A.

HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: NGUYỄN LÊ HIẾU Tuổi/ tháng: 48 tháng tuổi
2. Giới tính: Nam
3. Dân tộc : Kinh
4. Nghề nghiệp: Trẻ em
5. Địa chỉ (nơi trẻ đang ở lâu dài): Trung Giáp - Phù Ninh - Phú Thọ
6. Họ tên mẹ: Lê Thuỳ Linh Tuổi: 32 Nghề nghiệp : Văn phòng
7. Địa chỉ khi cần báo tin: mẹ Lê Thuỳ Linh (sđt: 0982419331)
8. Ngày giờ vào viện: 10h30 ngày 06/02/2023
9. Ngày giờ làm bệnh án: 09h ngày 01/03/2023

A. CHUYÊN MÔN

I. LÝ DO VÀO VIỆN:
    Chậm nói, kém tập trung

II. Y HỌC HIỆN ĐẠI:             

  
1.Bệnh sử:
Trong quá trình phát triển, vào lúc 27 tháng tuổi, gia đình phát hiện trẻ có
biểu hiện chậm nói, giảm chú ý; gia đình đưa trẻ đi khám và được chẩn đoán
tăng động giảm chú ý ở trẻ em, gia đình cho trẻ đi học lớp can thiệp hành vi
nhưng đỡ ít, trẻ chỉ nói đc 1,2 từ đơn, phát âm chưa tròn chữ, còn kém tập
trung. Đợt này, trẻ đã nói được thêm một vài từ đơn, chưa chủ động nói, thỉnh
thoảng còn phát âm vô nghĩa, có hành vi tăng động, rập khuôn, gọi hỏi đã
nhìn theo nhưng đáp ứng chậm, thích chơi một mình, ít tương tác với xung
quanh, nhận thức chậm so với lứa tuổi. Trẻ khó vào giấc ngủ, ngủ không sâu
giấc, đại tiểu tiện bình thường. Ngày 06/02/2023 gia đình đưa trẻ đi khám tại
khoa Nhi BV YHCT Trung Ương được chẩn đoán Tính tự kỉ ở trẻ em và được
điều trị bằng phương pháp tăng dẫn truyền thần kinh, phục hồi chức năng.
Hiện tại, sau 23 ngày điều trị, trẻ đã biết giao tiếp bằng mắt, vẫn còn tăng
động, vẫn chỉ nói được một số từ đơn, giấc ngủ cải thiện.
 2. Tiền sử

2.1 Tiền sử sản khoa bản thân

+ Con đầu lòng trong gia đình
+ Sinh đủ tháng, sinh thường
+ Cân nặng khi sinh 3,2kg
+ Không phát hiện dị tất bẩm sinh

2.2 Tiền sử sản khoa bà mẹ

+ PARA: 2002
+ Qúa trình mang thai dinh dưỡng đầy đủ, tinh thần ổn định, không mắc bệnh lý.

2.3 Tiền sử Nuôi dưỡng:

+ Nuôi dưỡng bằng sữa mẹ hoàn toàn trong 06 tháng đầu
+ Ăn dặm tháng thứ 6: ăn được cháo, rau củ
+ Cai sữa tháng thứ 12

2.4 Tiền sử thể chất, tinh thần, vận động:

+ Vận động: 3 tháng biết lẫy, 7 tháng biết bò, 9 tháng lò dò biết đi
+ Trí tuệ - tinh thần: vào lúc 1 tuổi trẻ đã nói được vài từ đơn nhưng do gia đình
không quan tâm, sau đó trẻ không chủ động nói nữa kèm kém tập trung

2.5 Tiêm chủng:

+ Tiêm phòng vacxin đầy đủ
2.6:
+ Chưa phát hiện bệnh lý khác
+ Chưa phát hiện dị ứng thuốc, thực phẩm

2.7 Dịch tễ: Chưa phát hiện bệnh lý truyền nhiễm quanh khu vực sinh sống

2.8: Gia đình: không phát hiện bệnh lý liên quan

3. Khám bệnh

3.1 Toàn thân

- Trẻ tỉnh, tiếp xúc chậm
- Thể trạng trung bình, cân nặng 16 kg, chiều cao 100 cm, BMI = 16
- Da niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết dưới da
- Lông tóc móng bình thường
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sưng đau
- Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 100l/p
Nhiệt độ: 36,9°C
Huyết áp:
Nhịp thở: 25l/p

3.2. Khám bộ phận:

3.2.1. Tâm thần

- Ý thức : Bệnh nhân tỉnh, khó tiếp xúc

- Tư duy:
+ Hình thức phát ngôn: hỏi không chịu nói hoặc trả lời linh tinh
+ Kết cấu ngôn ngữ: nói từ đơn, từ âm vô nghĩa

- Cảm xúc : Lãnh cảm, thờ ơ

- Tập trung, chú ý: khả năng tập trung, chú ý kém

3.2.2 Thần kinh

- Hội chứng màng não (-)

- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

3.2.3 Cơ xương khớp

- Không teo cơ, không biến dạng chi

- Khớp vận động trong giới hạn bình thường

   3.2.4 Hô hấp:
- Lồng ngực 2 bên cân đối, di động đều theo nhịp thở.
- RRPN êm dịu.
- Phổi không rale.

    3.2.5.Tuần hoàn:
- Mỏm tim đập khoang liên sườn IV đường giữa đòn trái.
- Nhịp tim đểu; T1,T2 rõ.
- Không nghe thấy tiếng tim bệnh lý.
    3.2.6. Tiêu hóa:
- Bụng mềm, không chướng.
- Gan lách không to.
- Không có điểm đau khu trú.

    3.2.7. Thận tiết niệu:

- Hố thận 2 bên không đầy
- Chạm thận (-).
- Bập bềnh thận (-).
- Ấn điểm niệu quản trên, giữa không đau.

    3.2.8. Các cơ quan khác:  không phát hiện bất thường.

4. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhi nam, 48 tháng tuổi vào viện vì lý do chậm nói, kém tập trung, tiền sử
sản khoa bình thường. qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng và
triệu chứng sau:
- Khiếm khuyết về chất lượng quan hệ xã hội:
+ Đã biết giao tiếp bằng mắt nhưng đáp ứng chậm
+ Thích chơi một mình, ít tương tác với xung quanh
+ Không biết chia sẻ quan tâm, thích thú
- Khiếm khuyết chất lượng giao tiếp:
+ Nói được một số từ đơn nhưng chưa chủ động nói
+ Thỉnh hoảng phát âm vô nghĩa
- Hành vi bất thường:
+ Thỉnh thoảng có hành vi rập khuôn
- Trẻ dễ vào giấc ngủ hơn nhưng ngủ không sâu giấc
5.Chẩn đoán sơ bộ:
- Tính tự kỉ ở trẻ em
6.Cận lâm sàng:
1. Yêu cầu:
- Công thức máu
- Sinh hóa máu
- Tổng phân tích nước tiểu
2.Đã có kết quả

7.Chẩn đoán xác định:

- Tính tự kỉ ở trẻ em
8. Điều trị
1. Hướng điều trị
- Can thiệp phục hồi chức năng: giáo dục hành vi, ngôn ngữ trị liệu

9. Tiên lượng:

- Gần: dè dặt

- Xa : điều trị lâu dài

10.Chăm sóc và phòng bệnh:

- Duy trì và phối hợp theo điều trị của bác sĩ

- Ăn tăng cường dinh dưỡng để tăng đề kháng cơ thể
- Kiên trì tập luyện và điều trị cho trẻ
- Sai việc đơn giản, thực hiện mệnh lệnh

III. Y HỌC CỔ TRUYỀN:

1. TỨ CHẨN

1.1. Vọng chẩn

- Vọng thần: trẻ còn thần, nét mặt lúc linh hoạt,lúc ảm đảm

- Hình thái, vận động:

• Thể trạng trung bình

• Vận động : Không yếu liệt tứ chi .các cơ đầu mặt cổ vận động bình thường

- Trạch: kém tươi nhuận

- Ngũ quan:
• Mắt : niêm mạc mắt hồng nhạt, không có dử mắt, sắc lòng mắt trắng, nước mắt
bình thường, không khô mắt

• Mũi: không có nước mũi

• Miệng: Môi hồng, miệng không méo lệch

• Răng: mọc

• Lưỡi:

+ chất lưỡi gầy mỏng, sắc lưỡi hồng nhạt

+ Rêu lưỡi vàng mỏng

• Hầu, họng: không sưng đỏ, không chảy mủ...

• Tai: không chảy nước tai

- Vọng chất thải, chất tiết:

• Nước tiểu sắc vàng, lượng ít

. Phân vàng , thành khuôn, không nát, không nhầy mủ

- Vọng phần bị bệnh :

- Vận động: không có bất thường về vận động

- Hành vi: + Đã biết giao tiếp bằng mắt nhưng đáp ứng chậm

+ Thích chơi một mình, ít tương tác với xung quanh

+ Thỉnh thoảng có hành vi rập khuôn

1.2. Văn chẩn:

- Nghe:
 • Chưa nói rõ từ , nói 1 vài từ đơn quen thuộc, thỉnh thoảng phát âm vô
nghĩa, chưa chủ động nói

• không ho, nôn, nấc

- Ngửi: chất thải không có mùi bệnh lý, không có mùi cơ thể

1.3. Vấn chẩn

• Hàn nhiệt: thích mát,sợ nóng, người nóng, lòng bàn tay bàn chân ấm

• Ăn uống: ăn ngon miệng, không khát

• Mồ hôi: không tự hãn, không đạo hãn

• Tiểu tiện: tự chủ, tiểu tiện sắc vàng

• Đại tiện: tự chủ, phân thành khuôn, không lỏng nát,

• Thóp đã liền

• Đầu không đau

• Tứ chi:Không yếu liệt, vận động không thấy bất thường

• Cựu bệnh: chưa phát hiện

1.4. Thiết chẩn

- Xúc chẩn:

• da lòng bàn tay,lòng bàn chân ấm

- Phúc chẩn:

• Bụng mềm, không chướng

• Không trưng hà tích tụ

- Mạch chẩn : mạch trầm sác

2.Tóm tắt tứ chẩn

 Bệnh nhân nhi nam 48 tháng tuổi vào viện với lý do chậm nói, kém tập trung.
Qua tứ chẩn phát hiện các chứng hậu và chứng trạng sau:

- Thận tinh bất túc: giao tiếp chậm, thích chơi một mình, ít tương tác với người
xung quanh, đã biết giao tiếp bằng mắt nhưng còn chậm; chậm nói, hiện tại nói
được một vài từ đơn, thỉnh thoảng phát âm vô nghĩa, chưa chủ động nói; trạch kém
tươi nhuận; mạch trầm sác

3. BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ

Bệnh nhân còn nhỏ, bẩm tố tiên thiên bất túc, không có đầy đủ thận tinh để
tư dưỡng não tủy khiến não bộ phát triển không toàn diện, trẻ không có đầy đủ tinh
lực làm rối loạn và chậm phát triển tâm trí, khiến trẻ nhận thức chậm so với trẻ
cùng lứa tuổi
Thận tinh bất túc khiến Tâm âm không đủ tư dưỡng làm Tâm hỏa thiên
thắng, hỏa của Mệnh môn bị thiêu đốt nhiều. Thận thủy không nuôi dưỡng được
Can mộc,can khí mất sơ tiết làm can hỏa vượng khiến nội tâm, trạng thái của trẻ
khó tĩnh lặng, hay tăng động, giảm chú ý tập trung
4. CHẨN ĐOÁN:
- Bệnh danh: Ngũ trì
- Bát cương: Lý hư nhiệt
- Tạng phủ: Tâm, Can, Thận
- Nguyên nhân: Tiên thiên bất túc
5. ĐIỀU TRỊ
5.1: Pháp điều trị: Bổ ích can thận, bổ khí huyết, khai khiếu tỉnh thần, thông kinh
lạc
5.2: Phương điều trị:
* Phương dược: Lục vị địa hoàng thang gia giảm
Thục địa: 16g Đan bì: 6g
Hoài sơn: 8g Bạch linh: 6g
Sơn thù: 8g Trạch tả: 6g
Viễn trí: 6g
Thạch xương bồ: 8g
*Phương pháp không dùng thuốc
+ Châm cứu: 
Châm tả các huyệt: Bách hội, Tứ thần thông, Đầu duy, Thái dương, Suất cốc, Á
môn, Phong trì, Khúc trì, Hợp cốc
Châm bổ huyệt toàn thân: Nội quan, Tam âm giao
Châm 1 lần/ngày , Lưu kim 20phút
+ Xoa bóp bấm huyệt: 
 - Xoa , miết, bóp, day các cơ dọc cột sống, đặc biệt vùng đầu mặt x 20phút/ lần/
ngày
6.DỰ HẬU 
- Gần : dè dặt
- Xa : bệnh cần điều trị lâu dài
7. DỰ BỆNH
- Duy trì và phối hợp theo điều trị của bác sĩ
- Ăn tăng cường dinh dưỡng để tăng đề kháng cơ thể
- Kiên trì tập luyện và điều trị cho trẻ
- Sai việc đơn giản, thực hiện mệnh lệnh