BỆNH ÁN TAI MŨI HỌNG

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ tên bệnh nhân : nguyễn văn thanh
2. Tuổi:65 Giới: Nam
3. Nghề nghiệp: Hưu trí
4. Địa chỉ: xã Đại Lộc huyện hậu lộc tỉnh thanh hoá
5. Báo tin: đỗ vinh khánh– SDT: 0834676986
7. Thời gian vào viện: 7 giờ 37 phút, ngày 15 tháng 09 năm 2023
8. Thời gian làm bệnh án: 10 giờ 30 phút, ngày 27 tháng 09 năm 2023

II. chuyên môn

1. LÝ DO VÀO VIỆN : khàn tiếng

2. BỆNH SỬ
Cách vào viện 04 tháng bệnh nhân xuất hiên khàn tiếng liên tục tăng dần , kèm
theo ho khan, đờm ít trắng loãng,k nuốt vướng. không gầy sút cân, không khó thở,
không ù tai,tự mua thuốc tại nhà uống không đỡ không rõ thuốc.
Khoảng 2 tuần trước vào viện bệnh nhân khàn tiếng liên tục, ho không liên tục, k
nuốt vướng, không khó thở, , không sốt, không gầy sút cân. Đi khám ở viện êq
khoa tỉnh Thanh hoáphát hiện u thanh quản, đựơc sinh thiết u kết qủa ung thư biểu
mô tế bào vảy chuyển viện tmh tw phẫu thuật
Ghi nhận tại khoa khám bệnh:
- Toàn thân: thể trạngtrung bình , da niêm mạc hồng, không phù không xuất
huyết dưới da, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy.
- Bộ phận:
+ họng:amidan, thành sau họng bình thường khối u sùi dây thanh phải lan
đến mép trước, dây thanh 2 bên di động bình thường
Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
Dấu hiệu sinh tồn
Mạch 57 nhiệt độ 37 huyết áp 140/90 nhịp thở 19 cân nặng 56 chiều cao 163
- Bn đc chỉ định
+ nội soi tai mũi họng : ảnh
+ ctm
+ đông máu
+sinh hoá máu
+ siêu âm hạch vùng cổ
+Siêu âm ổ bụng
+ nôi soi sinh thiết:
+ xquang ngực thẳng
 + CT scan hạ họng – thanh quản tiêm thuốc cản quang: ảnh
+Chẩn đoán mô bệnh học bằng nhuộm H.E:
+ điện tâm đồ
Cđoan:ung thư thanh quản cT1N0M0
Nhập khoa ung bướu

- Trích phiếu phẫu thuật

Bệnh nhân mổ lúc 12h 13p ngày 25/09/2023
+ PP/PT:phẫu thuật nội soi cắt ung thư thanh quản bằng laser+ nội soi thực
quản ống mềm chẩn đoán gây tê/ gây mê( gây mê)
+ chẩn đoán trước mổ: ung thư thanh quản cT1aN0M0
+ chẩn đoán sau mổ: ung thư thanh quản cT1aN0M0
- Diễn biến sau mổ:
+ ngày 27/9/2023: bệnh nhân tỉnh,tiếp xúc tốt, không ho khạc ra máu không
sốt,không khó thở,

3.. TIỀN SỬ
1. Bản thân:
- tăng huyết áp( điều trị thuốc không rõ loại)
- uống bia, rượu thường xuyên
2. Gia đình: chưa phát hiện có ai mắc bệnh lý liên quan

3 la mã. KHÁM lâm sàng

1. Khám toàn trạng
Chỉ số sinh tồn:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
Mạch: 57ck/p
- Thể trạng bình thường
Nhiệt độ: 36,6 ºC
- Da niêm mạc hồng
Huyết áp: 135/80 mmHg
- Không phù, không XHDD
Nhịp thở: 18 lần/ phút
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
Cân nặng: 56 kg
Chiều cao: 163 cm
2. Khám cơ quan
2.1 Tai – Mũi – Họng
- khám tai: ống tai ngoài sạch, màng nhĩ sáng
- mũi: khe và sàng mũi sạch, cuốn bình thường, vòm nhẵn
- họng:
2.2. Tim mạch:
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái.
- Nhịp tim chậm, tần số 57ck/pp mạch tứ chi bắt rõ.
- T1, T2 rõ,

2.3. Tiêu hóa:

- không có tuần hoàn bàng hệ
- bụng mềm, không chướng, không đau
- gan lách không sờ thấy

2.4. Thận- tiết niệu

- hố thận hai bên không sưng, đau
- ấn các điểm niệu quản trên giữa 2 bên không đau
- chạm thận (-)
- bập bềnh thận (-)

2.5. Thần kinh- cơ

- run đầu ngón tay, tần số nhanh, biên độ nhỏ
- dấu hiệu ghế đẩu (-)
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nam 65 tuổi vào viện vì khàn tiếng, bệnh diễn biến 4 tháng nay. BM có
tiền sự tăng ha điều trị thuốc k rõ loại . cđ trc mổ:ung thư thanh quản CT1AN0M0,
cđ sau mổ :…qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện hội chứng và triệu chứng sau:
Trước phấu thuật:
- Khàn tiếng liên tục tăng dần
- Ho khan, đờm trắng loãng lượng ít
- Sinh thiết
Sau phẫu thuật
- Bệnh nhân không sốt, không ho, không khó thở
VII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: hậu phẫu ngày thứ 2- PP/Pt nạo vét hạch cổ chức
năng + phẫu thuật cắt hạ họng – thanh quản bán phần có tạo hình do ung thư thanh
quản CT1aN0M0
:

IX. ĐIỀU TRỊ

Ceftazidim 1000, 1g
tiêm tĩnh mạch chậm 02 lần/ ngày
Paracetamol, 500mg
Uống 01 viên khi đau, sốt >= 28,5 độ C, uống nhắc lại 4-6h
Drenoxol. 30mg/10ml (ambroxol)
Ngày uống 03 ống chia 03 lần sau ăn
Pulmicort respules 500cmg/2ml 20’s
Khí dung ngày 02 lần, mỗi lần 01 nang
Alpha chymotrypsin
Ngậm dưới lưỡi ngày 03 lần mỗi lần 02 viên
Esomeprazole 40mg 2x7’s
Uống 01 viên trước ăn sáng 30p
X. TIÊN LƯỢNG:
1. Tiên lượng gần:
2. Tiên lượng xa:
3. XI. PHÒNG BỆNH