I. PHẦN HÀNH CHÍNH.

1. Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN THÀNH MINH HOÀN

2. Giới tính: Nam
3. Tuổi: 32
4. Dân tộc: Kinh.
5. Nghề nghiệp: nhân viên giao hàng
6. Trình độ văn hóa: 11/12
6. Địa chỉ: Nam Phước, Duy Xuyên, Quảng Nam.
7. Họ và tên người nhà cần khi báo tin: Chị Ngọc 0909829439 (chị ruột)
8. Ngày giờ vào viện: 9 giờ , ngày 15 tháng 02 năm 2022.
9. Ngày giờ làm bệnh án: 9 giờ, ngày 29 tháng 03 năm 2022.

II. BỆNH SỬ.

1. Lý do vào viện: Không ngủ, đánh người khác.
2. Quá trình bệnh lý:
Bệnh khởi phát cách đây 15 năm, lúc bệnh nhân đang học lớp 12. Ban đầu, bệnh
nhân mất ngủ (thức trắng đêm), sau đó tính tình trở nên cộc cằn, nghe tiếng nói bên tai
phải đánh người khác. Bệnh nhân nhập viện tại Bệnh viện Tâm thần Đà Nẵng và được
chẩn đoán là tâm thần phân liệt thể paranoid. Sau khi xuất viện về, bệnh nhân ngủ được,
không còn nghe tiếng nói bên tai, được dùng thuốc ngoại trú. Tuy nhiên bệnh nhân nghỉ
học vì khả năng nhớ và tập trung bị giảm sút.
Từ đợt nhập viện đầu tiên cho đến nay, bệnh nhân nhiều lần nhập viện tại Bệnh
viện Tâm thần Đà Nẵng để điều trị (tần suất dày dần). Lý do các đợt nhập viện là do bệnh
nhân thấy ổn định nên uống thuốc không đều/ngưng thuốc làm khởi phát triệu chứng mất
ngủ và ảo thanh sai khiến phải đánh đập người khác.
Cách nhập viện lần này 1 tuần, bệnh nhân ngưng thuốc do thấy bệnh ổn, người
khỏe và ngủ ngon, sinh hoạt bình thường (bệnh nhân đang làm công việc giao hàng cho
chị gái). Sau ngưng thuốc 2-3 ngày, bệnh nhân mất ngủ, hằn hộc, hoang tưởng bị hại, ảo
thanh sai khiến đánh người khác nên nhập viện điều trị.
* Ghi nhận lúc nhập viện:

 Thăm khám:
Toàn thân:
- Bệnh tỉnh tiếp xúc được.
 - Sinh hiệu: Mạch: 85 lần/ phút
Nhiệt độ: 37°C
Huyết áp: 120/70 mmHg
Nhịp thở: 18 lần/ phút

- Thể trạng trung bình.

- Da, niêm mạc hồng.
- Tuyến giáp không lớn.
- Hạch ngoại vi không thấy.
Cơ quan:
- Tuần hoàn: T1, T2 đều, mỏm tim đập ở gian sườn V - trung đòn trái, mạch quay đều
đúng nhịp tim, chưa nghe tiếng tim bệnh lý.
- Hô hấp: Không ho, không khó thở, lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở, RRPN
êm dịu chưa nghe rale.
- Tiêu hóa: Ăn uống thất thường, bụng mềm ấn không đau, gan lạch không lớn, đi cầu
phân vàng đóng khuôn.
- Thận - Tiết niệu - Sinh dục: Chưa phát hiện bất thường.
- Cơ - Xương - Khớp: Không teo cơ, cứng khớp. Các khớp hoạt động trong giới hạn
bình thường
- Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường.
- Tâm thần:
 Mất ngủ;
 Ảo thanh sai khiến;
 Hoang tưởng bị hại;
 Chẩn đoán vào viện:
- Bệnh chính: Tâm thần phân liệt thể paranoid (F20.0).
- Bệnh kèm: Không.
* Ghi nhận tại khoa Phục hồi chức năng (9 giờ, ngày 15 tháng 2 năm 2022):
- Tỉnh, hằn hộc.
- Ảo thanh sai khiến.
- Hoang tưởng bị hại.
- Cảm xúc không ổn định.
- Gây hấn, chống đối uống thuốc.

 Chẩn đoán tại khoa: Tâm thần phân liệt thể paranoid (F20.0).

 Điều trị:
- Haloperidol 0,5%/ 1 ml x: 2 ống. Tiêm bắp (10h-20h).
- Seduxen 5mg x tối: 1 viên. Tổng số lượng: 1 viên – uống (20h).
 Diễn biến bệnh phòng từ ngày 15/2 đến ngày 29 tháng 3 năm 2022:
- Bệnh tiếp xúc được, ăn uống được.
- Đêm ngủ yên.
- Tính tình hòa đồng hơn, hết hằn học, gây hấn.
- Hết ảo thanh sai khiến, hoang tưởng bị hại.

III. TIỀN SỬ.

1. Bả n thâ n:
- Chưa ghi nhận bất thường trong lúc mang thai hay sinh đẻ của mẹ bệnh nhân trước
đây.
- Con thứ hai trong gia đình có 2 chị em (1 chị gái), bố mẹ ly hôn từ nhỏ, 2 chị em ở
với mẹ
- Trước khi phát bệnh quá trình phát triển thể chất tâm thần bình thường.
- Phát hiện tâm thần phân liệt từ năm 2005 (đang học giữa năm lớp 12)
- Trình độ học vấn: 11/12
- Không có tiền sử sử dụng chất kích thích hay dị ứng thuốc thức ăn.
- Chưa phát hiện các bệnh lý thực thể não hay các bệnh lý nội ngoại khoa khác.

2. Gia đình: Chưa ghi nhậ n bệnh lý có liên quan.

IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI (9 giờ, ngày 29 tháng 03 năm 2022).
1. Toà n thâ n:
- Bệnh nhâ n tỉnh tá o, tiếp xú c đượ c.
- Sinh hiệu: Mạch: 82lần/ phút
Nhịp thở: 16 lần/ phút
Huyết áp: 120/70 mmHg
Nhiệt độ: 37°C

- Tổ ng trạ ng trung bình.

- Da, niêm mạ c hồ ng.
- Củ ng mạ c mắ t khô ng và ng.
- Khô ng phù , khô ng nổ i ban trên da, khô ng xuấ t huyết dướ i da.
- Tuyến giá p khô ng lớ n, hạ ch ngoạ i biên khô ng sờ thấ y.

2. Cơ quan:

 Hô hấp:
- Khô ng ho, khô ng khó thở , khô ng đau nặ ng ngự c.
 - Lồ ng ngự c câ n đố i, di độ ng theo nhịp thở .
- Khô ng rú t lõ m lồ ng ngự c, khô ng co kéo cơ hô hấ p phụ .
- Rung thanh đều 2 bên.
- Rì rà o phế nang đều và rõ hai phế trườ ng.
- Khô ng nghe rales.

 Tuần hoàn:
- Khô ng đau ngự c, khô ng hồ i hộ p đá nh trố ng ngự c.
- Khô ng tím tá i, khô ng nổ i vâ n tím.
- Mạ ch quay, mạ ch cá nh tay, mạ ch khoeo, mạ ch mu bà n châ n bắ t đượ c.
- Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ .
- Khô ng nghe tiếng tim bệnh lý.

 Tiêu hóa:
- Ă n uố ng đượ c, khô ng buồ n nô n, khô ng nô n.
- Đạ i tiện 1 ngà y/ 1 lầ n, đi phâ n vàng sệt.
- Khô ng đau bụ ng.
- Bụ ng mềm, câ n đố i, khô ng chướ ng.
- Khô ng phả n ứ ng thà nh bụ ng.
- Gan lá ch khô ng sờ thấ y.

 Tiết niệu:
- Tiểu thườ ng, khô ng biểu buố t, tiểu rá t.
- Nướ c tiểu vàng trong.
- Chạ m thậ n (-), bậ p bềnh thậ n (-).
- Ấ n cá c điểm niệu quả n trên và giữ a hai bên khô ng đau.

 Cơ xương khớp:
- Khô ng đau cơ, di chuyển vậ n độ ng bình thườ ng.
- Không teo cơ, cứng khớp.
- Giớ i hạ n vậ n độ ng cá c khớ p: Trong giớ i hạ n bình thườ ng.

 Cơ quan khác:
- Chưa ghi nhậ n dấ u hiệu bấ t thườ ng.

3. Thầ n kinh:
- Khô ng đau đầ u, khô ng chó ng mặ t, khô ng mấ t ngủ .
- Chưa phá t hiện cá c dấ u hiệu thầ n kinh khu trú .
- Cơ lự c, trương lự c cơ, cả m giá c, phả n xạ : Bình thườ ng.

4. Tâ m thầ n:
- Biểu hiện chung:
  Vẻ mặ t có cả m xú c, khí sắ c ổ n.
 Bệnh nhâ n tỉnh tá o, tiếp xú c tố t, ă n mặ t gọ n gà ng, tậ p trung và o cuộ c nó i
chuyện, khô ng phủ định bệnh.
- Nă ng lự c định hướ ng:
 Không gian: Biết được đang ở bệnh viện.
 Thời gian: Biết được buổi sáng hay chiều.
 Bản thân: Biết được tên tuổi, địa chỉ nhà.
- Tình cả m, cả m xú c:
 Cảm xúc bình thản, ổn định, thái độ hòa nhã hợp tác với người khám.
 Khí sắc ổn định.
- Tri giá c:
 Cả m giá c bình thườ ng.
Hoang tưởng bị hại: hiện không còn.
 Ảo thanh sai khiến: Hiện không còn nghe thấy tiếng nói bên tai sai khiến làm
việc này việc kia.
- Tư duy:
 Hình thức: Nói rõ ràng rành mạch, nhịp độ bình thường, chuyển chủ đề phù
hợp.
 Nội dung: Không còn hoang tưởng bị hại có người hại mình đổi thuốc hay bỏ
độc.
- Hà nh vi tá c phong:
 Hoạ t độ ng có ý chí:
 Khô ng cò n quậ y phá , chố ng đố i uố ng thuố c.
 Đi lạ i, nó i chuyện vớ i mọ i ngườ i, tham gia lao độ ng tích cự c.
 Hoạ t độ ng bả n nă ng:
 Ă n uố ng đượ c, ngủ đượ c, tự vệ sinh cá nhâ n đượ c.
- Trí nhớ , trí nă ng:
 Trí nhớ lậ p tứ c: Nhớ và nhắ c lạ i đượ c nhữ ng gì vừ a mớ i nghe.
 Trí nhớ gầ n: Nhớ đượ c cá c sự kiện đã xả y ra trong ngà y.
 Trí nhớ xa: Nhớ đượ c cá c sự kiện theo mố c thờ i gian đã trả i qua.
- Tậ p trung: Có chú ý và o cuộ c trò chuyện.

V. CẬN LÂM SÀNG:

1. Tổ ng phâ n tích tế bà o má u ngoạ i vi (Ngà y 17 thá ng 02 nă m 2022):
WBC 7.36 (10^9/L)
RBC 5.49 (10^12/L)
HCT 46.45 %
PLT 286 (10^9/L)

2. Sinh hó a má u (Ngà y 17 thá ng 02 nă m 2022):

ALT 27.1 UI
AST 31.6 UI
GGT 40.3 UI
3. Điện tâ m đồ (Ngà y 18 thá ng 03 nă m 2022): Điện tim thườ ng.

VI. TÓM TẮT, BIỆN LUẬN, CHẨN ĐOÁN.

1. Tó m tắ t:
* Bệnh nhân nam 32 tuổi, tiền sử TTPL từ năm 2007 được điều trị tại Bệnh viện Tâm
thần Đà Nẵng với chẩn đoán F20.0, tái phát nhiều lần, hiện đang điều trị ngoại trú tại nhà.
Đợt nhập viện này, bệnh nhân bỏ thuốc, bệnh nhân có hoang tưởng bị hại, ảo thanh sai
khiến, hung hãn, dễ xung động, gây hấn với người trong nhà, không ngủ và chống đối
uống thuốc nên được gia đình đưa đi nhập viện. Qua thăm khám lâm sàng và khai thác
tiền sử em rút ra được những hội chứng và dấu chứng sau:
 Hội chứng paranoide:
-Hoang tưởng bị hại: Có người hại mình đổi thuốc hay bỏ độc vào thức ăn.
-Ảo thanh sai khiến.
 Dấu chứng rối loạn hành vi tác
- Hoạt động có ý chí: Quậy phá, chống đối uống thuốc.
- Hoạt động bản năng: mất ngủ.
 Các dấu chứng có giá trị khác:
- Trí nhớ, trí năng, chú ý giảm (Ghi nhận trước đây).
- Tiền sử:
 Cách nhập viện 01 tuần, tính tình bệnh nhân trở nên hung hãn, dễ xung động,
gây hấn với người trong nhà, không ngủ và chống đối uống thuốc nên được
người nhà đưa vào viện.
 Tâm thần phân liệt đã được chẩn đoán năm 2007, đã nhập viện nhiều lần.
 Không phát hiện bệnh lý thực thể tại não
 Không phát hiện các bệnh lý nội, ngoại khoa.
 Không nghiện ma túy, rượu, chất kích thích.
* Chẩ n đoá n sơ bộ :

 Bệnh chính: Tâ m thầ n phâ n liệt thể paranoide.

 Bệnh kèm: Khô ng.
 Biến chứ ng: Chưa.

2. Biện luậ n:

 Chẩn đoán bệnh (Theo tiêu chuẩn ICD - 10):

- Về triệu chứng : Bệnh nhân có 2 nhóm triệu chứng thuộc tiêu chuẩn chính gồm: Ảo
thanh sai khiến và hoang tưởng bị hại.
- Về thời gian: Các triệu chứng xuất hiện, kéo dài >1 tháng.
- Về tiêu chuẩn loại trừ:
  /Không có triệu chứng của hội chứng hưng cảm hay trầm cảm xuất hiện đồng
thời với các triệu chứng trên.
 Không có bệnh tổn thương thực thể tại não, không sử dụng các chất kích thích,
nghiện chất.
=> Chẩn đoán: Tâm thần phân liệt theo tiêu chuẩn của ICD - 10.
 Chẩ n đoá n thể bệnh:
- Trên lâm sàng đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán tâm thần phân liệt.
- Bệnh cảnh lâm sàng nổi bật với các triệu chứng hoang tưởng, ảo giác.
- Không ghi nhận biểu hiện giảm khí sắc đến mức cùn mòn hay các cảm xúc không
thích hợp và triệu chứng căng trương lực.
=> Chẩn đoán thể Paranoide là phù hợp trên bệnh nhân này.
 Chẩ n đoá n phâ n biệt:
- Rối loạn phân liệt cảm xúc loại hưng cảm: Trên bệnh nhân có triệu chứng hoang
tưởng, ảo thanh của tâm thần phân liệt chi phối hành vi của bệnh nhân nhưng không
ghi nhận hội chứng hưng cảm đi kèm nên loại trừ chẩn đoán này.
- Rối loạn cảm xúc có các triệu chứng loạn thần: Trên bệnh nhân có triệu chứng loạn
thần (hoang tưởng, ảo giác) nhưng không ghi nhận hội chứng hưng cảm hay trầm
cảm thể hiện rõ rệt và cũng không ghi nhận một giai đoạn bệnh nhân có rối loạn
cảm xúc kiểu hưng cảm trầm cảm hay hỗn hợp trong quá khứ nên loại trừ chẩn đoán
này.
- Rối loạn cảm xúc do bệnh lý thần kinh, nhiễm độc hay nghiện rượu ma túy: Trên
bệnh nhân không có tiền sử và triệu chứng các bệnh về thần kinh hay nhiễm độc,
cũng không nghiện rượu hay ma túy nên em không nghĩ đến rối loạn cảm xúc do
bệnh lý thần kinh, nhiễm độc hay nghiện rượu ma túy.
3. Chẩ n đoá n xá c định.

 Bệnh chính: Tâm thần phân liệt thể Paranoid (F20.0)

 Bệnh kèm: Khô ng.
 Biến chứ ng: Chưa.

VII. ĐIỀU TRỊ.

1. Nguyên tắ c điều trị:
- Điều trị toàn diện lâu dài.
- Liệu pháp hoá trị liệu là chủ yếu kết hợp với liệu pháp thích ứng xã hội.
- Dự phòng tái phát
Cấp tính:
- Khắc phục các triệu chứng loạn thần cấp tính.
- Củng cố và duy trì giai đoạn thuyên giảm.
 Lâu dài:
 - Trong quá trình điều trị, bệnh nhân bỏ thuốc vì quên uống thuốc. Nên cần chú ý liệu
pháp tâm lý, giáo dục người nhà, bệnh nhân về việc uống thuốc đều đặn.
- Dự phòng tái phát.
- Tái thích ứng xã hội và phục hồi chức năng lao động.
2. Điều trị cụ thể:
a. Đợt cấp:
- Haloperidol 5 mg x 2 ống / ngày. TB (10h-20h).
- Seduxen 5mg x 1 viên uống 20h.
- Liệu pháp tâm lý: Giải thích rõ bệnh tật và hậu quả của việc uống thuốc không đều
đặn.
b. Khi bệnh nhân ổn định
- Haloperidol 1,5mg/viên x 8 viên, uống, (10h: 3 viên, 20h: 5 viên)
- Olanxol 10mg x 2 viên (10h -20h)
- Thông tin cho gia đình về một số tác dụng phụ hay gặp của thuốc và hướng
xử trí để bệnh nhân tuân thủ điều trị, không bỏ thuốc. Phát hiện sớm dấu hiệu
của tái phát bệnh.
- Động viên hướng dẫn bệnh nhân quay lại cuộc sống thường ngày.
- Liệu pháp tái thích ứng xã hội:
 Tăng cường các hoạt động vui chơi giải trí, hòa nhập cộng đồng.
 Phục hồi những thói quen trong sinh hoạt, khôi phục khả năng lao động của
người bệnh.
 Phục hồi chức năng nghề nghiệp xã hội (bệnh nhân hiện đang làm nhân viên
giao hàng)
VIII. TIÊN LƯỢNG:

1. Tiên lượng gần: Khá

- Bệnh nhân hiện tạm ổn, có thể tái sinh hoạt, vệ sinh cá nhân.
- Chưa phát hiện những bất thường về cấu trúc và chức năng của não, không
có bệnh kèm, không nghiện hút.
- Thể bệnh paranoid.
- Nhân cách trước lúc bệnh: hoà đồng, hiền lành.
2. Tiên lượng xa: Dè dặt
- Khởi phát bệnh khi còn trẻ tuổi.
- Bệnh nhân đã nhiều lần không tuân thủ điều trị và khả năng trong tương lai
không tuân thủ điều trị nên dễ tái phát.