Trường: ĐH Kỹ thuật Y - Dược Đà Nẵng

Lớp: ĐH YK04A
BỆNH ÁN TÂM THẦN
Khoa Cấp tính Nữ Tâm thần
I.PHẦN HÀNH CHÍNH:
1.Họ tên: NGUYỄN THỊ HÀ PHƯƠNG
2.Giới tính: Nữ
3.Tuổi: 34
4.Tôn giáo: Phật
5.Dân tộc: Kinh
6.Trình độ học vấn: THPT
7.Nghề nghiệp: Buôn bán
8.Tình trạng hôn nhân: Đã kết hôn
9.Địa chỉ: Cửa Đại, Hội An, Quảng Nam
10.Số điện thoại người nhà: 0905775385
11.Ngày giờ vào viện: 9h12p ngày 24/11/2022
12.Ngày giờ làm bệnh án: 14h30 ngày 28/11/2022
13. Người báo cáo bệnh án: Bệnh nhân, chồng bệnh nhân
Độ tin cậy: Khá
II.BỆNH SỬ:
1.Lý do vào viện: Kích động, nói nhiều liên tục, không ngủ
2.Quá trình bệnh lý:
Bệnh khởi phát đột ngột cách nhập viện 5 ngày, thời gian gần đây bệnh nhân
không có biến cố gì xảy ra. Bệnh nhân nói nhiều, nói liên tục về những chủ đề không
liên quan và cho rằng bản thân được Phật Quan Âm nhập vào và dẫn lối cho bệnh
nhân cứu nhân độ thế. Bệnh nhân cảm nhận được những suy nghĩ trong đầu mình là
những lời của bản thân muốn giúp người sau khi được Phật chỉ dẫn, thường xuất hiện
khi bệnh nhân nhắm mắt. Ngoài ra bệnh nhân ngủ ít (một ngày khoảng 4-5 giờ), ăn
uống thất thường (hay bỏ bữa), bỏ bê công việc, không chăm lo gia đình, chăm sóc
con cái. Bệnh tiêu xài tiền nhiều, mang tiền, đồ đạc trong nhà cho người khác, cảm
xúc không ổn định, gây hấn với mọi người trong nhà, kích động và quậy phá đồ đạc
trong nhà, đặc biệt là khi bị người nhà ngăn cản bệnh nhân cho tiền người khác Bệnh
chưa điều trị gì tại nhà, bệnh kéo dài và không thuyên giảm. Người nhà lo lắng nên
đưa bệnh nhân đến Bệnh viện Tâm thần Đà Nẵng.
*Ghi nhận lúc vào viện:

 Toàn thân: 
 Thể trạng trung bình, da niêm mạc hồng nhạt, tuyến giáp không lớn
  Dấu sinh tồn:
 Mạch: 85 lần/ phút
 Nhiệt: 37 độ C
 Huyết áp: 130/80 mmHg
 Nhịp thở: 20 lần/ phút
 Các cơ quan:
  Tuần hoàn: Mạch quay đều, trùng nhịp tim. T1, T2 nghe rõ, chưa nghe
âm bệnh lý
 Hô hấp: Không ho, không khó thở. Phổi thông khí tốt, không nghe ran
 Tiêu hóa: Ăn uống tạm. Bụng mềm, gan lách không lớn
 Thận- Tiết niệu- Sinh dục: Chưa phát hiện bất thường
 Cơ - xương - khớp: Không teo cơ, không cứng khớp. Các khớp vận động
trong giới hạn bình thường
 Tai mũi họng: Chưa phát hiện bất thường
 Răng - Hàm - Mặt: Chưa phát hiện bất thường
 Mắt: Chưa phát hiện bất thường
 Thần kinh:
 Không yếu liệt, không có dấu thần kinh khu trú
 Vận động: bình thường
 Trương lực cơ: bình thường
 Cảm giác (nông, sâu): bình thường
 Phản xạ: bình thường
 Khám tâm thần:
 Biểu hiện chung: thể trạng trung bình, ăn mặc sạch, dáng vẻ phù hợp tuổi.
 Năng lực định hướng: xác định được không gian, thời gian, bản thân.
 Cảm xúc: chống đối, hằn học, tiếp xúc khó, khí sắc không ổn định.
 Tư duy 
 Hình thức: nói nhiều
 Nội dung: hoang tưởng xâm nhập
 Hành vi tác phong 
 Hoạt động có ý chí: bỏ bê công việc, con cái, đập phá đồ đạc, đem tiền
cho người khác.
 Hoạt động bản năng: bệnh ngủ ít, ăn uống thất thường. 
 Trí nhớ:
 Nhớ máy móc: được
 Nhớ thông hiểu: được 
 Trí năng:
 Khả năng phân tích: được
 Khả năng tổng hợp: được
 Chú ý: chưa tập trung

*Chẩn đoán vào viện: 

Bệnh chính: Rối loạn loạn thần cấp giống phân liệt (F23.2)
Bệnh kèm: Không
Biến chứng: Chưa
*Xử trí vào viện:

 Haloperidol 0,5%/1ml ( sáng 1 ống x tối 1 ống) Tiêm bắp

 Seduxen 5mg x Tối 2 viên Uống

*Diễn tiến bệnh phòng:

  Sau 5 ngày điều trị (từ 24-28/11) tại Khoa Nữ: 

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được. Bệnh vẫn còn hoang tưởng xâm nhập, có
xu hướng phủ định bệnh, cảm xúc hỗn độn, đi lại nhiều và hay bám
người khác. Bệnh ngủ đủ, ăn uống ổn định, ăn mặc gọn gàng, sạch sẽ.

 Điều trị:
 Haloperidol 0,5%/1ml ( sáng 1 ống x tối 1 ống) Tiêm bắp
 Olanxol 10mg Tối  viên Uống

III.TIỀN SỬ:

1. Bản thân:

- Chưa ghi nhận tiền sử bệnh lý tâm thần trước đó

- Tình trạng gia đình: 

 Là con cả trong gia đình 2 chị em, có mẹ là vợ hai của bố, gia đình thường xảy
ra tranh cãi.
 Đã kết hôn, có 3 người con, hiện đang sống hạnh phúc.

- Quá trình phát triển thể chất tâm thần: Bình thường đến lúc phát bệnh
- Chưa ghi nhận có sang chấn tâm lý thời niên thiếu
- Tính tình từ nhỏ đến lớn: vui vẻ, hòa đồng, cha mẹ yêu thương, anh em hòa hợp.
- Quá trình học tập và làm việc
            + Trước khi phát bệnh: sinh hoạt bình thường, sống hòa đồng với bạn bè trong
lớp
- Không sử dụng chất kích thích, chất gây nghiện
- Không có tiền sử dị ứng
- Không ghi nhận có chấn thương vùng đầu
- Không ghi nhận tiền sử bệnh lý nội khoa

2. Gia đình:

- Không ai mắc bệnh tâm thần

IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI (lúc 14h30 ngày 28/11/2022)

1. Toàn thân:
 Mạch: 90 lần/phút
 Huyết áp:110/60 mmHg
 Nhiệt độ: 37 oC
 Tần số thở: 20 lần/phút
 Tuyến giáp không lớn
 Chiều cao: 146 cm
 Cân nặng: 47,5 kg

=>  BMI: 22,28 kg/m2, thể trạng trung bình

2. Thần kinh:
  Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
 Không yếu liệt, không có dấu thần kinh khu trú
 Không run tay, chân
 Cảm giác (nông, sâu): Bình thường
 Phản xạ: Bình thường
3. Tâm thần:

a/  Biểu hiện chung

 Dáng đi bình thường

 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
 Ăn mặc sạch sẽ, tóc tai gọn gàng

b/ Ý thức

 Không gian: biết được đang ở bệnh viện

 Thời gian: biết được buổi sáng hay chiều, không biết đã nhập viện bao nhiêu
ngày 
 Bản thân: biết được mình là ai, ngày tháng năm sinh, địa chỉ gia đình, phủ định
bệnh
 Xung quanh: biết sinh viên, bác sĩ là ai,…

c/ Cảm xúc

 Ổn định, hợp tác với người khám

 Khí sắc thường, có ham muốn gặp lại gia đình

d/ Tri giác

 Không có ảo thị, tri giác sai thực tại hay giải thể nhân cách

e/ Tư duy

 Hình thức
 Nói nhiều, liên tục
 Phát âm rõ ràng
 Dòng tư duy phi tán không có rối loạn sự liên tục dòng tư duy
 Nội dung:
 Hoang tưởng xâm nhập: tin rằng mình được Phật Quan Âm nhập và phải
giúp đỡ người khác
 Có tư duy vang thành tiếng: suy nghĩ cần phải cứu nhân độ thế
 Không có biến đổi ngữ nghĩa, không có ý định tự sát - làm hại bản thân
 Có tư duy áp đặt: Phật Quan Âm buộc mình cứu nhân độ thế

f/ Hành vi tác phong:

 Hoạt động có ý chí:

 Tìm người hỗ trợ để gọi điện, gặp mặt gia đình
 Đi lại nhiều, bám người khác
  Tự vệ sinh cá nhân được
 Hoạt động bản năng
 Ăn uống được
 Ngủ đủ giấc, cảm giác thoải mái
 Tình dục: không khai thác được

g/ Trí nhớ, trí năng:

 Trí nhớ ngay lập tức: nhớ và nhắc lại được những gì vừa mới nghe
 Trí nhớ gần: không nhớ được những gì xảy ra vào buổi sáng hoặc cách ngày
 Trí nhớ xa: nhớ được các sự kiện đã xảy ra trong quá khứ

h/ Tập trung: 

 Có chú ý đến câu chuyện, hỏi đáp đúng

4. Cơ quan:

a/ Tuần hoàn:

 Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực

 Không tím tái, không nổi vân tím
 Mạch quay, mạch cánh tay, mạch khoeo, mạch mu bàn chân bắt được
 Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ
 Không nghe tiếng tim bệnh lý

b/ Hô hấp:

 Không ho, không khó thở, không đau nặng ngực

 Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
 Không rút lõm lồng ngực, không co kéo cơ hô hấp phụ
 Rung thanh đều 2 bên
 Rì rào phế nang đều và rõ hai phế trường
 Không nghe rales

c/ Tiêu hóa:

 Ăn uống được, không buồn nôn, không nôn

 Đại tiện 1 lần/ngày, đi phân vàng sệt
 Không đau bụng.
 Bụng mềm, cân đối, không chướng
 Không phản ứng thành bụng
 lách không sờ thấy

d/ Tiết niệu:

 Tiểu thường, không biểu buốt, không tiểu rát

 Nước tiểu vàng trong
 Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
 Ấn các điểm niệu quản trên và giữa hai bên không đau
  Cơ xương khớp:
 Không đau cơ, di chuyển vận động bình thường
 Không teo cơ, cứng khớp.
 Giới hạn vận động các khớp: Trong giới hạn bình thường

e/ Cơ quan khác: Chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường

V/ CẬN LÂM SÀNG

1. Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: 25/11/2022

WBC 2,56 4,0-10,0 10^9/L

LYM% 54,5 20-40 %

MID% 10,3 3,0-7,0 %

GRA% 35,2 50-75 %

RBC 4,03 4,0-5,5 10^12/L

HGB 110 120-160 G/L

PLT 209 150-400 10^9/l

P-LCC* 51 55-139 10^9/l

P-LCR* 24,68 25,3- %

53,8

2. Men gan (25/11/2022)

Đo hoạt độ ALT 22,7 1 - 40 U/L

Đo hoạt độ AST 26,6 1 – 37 U/L

Đo hoạt độ GGT 41 11 – 50 U/L

 
3. ECG: (25/11/2022)

 Nhịp xoang, đều, tần số 90 lần/ phút

 Trục trung gian 

VI- TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN

1. Tóm tắt

Bệnh nhân nữ 34 tuổi vào viện với lý do kích động, nói nhiều liên tục, không
ngủ. Qua thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng kết hợp với khai thác tiền sử,
bệnh sử em rút ra các dấu chứng, hội chứng sau:

 Hội chứng Paranoid:

 Hoang tưởng xâm nhập: tin rằng mình được Phật Quan Âm nhập và phải
giúp đỡ người khác
 Tư duy vang thành tiếng: suy nghĩ cần phải cứu nhân độ thế
 Tư duy áp đặt: Phật Quan Âm buộc mình cứu nhân độ thế, khiến bệnh
nhân mang tiền bạc, đồ đạc đi cho người khác
 Hội chứng rối loạn cảm xúc:
 Khí sắc không ổn định
 Cảm xúc hằn học, chống đối, khó tiếp xúc
 Hội chứng rối loạn hành vi:
 Chửi bới, la hét, đập phá đồ đạc 
 Bỏ bê công việc, con cái
 Đi lại nhiều, bám người khác
 Đêm ngủ ít, ăn uống kém
 Các dấu chứng khác:r
 Chưa ghi nhận tiền sử liên quan đến bệnh lý chấn thương, sử dụng các
chất gây nghiện
 Bệnh mới khởi phát khoảng 10 ngày (<1 tháng)
 Không có dấu thần kinh khu trú 
 Không có ý định tự sát - làm hại bản thân
 Chưa ghi nhận các tổn thương thực thể khác

Chẩn đoán sơ bộ: 

-Bệnh chính: Rối loạn loạn thần cấp giống phân liệt (F23.2)
-Bệnh kèm: Không
-Biến chứng: Chưa

2. Biện luận

2.1. Chẩn đoán bệnh (Theo tiêu chuẩn ICD-10)

 Lâm sàng bệnh nhân có các triệu chứng thuộc tiêu chuẩn chính như:
 Tư duy vang thành tiếng, tư duy áp đặt có liên quan đến hành vi tiêu xài
tiền nhiều, đem tiền bạc đồ dùng trong nhà cho người ngoài
 Hoang tưởng xâm nhập: tin rằng Phật Quan Âm nhập mình và phải giúp
đỡ người khác 
 Lâm sàng bệnh nhân có các triệu chứng thuộc tiêu chuẩn phụ như:
 Bỏ bê công việc, không muốn làm việc
 Không muốn chăm sóc con cái, gia đình
 Thời gian bệnh: <1 tháng
 Tiêu chuẩn loại trừ:
 Không ghi nhận triệu chứng hưng cảm hoặc trầm cảm ở bệnh nhân
 Không ghi nhận bệnh lý thương tổn thần kinh thực thể, động kinh
 Không ghi nhận tiền sử chấn thương, sử dụng chất gây nghiện

Vậy xét về mặt lâm sàng, bệnh nhân có 2 tiêu chuẩn chính, ngoài ra bệnh nhân
còn có thêm 1 tiêu chuẩn phụ và đáp ứng tiêu chuẩn loại trừ cùng với hội chứng
Paranoid đã rõ nên em hướng nhiều đến chẩn đoán Tâm thần phân liệt thể Paranoid
(F20.0). Tuy nhiên về tiêu chuẩn thời gian, bệnh chỉ khởi phát khoảng 10 ngày (<1
tháng) nên hiện tại, chẩn đoán Rối loạn loạn thần cấp (F23) trên bệnh nhân đã rõ.
Về thể bệnh: Lâm sàng bệnh nhân có các dấu chứng phân liệt như tư duy vang thành
tiếng và tư duy áp đặt, ảnh hưởng đến hoạt động có ý chí, do đó em chẩn đoán thể trên
bệnh nhân là Rối loạn thần cấp giống phân liệt (F23.2).
2.2. Chẩn đoán phân biệt

 Loạn thần cấp do tổn thương thực thể hệ thần kinh: Tiền sử không ghi nhận
bệnh lý thương tổn thực thể thần kinh hay tiền sử chấn thương, thăm khám lâm
sàng không ghi nhận dấu thần kinh khu trú, do đó hiện tại em ít nghĩ đến rối
loạn thần cấp trên bệnh nhân là do tổn thương thực thể. Có thể cho bệnh nhân
chụp CT - Scan sọ não để loại trừ các tổn thương như u não, sang chấn, …
 Cơn hưng cảm trong rối loạn cảm xúc: Hiện tại bệnh nhân khởi bệnh khoảng
10 ngày, có rối loạn hành vi, rối loạn cảm xúc theo khuynh hướng hưng cảm,
tuy nhiên các triệu chứng này thường xuất hiện khi bệnh nhân bị người nhà cản
trở khi cho tiền, đồ đạc người khác (khởi phát sau hoang tưởng), kéo dài ít
ngày và đây là trạng thái cảm xúc, hành vi phù hợp với triệu chứng loạn thần
nên em không ghi nhận cơn hưng cảm ở bệnh nhân.

2.3. Chẩn đoán nguyên nhân 

 Hiện bệnh nhân chưa được chẩn đoán tâm thần phân liệt nhưng lâm sàng điển
hình của bệnh lý phân liệt nên có thể xem đây là một dạng của bệnh lý tâm thần
 phân liệt. Về căn nguyên của bệnh lý tâm thần phân liệt còn chưa rõ ràng, hiện
qua khai thác chưa ghi nhận tiền sử bản thân hay gia đình có các vấn đề liên
quan nên có thể do sự thay đổi của các chất nội sinh như Dopamine hay
Serotonin ở bệnh nhân.           

2.4. Biện luận điều  trị 

 Để điều trị bệnh chính là loạn thần cấp với triệu chứng nổi bật là hoang tưởng
dẫn đến rối loạn hành vi, em đề nghị dùng an thần kinh cổ điển để giảm các
triệu chứng (+) cụ thể là Haloperidol để giảm triệu chứng hoang tưởng
 Ngoài ra bệnh có các rối loạn cảm xúc thứ phát từ khi khởi bệnh, nên em phối
hợp thêm thuốc an thần kinh thế hệ mới là Olanzapine để điều trị cho bệnh
nhân.
 Kèm theo đó, em cũng phối hợp thêm biện pháp can thiệp tâm lý, liệu pháp lao
động và phục hồi chức năng để giúp bệnh nhân nhanh chóng hồi phục, tái hòa
nhập với xã hội và phòng ngừa tái phát.

3. Chẩn đoán cuối cùng

 Bệnh chính: Loạn thần cấp giống phân liệt (F23.2)

 Bệnh kèm: Không
 Biến chứng: Chưa

VII/ ĐIỀU TRỊ

1.  Hướng điều trị:

 Chủ yếu điều trị bằng thuốc và kết hợp với các liệu pháp như liệu pháp tâm lý,
liệu pháp tái thích ứng xã hội.

      

2.  Điều trị cụ thể

 Thuốc:
 Haloperidol 0,5%/1ml x 02 ống (sáng x 01 ống, tối x 01 ống) tiêm bắp,
sáng - tối (10h - 20h)
 Olanzapine 10mg x 01 viên uống tối 20h
 Can thiệp tâm lý:
 Giải thích cho gia đình người bệnh nhận thức được về bệnh, chấp nhận
bệnh nhân, cảm thông và quan tâm đến người bệnh.
 Sinh hoạt nhóm gia đình bệnh nhân để trao đổi với nhau cách chăm sóc
người bệnh, cách quản lý, cho uống thuốc, phát hiện sớm các triệu
chứng tái phát để can thiệp sớm.
 Liệu pháp lao động và phục hồi chức năng: cho bệnh nhân hoạt động ở mức độ
mà khả năng của họ cho phép đạt được để xây dựng lại lòng tin. Từng bước
nâng cao mức độ hoạt động theo khả năng cao nhất mà họ không cảm thấy bị
căng thẳng. Phục hồi chức năng nghề nghiệp cần chú ý đến môi trường xã hội,
kinh tế văn hóa nơi họ sống. Cụ thể:
  Phục hồi chức năng sinh hoạt: hiện bệnh nhân đã thực hiện được các
sinh hoạt thường ngày, nên tiếp tục duy trì và hoàn thiện dần.
 Phục hồi chức năng tâm lí xã hội: giúp người bệnh giao tiếp với mọi
người, tôn trọng, lắng nghe họ nói, không tranh luận với họ và giúp đỡ
họ khi cần thiết.
 Đề nghị người nhà hỗ trợ, giúp đỡ bệnh nhân bắt đầu buôn bán lại với
khối lượng công việc vừa phải, phù hợp với tình trạng của bệnh nhân.
 Cùng làm với bệnh nhân, khuyến khích, giúp đỡ bệnh nhân những khi
có khó khăn.
3. Điều trị ngoại trú
 Sau khi ổn định và được về nhà để điều trị ngoại trú, em sẽ ngừng sử dụng
Haloperidol cho bệnh nhân (vì thuốc an thần kinh cổ điển chủ yếu sử dụng
trong những đợt cấp tính với triệu chứng (+) nổi trội), điều chỉnh liều
Olanzapine theo lâm sàng bệnh nhân với mục tiêu liều thuốc tối thiểu mà vẫn
đáp ứng được sinh hoạt ban ngày và giấc ngủ ban đêm của bệnh nhân.
 Duy trì hoạt động - lao động thường xuyên cho bệnh nhân ở mức độ phù hợp
với tình trạng bệnh, tránh lao động quá mức, căng thẳng.
 Giải thích rõ tình trạng bệnh cho bệnh nhân để bệnh có thể tuân thủ điều trị tốt.
Thời gian đầu cần tái khám khoảng 1 tuần/ lần trong 1 tháng để đánh giá lâm
sàng, thay đổi liều điều trị thích hợp nhằm đạt mục tiêu.

VIII/ TIÊN LƯỢNG

1. Tiên lượng gần: khá 

 Bệnh mới khởi phát và được điều trị sớm.
 Bệnh tuân thủ điều trị, sinh hoạt tốt tại bệnh viện.
 Bệnh nhân hiện tạm ổn, cảm xúc ổn định, không còn các rối loạn hành vi như
quậy phá, gây hấn với người khác.
 Chưa phát hiện những bất thường về cấu trúc và chức năng của não, không sử
dụng chất gây nghiện.
 Bệnh nhân còn hoang tưởng xâm nhập và tư duy vang thành tiếng.
2. Tiên lượng xa: dè dặt
 Các triệu chứng xuất hiện <1 tháng nhưng rất có thể kéo dài và tiến triển thành
tâm thần phân liệt.
 Bệnh nhân khởi phát bệnh lần đầu ở tuổi 34, đã qua độ tuổi thanh xuân nhưng
vẫn còn tương đối sớm nên theo thời gian, bệnh có thể tổn thương nặng nề hơn.
 Trước khi phát bệnh, bệnh nhân là một người hòa đồng, tốt bụng với mọi
người.
 Bệnh nhân chưa có các triệu chứng âm tính như cùn mòn cảm xúc, thờ ơ, vẻ
mặt bàng quan nhưng có xu hướng phủ định bệnh.
 Vì căn nguyên bệnh còn chưa rõ ràng, nghĩ nhiều đến thay đổi các chất nội sinh
ở bệnh nhân nên có thể tái phát bệnh.

IX/ DỰ PHÒNG

 Giáo dục cho bệnh nhân và người nhà về tầm quan trọng của việc uống thuốc
đủ và đều đặn.
  Thông tin cho người nhà về các tác dụng phụ của thuốc để phát hiện sớm và
hướng xử trí để bệnh nhân không bỏ điều trị.
 Tránh thái độ kì thị, xa lánh người bệnh.
 Tái phục hồi các chức năng xã hội cho bệnh nhân.
 Hỗ trợ tâm lý cho gia đình và hướng dẫn cách chăm sóc bệnh nhân cho gia
đình.
 Dặn dò người nhà cho bệnh nhân tái khám đúng thời gian.