Professional Documents
Culture Documents
III. BỆNH SỬ
Cách nhập viện 2 tuần, bệnh nhân bắt đầu ho khan sau đó chuyển sang ho có đàm,
lượng ít màu trắng đục, không lẫn máu, kèm theo đó bệnh nhân sốt ớn lạnh về
chiều, chán ăn, mệt mỏi khiến bệnh nhân sụt hơn 4kg trong vòng 10 ngày. Bệnh
nhân tự mua thuốc về điều trị (không rõ loại) nhưng các triệu chứng không giảm.
Cùng ngày nhập viện bệnh nhân ho đàm nhiều hơn, lượng vừa, màu xanh đục,
không lẫn máu, kèm khó thở thì hít vào, đau nhói ngực (P), đau không lan, tăng khi
ho và khi hít vào. Người nhà thấy bệnh nhân triệu chứng không giảm nên đưa đến
trung tâm y tế huyện Châu Thành tại đây bệnh nhân được chẩn đoán Viêm phổi-
Tràn dịch màng phổi - TD u phổi, không xử trí gì thêm sau đó được chuyển vào
BV NĐC
Tình trạng lúc nhập viện ở cấp cứu
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Thở đều
Chi ấm, mạch rõ
Còn ho đàm
Khó thở
Tim đều
Phổi ran nổ, ran ẩm đáy phổi (P)
Bụng mềm
Cổ mềm, không yếu liệt chi
Sinh hiệu: Mạch: 118 lần/ph Nhiệt độ: 38.50 C
HA: 120/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/ph
Xử trí ở BV NĐC:
Partamol effer 0,5g 01v (u)
Acecyst 0,2g 01v (u)
Actrapid 10UI (TMC)
IV. Tiền sử:
a) Bản thân
- Nội khoa:
Lao phổi đã hoàn tất điều trị 6 tháng cách đây 1 năm
Đái tháo đường type 2 được chẩn đoán tại BV NĐC cách đây 10 năm, uống
thuốc liên tục
Tăng huyết áp được chẩn đoán tại BV NĐC cách đây 10 năm, huyết áp tâm thu
cao nhất 150, huyết áp tâm thu bình thường 130, đang điều trị liên tục
- Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật
- Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc thức ăn
- Dịch tễ: Khu vực bệnh nhân sống không ghi nhận dịch bệnh
b) Gia đình: gia đình không có mắc các bệnh lý liên quan