Sinh viên : Lê Thị Hồng Vân, Cao Ngọc Anh, Nguyễn Thị Phương Anh

Lớp: Y6A

BỆNH ÁN SẢN PHỤ KHOA

Y HỌC CỔ TRUYỀN

A. HÀNH CHÍNH
1. Họ tên : PHẠM THANH HIỀN
2. Tuổi : 24
3. Giới : Nữ
4. Nghề nghiệp : Nhân viên văn phòng
5. Địa chỉ : Phùng Khoang, Trung Văn, Nam Từ Liêm, Hà Nội
6. Đại chỉ khi cần báo tin : Mẹ : Hoàng Thị Hạnh
Sđt: 0986923168
7. Ngày giờ vào viện :
8. Ngày làm bệnh án 28/11/2021

B. Y học hiện đại

I. Lý do vào viện
Kinh nguyệt không đều

II. Bệnh sử
Khoảng gần 1 năm nay sau khi bắt đầu đi làm, thường xuyên căng thẳng,
uất ức khó chịu, xuất hiện kinh nguyệt không đều, chu kỳ kinh kéo dài 40-50 ngày,
lượng kinh ít dần (2-3BVS/ ngày) , tầm 2-3 ngày, kinh sẫm màu, có ít máu cục .
Khi đến kì thường hay chướng đau vùng bụng dưới, đau chướng thường xuất hiện
đầu kỳ, không lan, chườm ấm và ra hết máu cục thì đỡ đau, đến ngày cuối hết đau.
Bệnh nhân người mệt mỏi, dễ cáu gắt, ăn uống thất thường, ăn không ngon miệng,
hay bỏ bữa. Đại tiện lúc bình thường lúc nát, tiểu tiện bình thường
Ở nhà chưa điều trị gì -> vào viện
Hiện tại bệnh nhân vừa hết kinh 2 ngày.
III. Tiền sử
1. Bản thân
- Sản phụ khoa
+ Có kinh năm 14 tuổi , chu kỳ kinh đều 28-30 ngày , kéo dài 4-5 ngày , lượng
vừa, màu đỏ tươi, không máu cục , đau bụng âm ỉ khi đến kỳ
+ Chưa quan hệ tình dục
+ chưa có tiền sử bệnh phụ khoa trước đây
- Nội khoa, ngoại khoa chưa phát hiện bất thường
- Chưa phát hiện tiền sử dị ứng thuốc
2, Gia đình
- Chưa phát hiện bệnh lý liên quan
IV. Khám bệnh
1. Toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Hạch ngoại vi không sưng đau
- Dấu hiệu sinh tồn
- Nhiệt độ: 36,7 độ
- Huyết áp: 110/70 mmHg
- Nhịp thở: 18 lần/ phút
- Cân nặng: 50 kg
- Chiều cao: 158cm
- BMI: 20
2. Cơ quan
a) Sản phụ khoa
- Khám vú
+ 2 vú cân đối , núm vú bình thường , không bị tụt, không tiết dịch
+ màu sắc 2 núm vú bình thường, không sẹo mổ cũ
+ vú không căng cứng , không có khối bất thường
- Thăm khám bộ phận sinh dục
+ Bộ phận sinh dục ngoài
Hệ thống lông phát triển bình thường
Hình dạng môi lớn , môi bé kém hồng, không teo , không phì đại , không loét
sùi
Không có khối bất thường
Màu sắc hồng
Khí hư lượng ít, không màu, không mùi
+ khám bằng mỏ vịt : không khám được
b) Tuần hoàn
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái
- Nhịp tim đều, T1 T2 rõ
- Không nghe tiếng tim bất thường
c) Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động thoe nhịp thở, không sẹo mổ cũ
- Rì rào phế nang rõ
- Không rale
d) Tiêu hóa
- Bụng cân đối 2 bên, không sẹo mổ cũ
- Bụng mềm , không chướng
- Gan lách không sờ thấy
e) Thần kinh
- Hội chứng màng não (-)
- Không yếu liệt bên nào
f) Cơ xương khớp
- Cột sống không gù vẹo
- Không teo cơ, cứng khớp, không hạn chế vận động
g) Cơ quan khác
Chưa phát hiện bất thường

V Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ , 24 tuổi, vào viện vì lý do kinh nguyệt không đều. Qua hỏi bệnh
và thăm khám phát hiện có hội chứng và triệu chứng sau
- rối loạn kinh nguyệt : kinh nguyệt đến muộn 1-2 tuần, lượng kinh ít, có kinh
trong 2-3 ngày, kinh sẫm màu, ít máu cục
- Đau bụng kinh: đầu kì đau chướng bụng, không lan, chườm ấm và ra máu
cục đỡ đau, cuối kì hết đau
- rối loạn tiêu hóa: ăn uống thất thường, hay bỏ bữa, ăn không ngon miệng,
đại tiện bình thường, có khi nát, tiểu tiện bình thường
- Bệnh nhân thường xuyên căng thẳng, mệt mỏi, khó chịu, trong kỳ kinh dễ
cáu gắt
- tiền sử: cớ kinh năm 14 tuổi, kinh nguyệt đều, chu kỳ 28-30 ngày, màu đỏ
tươi, không máu cục, kéo dài 4-5 ngày, đau bụng âm ỉ khi đến kỳ

VI Chẩn đoán sơ bộ
Rối loạn kinh nguyệt

VII Cận lâm sàng

Yêu cầu xét nghiệm
+ Siêu âm tử cung phần phụ
+ Công thức máu
+ Sinh hóa máu
 VIII Chẩn đoán phân biệt

IX Chẩn đoán xác định

Rối loạn kinh nguyệt cơ năng

X Điều trị
1. Hướng điều trị :
Thuốc tránh thai

2 Điều trị cụ thể

` Maverlon x 01 hộp (21 viên )
Uống 1 viên/ ngày
XI Tiên lượng
1. Gần : Tốt
2. Xa : Tốt

XII Phòng bệnh

- Tránh căng thẳng, suy nghĩ nhiều
- Ăn đúng bữa, đủ bữa, đủ chất dinh dưỡng
- Tập thể dục thường xuyên

C Y học cổ truyền

I Tứ chấn
1. Vọng chẩn
- Còn thần : tinh thần tỉnh táo
- Hình thể cân đối
- Sắc mặt hồng nhạt , trạch nhuận
- Môi hồng ẩm
- Da không phù thũng, không ban chẩn
- Lưỡi
+ thon, cân đối, cử động linh hoạt , không có hằn răng
+ chất lưỡi hồng, rêu trắng mỏng
- Nhũ phòng hình thái 2 bên cân đối, không có khối, nhũ đầu hồng, không tụt
- Âm bộ sắc hồng, hình dáng cân đối, không dị tật
đới hạ lượng ít, không màu , không mùi

2.Văn chẩn
- Tiếng nói bình thường, không đoản hơi, đoản tiếng
- Không ho, không nấc, không ợ
- Hơi thở không hôi
- Đới hạ không mùi hôi

3. Vấn chẩn
- Bệnh diễn biến gần 1 năm nay sau khi bắt đầu đi làm, thường xuyên căng
thẳng, uất ức khó chịu, xuất hiện kinh nguyệt không đều, chu kỳ kinh kéo dài
40-50 ngày, lượng kinh ít dần, khoảng 2-3 ngày, sẫm màu, ít máu cục, dễ cáu
gắt, người mệt mỏi khi đến kì
- Bệnh nhân không sợ nóng, không sợ lạnh,
- Không tự hãn, không đạo hãn.
- Hay đau chướng vùng bụng dưới đầu kì kinh, chườm ấm đỡ đau
- Ăn uống thất thường, ăn không ngon miệng , hay bỏ bữa
- Đại tiện lúc bình thường lúc nát, tiểu tiện vàng
- Đới hạ lượng ít, không màu, không mùi
- Kinh nguyệt có từ năm 14 tuổi
- Cựu bệnh : không

4.Thiết chẩn
- Mạch : trầm huyền
- Xúc chẩn : Lòng bàn tay, bàn chân bình thường
- Phúc chẩn : Hơi chướng, không đau

II. Tóm tắt tứ chẩn

Bệnh nhân nữ 24 tuổi, vào viện vì lý do kinh nguyệt không đều.
Bệnh diễn biến khoảng gần 1 năm nay. Qua tứ chẩn thấy các chứng hậu chứng
trạng sau
- Hội chứng can khí uất : kinh nguyệt không đều, muộn 1-2 tuần, lượng kinh ít
dần, khoảng 2-3 ngày, màu đỏ sẫm, ít máu cục, thường xuyên căng thẳng, uất
ức khó chịu, dễ cáu gắt, bụng dưới chướng đau khi đến đầu kì, mạch trầm
huyền
- Hội chứng tỳ khí hư :ăn uống thất thường, ăn không ngon miệng, hay bỏ bữa,
đại tiện lúc bình thường lúc nát
- Huyết ứ: Đau bụng âm ỉ khi đến kỳ, có ít máu cục
- Hàn chứng: kinh lượng ít, chườm ấm đỡ đau
- Lý: Bệnh vào tạng can, tỳ, bào cung
- Hư: Bệnh 1 năm, triệu chứng tỳ hư, kinh đến muộn, đau thiện án
- Thực: Can khí uất kết, kinh sẫm màu lượng ít, có máu cục, đau đầu kỳ kinh

III. Chẩn đoán

- Bệnh danh : Kinh hậu kỳ, thống kinh
- Bát cướng : lý, hư trung hiệp thực, hàn
- Tạng phủ - kinh lạc: can, tỳ, bào cung – xung nhâm
- Nguyên nhân : nội nhân, bất nội ngoại nhân
- Thể bệnh : khí trệ can khí uất

IV. Biện chứng luận trị

Bệnh nhân nữ 24 tuổi, sau khi bắt đầu đi làm thường xuyên căng thẳng, uất
ức khó chịu làm hại đến can dẫn đến can khí uất, khí trệ làm huyết hành không
thông -> huyết ứ tại bào cung nên đau bụng và có máu cục, xung nhâm bất
thông, huyết hải không đầy theo thời hạn -> kinh đến muộn, chu kì kinh 40-50
ngày, lượng ít
Can khí uất làm dễ cáu gắt, bụng dưới chướng đau, mạch trầm huyền
Can mộc khắc tỳ thổ làm tỳ thương tổn dẫn đến vận hóa thất thường làm
bệnh nhân ăn không ngon miệng, đại tiện lúc bình thường lúc nát
Bệnh nhân ăn uống thất thường, hay bỏ bữa cũng làm hại đến tỳ vị, tinh chất
của thủy cốc làm nguồn sinh hóa huyết, tỳ hư lại thiếu nguồn sinh hóa huyết
làm huyết thiếu nên kinh nguyệt ít dần

V. Pháp điều trị

- Trước kỳ kinh 5 ngày: Lý khí, hoạt huyết, chỉ thống
- Sau kỳ kinh: Sơ can, kiện tỳ, hòa huyết điều kinh

VI. Điều trị cụ thể

1 Phương pháp dùng thuốc
- Trước kỳ kinh 5 ngày: Ô dược thang gia giảm
Ô dược 12g Mộc thông 12g
Hương Phụ 12g Cam thảo 6g
Đương quy 16g Ích mẫu 10g
Bạch thược 12g Quế chi 8g
Cách dùng sắc 01thang/ngày
- Ô dược, hương phụ, mộc thông, cam thảo: hành khí
- Đương quy, ích mẫu: hoạt huyết
- Bạch thuược: giảm đau
- Quế chi: ôn ấm
- Sau kỳ kinh: Tiêu giao tán gia giảm
Sài hồ 10g Đương quy 16g Hoàng kỳ 10g
Bạch thược 12g Cam thảo 6g Ngưu tất 10g
Bạch truật 12g Ích mẫu 10g
Phụ linh 12g Kê huyết đằng 12g
 Cách dùng sắc 01thang/ngày
- Sài hồ: sơ can giải uất
- Đương quy , bạch thược: dương huyết, bổ huyết, nhu can
- Bạch truật, phụ linh: kiện tỳ
- Cam thảo: bổ trung ích khí
- Ích mẫu, kê huyết đằng, ngưu tất: bổ huyết, dưỡng huyết
- Hoàng kỳ: bổ khí

2. Phương pháp không dùng thuốc

Châm cứu
- châm bổ : tam âm giao, túc tam lý, tỳ du, huyết hải, thái bạch,
- châm tả : can du, khí hải, hành gian
- châm 30p/ ngày

VII. Dự hậu
Gần : tốt
Xa : Tốt

VIII. Hậu bệnh

- Tập thể dục đều đặn
- Ăn uống đúng bữa, đủ bữa, đủ chất dinh dưỡng
- Tránh lo nghĩ căng thẳng