I. PHẦN HÀNH CHÍNH.

1. Họ và tên bệnh nhân: LÊ THỊ THÚY HOA

2. Giới tính: Nữ
3. Tuổi: 35
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Phụ việc tạp hóa tại nhà
6. Trình độ văn hóa: Học hết cao đẳng kế toán
6. Địa chỉ: Hòa Khánh Nam, Liên Chiểu, Đà Nẵng
7. Ngày giờ vào viện: 11 giờ 35 phút, ngày 10 tháng 04 năm 2022.
8. Ngày giờ làm bệnh án: 9 giờ, ngày 20 tháng 04 năm 2022.

II. BỆNH SỬ.

1. Lý do vào viện: Nghe tiếng nói trong đầu
2. Quá trình bệnh lý:
Bệnh nhân nữ, 35 tuổi, tiền sử phát triển tâm thần vận động bình
thường, học hết cao đẳng kế toán, xin việc nhiều chỗ không được nên đi
làm công nhân may mặc, bệnh nhân cảm thấy bị áp lực vì công việc nhiều.
Phát bệnh lần đầu năm 2017, lần thứ 2 vào tháng 4/2018 nhập viện tại
BVTTĐN được chẩn đoán F20.0 Tâm thần phân liệt thể paranoid. Bệnh
nhân uống thuốc đều đặn và làm việc được (phụ gia đình buôn bán tạp
hóa). Thuốc ngoại trú dùng loại Aripiprazol, Olanxol, Dogmatil không rõ liều
lượng. Bệnh nhân tự ngưng thuốc cách đây 2 tháng, vì lí do người trong
nhà mắc covid không đi lấy thuốc cho bệnh nhân. Bệnh nhân tái cơn nói
một mình, nghe tiếng nói trong đầu liên tục, bình phẩm bệnh nhân lười
biếng, có suy nghĩ có người theo dõi, thấy Phật nhập vào người, mất ngủ,
ăn kém vì nghĩ có người đầu độc thức ăn của mình, vệ sinh cá nhân được.
Ba ngày gần đây mất ngủ nhiều hơn, và nghe tiếng nói trong đầu nhiều
hơn làm bệnh nhân rất khó chịu. Gia đình xin nhập viện Bệnh viện Tâm
thần Đà Nẵng vào 10/04/2022
 * Ghi nhận lúc nhập viện:
Thăm khám:
Toàn thân:
- Bệnh tỉnh tiếp xúc được.
- Sinh hiệu:
Mạch: 88 lần/ phút
Nhiệt độ: 37°C
Huyết áp: 120/80 mmHg
Nhịp thở: 20 lần/ phút
Cân nặng: 45 kg

- Tổng trạng chung bình thường

- Da, niêm mạc hồng
- Tuyến giáp không lớn
- Hạch ngoại vi không thấy
Cơ quan:
- Tuần hoàn: T1, T2 đều, mỏm tim đập ở gian sườn V - trung đòn trái,
mạch quay đều trùng nhịp tim, chưa nghe tiếng tim bệnh lý.
- Hô hấp: Không ho, không khó thở, lồng ngực cân đối di động theo
nhịp thở, RRPN êm dịu chưa nghe rale.
- Tiêu hóa: Ăn uống thất thường, bụng mềm ấn không đau, gan lách
không lớn, đi cầu phân vàng đóng khuôn.
- Thận - Tiết niệu - Sinh dục: Chưa phát hiện bất thường.
- Cơ - Xương - Khớp: Không teo cơ, cứng khớp. Các khớp hoạt động
trong giới hạn bình thường
- Thần kinh: Không có dấu thần kinh khu trú, vận động bình thường,
trương lực cơ bình thường, cảm giác nông sâu bình thường, phản xạ
bình thường
- Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường.
- Tâm thần:
 Biểu hiện chung:
Bệnh tiếp xúc được
Thái độ hợp tác
Lo lắng khóc lóc do nghe tiếng nói trong đầu
  Ý định hướng lực:
Không gian: xác định được
Thời gian: xác định được
Bản thân: xác định được
 Tình cảm, cảm xúc: không ổn định
 Tri giác (Khả năng nhận thức được thực tại khách quan, các
rối loạn): Ảo thanh bình phẩm
 Tư duy:
Hình thức: Nói một mình
Nội dung: Hoang tưởng bị hại, hoang tưởng xâm nhập
 Hành vi tác phong:
Hoạt động có ý chí: Giảm
Hoạt động bản năng: Giảm, đêm ít ngủ, ăn uống thất thường
 Trí nhớ
Nhớ máy móc: Giảm
Nhớ thông hiểu: Giảm
 Trí năng:
Khả năng phân tích: Giảm
Khả năng tổng hợp: Giảm
 Chú ý: Giảm
Chẩn đoán vào viện:
- Bệnh chính: Tâm thần phân liệt thể paranoid (F20.0)
- Bệnh kèm: Không
- Biến chứng: Chưa
Chẩn đoán tại khoa:
- Bệnh chính: Tâm thần phân liệt thể paranoid (F20.0).
- Bệnh kèm: không
- Biến chứng: Chưa
Điều trị:
- Mục tiêu điều trị: An thần kinh
- Thuốc:
Haloperidol 0,5%/1ml x Trưa: 1 ống x Tối: 1 ống tiêm bắp 11h50, 20h
Olanxol 10mg x Trưa: 1 viên x Tối: 1 viên uống 11h50, 20h
Diễn biến bệnh phòng từ ngày 10/04/2022 đến ngày 19/04/2022
Bệnh nhân tiếp xúc được
Nói một mình ít
Cảm xúc tạm ổn
 Ảo thanh bình phẩm phai mờ
Hoang tưởng bị hại phai mờ
Hoang tưởng xâm nhập phai mờ
Đêm ngủ được
III. TIỀN SỬ.
1. Bản thân:
- Mắc bệnh từ năm 2007, nhập viện BVTTĐN 2 lần, lần cuối vào
04/2018 đã chẩn đoán F20.0 Tâm thần phân liệt thể
- Chưa ghi nhận bất thường trong lúc mang thai hay sinh đẻ của mẹ
bệnh nhân trước đây.
- Con thứ 6/6 trong gia đình, sống chung với bố mẹ
- Trước khi phát bệnh quá trình phát triển thể chất tâm thần bình
thường
- Trình độ học vấn hết cao đẳng
- Không ghi nhận một sang chấn tâm thần mạnh, đột ngột gần đây
- Không có tiền sử sử dụng chất kích thích
- Chưa phát hiện các bệnh lý thực thể não hay các bệnh lý nội ngoại
khoa khác

2. Gia đình: Không ai mắc bệnh tâm thần, chưa gi nhận bệnh lý có liên
quan

IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI (9 giờ, ngày 20 tháng 04 năm 2022).
1. Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc được.
- Sinh hiệu: Mạch: 85 lần/ phút
Nhiệt độ: 37°C
Huyết áp: 120/70 mmHg
Nhịp thở: 19 lần/ phút
Cân nặng: 45 kg
 - Tổng trạng trung bình
- Da, niêm mạc hồng
- Không phù, không nổi ban trên da, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy
2. Thần kinh:
- Không đau đầu, không chóng mặt, mất ngủ ít
- Chưa phát hiện các dấu hiệu thần kinh khu trú
- Cơ lực, trương lực cơ, cảm giác, phản xạ: Bình thường
3. Tâm thần:
- Biểu hiện chung:
Vẻ mặt có cảm xúc, khí sắc ổn.
Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, ăn mặt gọn gàng, tập trung vào
cuộc nói chuyện, không phủ định bệnh.
- Năng lực định hướng:
Không gian: Biết được đang ở bệnh viện.
Thời gian: Biết được buổi sáng hay chiều.
Bản thân: Biết được tên tuổi, địa chỉ nhà, ngày tháng năm sinh, gia
đình
- Tình cảm, cảm xúc:
Cảm xúc bình thản, ổn định, thái độ hòa nhã hợp tác với người
khám
Khí sắc ổn định
- Tri giác:
Ảo thanh bình phẩm: Bệnh nhân nghe tiếng nói bình phẩm mình
lười biếng
- Tư duy:
Hình thức: Nói rõ ràng rành mạch, nhịp độ bình thường, chuyển
chủ đề phù hợp
Nội dung:
Hoang tưởng xâm nhập: Bệnh nhân cho rằng mình bị
Phật nhập vào người, đã giảm so với trước
Hoang tưởng bị hại: Cảm giác có người đầu độc thức
ăn đã giảm
 Hoang tưởng bị theo dõi: Cảm giác có người theo dõi
mình đã giảm
- Hành vi tác phong
Hoạt động có ý chí:
Đi lại, nói chuyện với mọi người, tham gia lao động tích cực.
Hoạt động bản năng:
Ăn uống được, ngủ được, tự vệ sinh cá nhân được.
- Trí nhớ, trí năng:
Trí nhớ lập tức: Nhớ và nhắc lại được những gì vừa mới nghe.
Trí nhớ gần: Nhớ được các sự kiện đã xảy ra trong ngày.
Trí nhớ xa: Nhớ được các sự kiện theo mốc thời gian đã trải
qua.
Không sa sút trí tuệ
- Chú ý: Có chú ý vào cuộc trò chuyện.

4. Cơ quan:
 Tuần hoàn:
- Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực
- Không tím tái, không nổi vân tím
- Mạch quay, mạch cánh tay, mạch khoeo, mạch mu bàn chân bắt được
- Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ
- Không nghe tiếng tim bệnh lý

 Hô hấp:
- Không ho, không khó thở, không đau nặng ngực
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Không rút lõm lồng ngực, không co kéo cơ hô hấp phụ
- Rung thanh đều 2 bên
- Rì rào phế nang đều và rõ hai phế trường
- Không nghe rales

 Tiêu hóa:
- Ăn uống được, không buồn nôn, không nôn
- Đại tiện 1 lần/ngày, đi phân vàng sệt
- Không đau bụng.
 - Bụng mềm, cân đối, không chướng
- Không phản ứng thành bụng
- Gan lách không sờ thấy

 Tiết niệu:
- Tiểu thường, không biểu buốt, tiểu rát
- Nước tiểu vàng trong
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
- Ấn các điểm niệu quản trên và giữa hai bên không đau

 Cơ xương khớp:
- Không đau cơ, di chuyển vận động bình thường
- Không teo cơ, cứng khớp.
- Giới hạn vận động các khớp: Trong giới hạn bình thường

 Cơ quan khác:
- Chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường.

V. CẬN LÂM SÀNG:

1. Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (Ngày 12 tháng 04 năm 2022): Các
chỉ số trong giới hạn bình thường

2. Sinh hóa máu (Ngày 12 tháng 04 năm 2022): Các chỉ số trong giới hạn
bình thường

3. Điện tâm đồ (Ngày 13 tháng 03 năm 2022): Nhịp xoang

VI. TÓM TẮT, BIỆN LUẬN, CHẨN ĐOÁN.

1. Tóm tắt:
Bệnh nhân nữ 35 tuổi, tiền sử tâm thần phân liệt từ năm 2017 được
điều trị tại Bệnh viện Tâm thần Đà Nẵng với chẩn đoán F20.0, hiện đang
điều trị ngoại trú tại nhà, tái phát lần thứ 3 hiện đang nhập viện. Đợt nhập
viện này, bệnh ngừng thuốc 2 tháng, nhập viện vì lý do mất ngủ, nghe
tiếng nói trong đầu. Qua thăm khám lâm sàng và khai thác tiền sử bệnh sử
em rút ra được những hội chứng và dấu chứng sau:
 Hội chứng paranoid:
- Hoang tưởng xâm nhập: Bệnh nhân cho rằng Phật nhập vào người
- Hoang tưởng bị hại: Bệnh nhân cho rằng có người đầu độc thức ăn
- Hoang tưởng bị theo dõi: Bệnh nhân cho rằng có người theo dõi mình
- Ảo thanh bình phẩm: Nghe thấy tiếng nói trong đầu mình, nội dung đa
dạng
 Dấu chứng rối loạn hành vi
- Hoạt động có ý chí: Giảm, bệnh nhân lười biếng, bỏ công việc
- Hoạt động bản năng: Giảm, đêm ngủ ít, ăn uống thất thường
 Các dấu chứng có giá trị khác:
- Trí nhớ, trí năng, chú ý giảm (Ghi nhận trước đây)
- Tiền sử:
Tâm thần phân liệt thể paranoid đã được chẩn đoán năm 2017,
nhập viện nhiều lần
Không ghi nhận một sang chấn tâm thần mạnh, đột ngột trước
đây
Không phát hiện bệnh lý thực thể tại não
Không có triệu chứng của hội chứng hưng cảm hay trầm cảm
xuất hiện đồng thời với các triệu chứng trên.
Không phát hiện các bệnh lý nội, ngoại khoa.
Không nghiện ma túy, rượu, chất kích thích.

* Chẩn đoán sơ bộ:

 Bệnh chính: Tâm thần phân liệt thể paranoid (F20.0)
 Bệnh kèm: Không
 Biến chứng: Chưa
2. Biện luận:
 Chẩn đoán bệnh (Theo tiêu chuẩn ICD - 10):
- Về triệu chứng : Bệnh nhân có 2 nhóm triệu chứng thuộc tiêu chuẩn
chính gồm: Ảo thanh bình phẩm, hoang tưởng: hoang tưởng bị hại,
hoang tưởng xâm nhập
- Về thời gian: Các triệu chứng xuất hiện, kéo dài >1 tháng
- Về tiêu chuẩn loại trừ:
Không có triệu chứng của hội chứng hưng cảm hay trầm cảm xuất
hiện đồng thời với các triệu chứng trên.
Không có bệnh tổn thương thực thể tại não, không sử dụng các chất
kích thích, nghiện chất.
Không ghi nhận các sang chấn tâm lý mạnh, đột ngột gần đây
- Bệnh nhân có tiền sử bệnh tâm thần phân liệt thể paranoid đã được
chẩn đoán năm 2017, nhập viện nhiều lần
=> Chẩn đoán: Tâm thần phân liệt theo tiêu chuẩn của ICD - 10.
 Chẩn đoán thể bệnh:
- Trên lâm sàng đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán tâm thần phân liệt.
- Bệnh cảnh lâm sàng nổi bật với các triệu chứng hoang tưởng, ảo giác.
- Không ghi nhận biểu hiện giảm khí sắc đến mức cùn mòn hay các
cảm xúc không thích hợp và triệu chứng căng trương lực.
=> Chẩn đoán thể Paranoid là phù hợp trên bệnh nhân này.
 Chẩn đoán nguyên nhân: Bệnh nhân được chẩn đoán tâm thần phân
liệt paranoid từ nhiều năm trước, được cấp thuốc điều trị ngoại trú.
Cách đây 2 tháng người nhà mắc covid nên không đi lấy thuốc, bệnh
nhân ngừng thuốc, tái cơn nên đợt bệnh này là do nguyên nhân ko
tuân thủ điều trị
3. Chẩn đoán xác định.
 Bệnh chính: Tâm thần phân liệt thể Paranoid (F20.0)
 Bệnh kèm: Không.
 Biến chứng: Chưa.
VII. ĐIỀU TRỊ.
1. Nguyên tắc điều trị:
- Điều trị toàn diện lâu dài.
- Liệu pháp hoá trị liệu là chủ yếu kết hợp với liệu pháp thích ứng xã
hội.
- Dự phòng tái phát
 Cấp tính:
- Khắc phục các triệu chứng loạn thần cấp tính.
- Củng cố và duy trì giai đoạn thuyên giảm.
 Lâu dài:
- Trong quá trình điều trị, bệnh nhân uống thuốc không đều đặn. Nên
cần chú ý liệu pháp tâm lý, giáo dục người nhà, bệnh nhân về việc
uống thuốc đều đặn.
- Dự phòng tái phát.
- Tái thích ứng xã hội và phục hồi chức năng lao động.
2. Điều trị cụ thể:
a. Đợt cấp:
Haloperidol 0,5%/1ml x2 ống tiêm bắp 11h50: 1 ống, 20h: 1 ống
Olanxol 10mg/viên x 2 viên uống 11h50: 1 viên, 20h: 1 viên
- Liệu pháp tâm lý: Giải thích rõ bệnh tật và hậu quả của việc uống
thuốc không đều đặn.
b. Khi bệnh nhân ổn định
Haloperidol 1,5mg/viên x 10 viên, uống (11h50h: 5 viên, 20h: 5 viên)
Olanxol 10mg/viên x 2 viên uống 11h50: 1 viên, 20h: 1 viên
- Thông tin cho gia đình về một số tác dụng phụ hay gặp của thuốc và
hướng xử trí để bệnh nhân tuân thủ điều trị, không bỏ thuốc. Phát hiện
sớm dấu hiệu của tái phát bệnh.
- Động viên hướng dẫn bệnh nhân quay lại cuộc sống thường ngày.
- Liệu pháp tái thích ứng xã hội:
 Tăng cường các hoạt động vui chơi giải trí, hòa nhập cộng đồng.
 Phục hồi những thói quen trong sinh hoạt, khôi phục khả năng
lao động của người bệnh.
 Phục hồi chức năng nghề nghiệp xã hội
VIII. TIÊN LƯỢNG:
1. Tiên lượng gần: Khá
- Bệnh nhân hiện tạm ổn, có thể tái sinh hoạt, vệ sinh cá nhân được
- Chưa phát hiện những bất thường về cấu trúc và chức năng của
não, không có bệnh kèm, không nghiện hút.
- Thể bệnh paranoid.
- Nhân cách trước lúc bệnh: Hoà đồng, hiền lành.
2. Tiên lượng xa: Dè dặt
- Khởi phát bệnh khi còn trẻ tuổi.
- Bệnh nhân đã không tuân thủ điều trị và khả năng trong tương lai
không tuân thủ điều trị nên dễ tái phát.