh nhân ăn uống kém nên có tình trạng rối loạn điện giải.
8. ECG: Nhịp xoang đều, tần số 86 lần/phút. Trục trung gian.
9. Tổng phân tích nước tiểu: trong giới hạn bình thường.

XIV. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

Viêm phổi cộng đồng mức độ trung bình theo CURB – 65 chưa biến chứng.
XV. ĐIỀU TRỊ:
1. Hướng điều trị:
- Điều trị kháng sinh
- Điều trị triệu chứng: giảm ho, giảm đau, hạ sốt
- Điều trị hỗ trợ: Dinh dưỡng, nước – điện giải, vật lý trị liệu, tập ho khạc
đàm, tập thở, xoay trở, vổ lưng.
2. Điều trị cụ thể:
- Natriclorid 0.9% 500ml
1 chai (TTM) XL giọt/phút
- Avelox 0.4g 200ml
(TTM) LX giọt/phút (8g)
- Bromhexin 8mg
1 viên x 2 (uống) (8g – 20g)
- Panadol 0.5g
1 viên (uống) (8g – 20g)
- Kaliclorid 0.5g
1 viên x 2 (uống) (8g – 20g)
- Fatig
1 ống x 2 (u) (8g – 20g)
- Tardylferon B9
1 viên (u)
3. Theo dõi lâm sàng:
Chăm sóc cấp 2
Theo dõi sinh hiệu/ 24g
Cơm, cháo.
XVI. TIÊN LƯỢNG:
- Gần: Khá. Bệnh nhân đáp ứng điều trị, giảm sốt, tuân thủ tốt chế độ điều trị.
- Xa: Trung bình. Bệnh nhân lớn tuổi, ăn uống kém, dinh dưỡng không tốt là
yếu tố nguy cơ của các bệnh nhiễm khuẩn.
XVII. DỰ PHÒNG:
- Chủng ngừa cúm và phế cầu loại 23 – PPV.
- Đảm bảo dinh dưỡng tốt để hạn chế các bệnh nhiễm khuẩn.
- Cần vệ sinh sạch sẽ nơi ở, tốt nhất là sống trong môi trường trong sạch, ít
khói bụi.
- Loại bỏ những yếu tố kích thích có hại: không uống nhiều rượu, không hút
thuốc lào thuốc lá.