BỆNH ÁN VẢY NẾN

A. Hành chính
1. Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN XUÂN DIỆU
2. Giới tính: Nam
3. Tuổi: 58
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Tự do
6. Địa chỉ: thôn 3, xã Cẩm Lĩnh, huyện Cẩm Xuyên, tỉnh Hà Tĩnh
7. Ngày giờ vào viện: 8h45 ngày 19/12/2023
8. Ngày giờ làm bệnh án: 10h00 ngày 26/12/2023
9. Giường - Phòng: G07 - P203 khoa D3

B. Chuyên môn
1. Lý do vào viện: sẩn mảng đỏ
2. Bệnh sử
Bệnh diễn biến 10 năm nay, ban đầu xuất hiện dát đỏ bong vảy ở đầu, sau xuất
hiện nhiều sẩn, mảng đỏ bong vảy ở tay, chân, thân mình, không xuất hiện mụn
mủ.
Cách vào viện 1 năm, bệnh nhân đã khám ở DLTW và được làm sinh thiết, chẩn
đoán vảy nến, được kê đơn thuốc về nhà.
Ở nhà, bệnh nhân tự điều trị thuốc nam, thuốc bắc. Cách vào viện 1 tháng, bệnh
nhân có tiêm thuốc không rõ loại trong 7 ngày thì tổn thương da nặng lên, kèm
phù nề cẳng bàn chân trái → Vào viện DLTW.
Hiện tại, bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, không sốt, còn ngứa da, không chảy máu
da.
3. Tiền sử
3.1. Bản thân
 Bệnh lý: Viêm loét hành tá tràng cách 1 năm đã điều trị khỏi
 Dị ứng: chưa phát hiện tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn
3.2. Gia đình: chưa phát hiện bệnh lý liên quan

4. Khám
4.2. Khám hiện tại
a. Toàn thân
 Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt
 Niêm mạc hồng
 Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 78l/p, Huyết áp: 140/70 mmHg, Nhiệt độ: 37
độ, nhịp thở: 22l/p
 Kiểu hình Cushing
- Cao 175cm, nặng 70kg, thể trạng trung bình
- Tóc rụng theo vị trí tổn thương, móng tay dày sừng, lõm, nứt, ngả vàng, mất
bóng, rỗ móng
- Phù mềm ấn lõm cẳng bàn chân trái, không xuất huyết dưới da
- Không sờ thấy hạch ngoại vi, tuyến giáp không to
b. Bộ phận
Tổn thương cơ bản:
 Sẩn mảng đỏ, tập trung thành từng mảng kích thước từ 1-10cm, ranh giới
rõ với da lành, nằm ở đầu, thân mình và các chi, có ngứa. Tập trung nhiều
ở lưng, bụng và chân 2 bên, trên nền dát đỏ có vảy trắng khô dễ bong.
 Cạo brocq (+)
Tim mạch
 Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không có sẹo mổ cũ, không có
ổ đập bất thường, không tuần hoàn bàng hệ, không có tĩnh mạch cổ nổi.
 Vị trí mỏm tim đập ở KLS 5 ngoài đường giữa đòn trái, diện đập 1.5 cm,
không có rung miu, Hartzer (-), Chạm dội Bard (-). Mạch ngoại vi bắt rõ.
 Tim đều , tần số 90ck/phút
 T1, T2 rõ, không có tiếng thổiõm
Hô hấp
- Lồng ngực di động nhịp nhàng theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ,
không co kéo các cơ hô hấp phụ, không rales, không có tiếng thổi bất thường.
Tiêu hoá
- Bụng không chướng, thành bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không
sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ
- Không có điểm đau khu trú thành bụng
- Gan, lách không sờ thấy
Thận, tiết niệu:
 Nước tiểu vàng trong 1,5l/ngày
 Hông lưng cân đối, không sẹo mổ cũ
 Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), ấn điểm niệu quản trên và giữa
không dau
Cơ xương khớp:
 Khớp gối: ấn không đau, bập bềnh xương bánh chè (-), bào gỗ (-)
 Cổ chân: ấn không đau, không hạn chế vận động
Cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường
5. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam 58 tuổi, vào viện vì dát đỏ bong vảy toàn thân, sưng nề cẳng bàn
chân trái. tiền sử Viêm loét hành tá tràng 1 năm điều trị ổn định- dùng thuốc
nam, thuốc lá đường uống- bôi- tiêm . Bệnh diễn biến 10 năm nay. Hiện tại ngày
thứ 7 sau nhập viện, qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện triệu chứng và hội
chứng sau
 bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, không sốt
 Tổn thương cơ bản:
+ Sẩn mảng đỏ, tập trung thành từng mảng kích thước từ 1-10cm, ranh
giới rõ với da lành, nằm ở đầu, thân mình và các chi , ngứa tại vùng da bị
tổn thương . Tập trung nhiều ở lưng, bụng và chân 2 bên, trên nền dát đỏ
có vảy trắng khô dễ bong.
+ Cạo brocq (+)
 Tóc rụng theo vị trí tổn thương, móng tay chân dày sừng, lõm, nứt, ngả
vàng, mất bóng, rỗ móng
  Hết sưng nề cẳng chân trái, vận động và cảm giác cẳng chân trái bình
thường.
 Khuôn mặt Cushing
 HC thiếu máu (-)
 HC nhiễm trùng (-)
6.Chẩn đoán sơ bộ : Vảy nến toàn thân thể thông thường /Hội chứng Cushing
do thuốc
7. Chẩn đoán phân biệt :
+ Á vảy nến
+ Giang mai thời kì thứ II
+Viêm da dầu
+ Vảy phấn hồng Gilbert
+ Vảy phấn đỏ nang long
+ Lupus
8. Cận lâm sàng
a. Cận lâm sàng đã có :
 Công thức máu:
Hồng cầu 4.57 , Hgb : 135 , Plt : 210
 Số lượng BC: 9.0 G/L (4.0- 10.0 )
 Sinh hóa máu:
 Acid uric : 372 mmol/L ( 202-420)
 Glucosơ :
 Protein TP:
 Albumin:
 AST/ALT: 40.1
 Na/K/Cl: 141/4.1/100 mmol/L
 CRP: 11,6 mg/L ( <5.0 mg/L)
 Cortisol sáng 135 , chiều 88 (nmol/l) giảm
 Tổng phân tích nước tiểu 19/12 : Bình thường
 Siêu âm ổ bụng: Hình ảnh gan nhiễm mỡ
 X quang ngực thẳng: Chưa phát hiện bất thường
9. Chẩn đoán xác định
Vảy nến toàn thân thể thông thường - Hội chứng Cushing do thuốc
10. Điều trị
1. Hướng điều trị .
 Phải phối hợp điều trị tại chỗ , toàn thân nhằm hạn chế thương tổn
 Duy trì sự ổn định , giữ cho bệnh không bùng phát . Tư vấn cho
bệnh nhân hiểu rõ bệnh vảy nến , phối hợp khi điều trị cũng như khi
bệnh bùng phát .
2. Điều trị cụ thể
2.1. Điều trị tại chỗ
 Psocabet 0.75mg + 7.5mg
Bôi tổn thương sẩn mảng đỏ thân mình tay chân ngày 1 lần buổi chiều sau
tắm
 ASBESONE
 Bôi tổn thương tay chân thân mình ngày 1 lần vào buổi tối
 Gammaphil 500ml
Tắm rửa hằng ngày thay xà phòng
 Uriage - Xemose Baume Oleo - Apaisant Anti - Grattage 200ml
Xoa da khô 2-3 lần / ngày , lâu dài
2.2. Điều trị toàn thân
 Metrothexate 2.5g
Mỗi tuần 7.5mg uống chia làm 3 lần cách nhau 12h uống vào ngày cố
định trong tuần .
 Hydrocortisone 10mg
Ngày 3 gói 20 mg uống sáng sớm và 10 mg uống buổi chiều tối
 Tardyferon B9 50mg sắt + 0.35mg acid folic
Uống một viên vào 8h sáng trong khi sử dụng metrothexate
2.3. Tư vấn
 Hạn chế gãi lên da vùng tổn thương
 Tránh chất kích thích ( bia , rượu , cà phê ,..)
 Hạn chế căng thẳng thần kinh
 Tư vấn cho bệnh nhân hiểu rõ bệnh vảy nến , các dấu hiệu triệu chứng cần
theo dõi .
 Tư vấn các loại thuốc hạn chế sử dụng trong vảy nén như corticoid ,...
11. Tiên lượng
1. Tiên lượng gần : Bệnh nhân ổn định do sau đợt điều trị bệnh nhân đã đỡ
đau khớp , da đỡ ngứa , đỡ bong vẩy .
2. Tiên lượng xa : Tái phát sau một khoảng thời gian do bệnh vảy nến hiện
chưa chữa khỏi được .