BỆNH ÁN NHI YHCT

A. PHẦN HÀNH CHÍNH:

- Họ và tên: NGUYỄN VĂN N.
- Giới tính: Nam.
- Năm sinh: 2019 (5 tuổi).
- Dân tộc: kịnh.
- Nghề nghiệp: trẻ nhỏ.
- Địa chỉ: Tân Bình Tp.HCM.
- Ho tên mẹ: TRần Thị B. - Đt: 093755xxx.
- Phòng khám Viện YDHDT- TP.HCM.
- Ngày, giờ khám bệnh:8h30ph, ngày 19/04/2024.
- Ngày, giờ làm bệnh án: 11h 20 phút, ngày 19/4/2024
B. PHẦN Y HỌC HIỆN ĐẠI:
I. Lý do vào viện: sốt, đau họng
II. Hỏi bệnh:
1. Bệnh sử:
Cách nhập viện 3 ngày, sau khi bệnh nhân ngủ máy lạnh ở trường, trưa được mẹ rướt
về bệnh nhân đột ngột phát sốt, ớn lạnh. Được người nhà đo 38.5 C. Đau rát toàn bộ
họng, đau nhiều khi nuốt, đau đầu mệt mỏi, sợ quạt trực tiếp, ăn kém, không ho, không
chảy mũi,không ngạt mũi, không ngứa mũi, không hắt hơi, không đau nhức cơ
khớp,không buồn nôn, không nôn. Bệnh nhân có uống thuốc Paractamol để hạ sốt, có
đáp ứng thuốc, sau đó sốt lại. Bệnh xuất hiện chảy mũi, ngạt mũi 2 bên, nước mũi nhày,
vàng, hôi. Thỉnh thoảng ho ít có đàm vàng, dính, khó khạc, không ho về đêm, đau đầu,
mệt mỏi kém ăn, không quấy khóc. nên được mẹ đưa trẻ vào khám viện y dược học dân
tộc TP. HCM, vào lúc 8h30ph, ngày 19/04/2024.

1
- Hiện tại: bệnh nhân còn sốt, đau rát họng, chảy nước mũi nhày, vàng, hôi, ngạt mũi 2
bên, ho ít, có đàm vàng, dính, khó khạc. Đau đầu, mệt mỏi,không muốn ăn, không quấy
khóc, ngủ được, đại tiểu được, tiện tiện vàng.
2.Tiền sử:
A. Bản thân:
+ Nội khoa:
- Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý nội khoa.
- Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc và thức ăn.
- Sản khoa của mẹ: PARA:2001. Bé con 2 trong gia đình, sinh đủ tháng, sinh ra khóc
ngay, khi sinh bé nặng 3,3 kg.
- Dinh dưỡng: Mẹ được ăn uống đầy đủ trong quá trình mang thai. Trẻ được bú mẹ
hoàn toàn trong 4 tháng đầu, bắt đầu ăn dặm ở tháng thứ 7, cai sữa ở tháng thứ 10.
- Thói quen: ngủ máy lạnh hàng ngày.
- Sự phát triển tầm vận động bình thường.
- Chủng ngừa đầy đủ theo lịch tiêm chủng mở rộng.
+ Ngoại khoa: Không bị chấn thương vùng tai-mũi-họng.
B.Tiền sử gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
III.Khám bệnh:
1. Toàn thân:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
Tổng trạng trung bình.
Da, niêm mạc hồng.
Môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi.
Hệ thống lông tóc móng phát triển bình thường.
Tuyến giáp không to.Hạch góc hàm 2 bên sưng, đau.
Mạch 100 lần/phút
Nhiệt độ 38,5 độ C

2
Huyết áp 100/60 mmhg.
Nhịp thở 24 lần / phút.
Cân nặng 18,8 kg
Chiều cao 105 cm
SPO2 98% ( so với khí trời ).
2. Khám cơ quan:
A. Tai-Mũi-Họng:
- Họng:
+ Nuốt nước bọt đau rát.
+ Niêm mạc họng: đỏ, xuất tiết, tổ chức hạch bạch huyết ở thành sau họng đỏ , mau
mạch nổi rõ.
+ Amidan 2 bên: đỏ, không sưng, không loét.
B. Mũi:
+ Chảy nước mũi nhày, vàng, hôi, ngạt mũi 2 bên.
+ Không biến dạng mũi.
+ Niêm mạc mũi hồng.
+ Chức năng ngửi: bình thường.
C. Tai:
+ Vành tai, ống tai 2 bên bình thường, không biến dạng.
+ Hai bên tai: khô, sạch, không nấm, không có dị vật.
+ Màng nhĩ căng, không thủng.
+ Chức năng nghe: bình thường.
3.Hô hấp:
Lồng ngực cân đối, di dộng theo nhịp thở, các khoang gian sườn giãn đều; không vết
sẹo mổ cũ.
Rung thanh đều 2 phổi.

3
Phổi trong.
Rì rào phế nang êm dịu hai phế trường.
4.Tuần hoàn:
Lồng ngực cân đối.
Mỏm tim đập ở khoang gian sườn IV - V trên đường giữa trung đòn ( T).
Nhịp tim T1,T2 đều rõ.
Chưa phát hiện tiéng tim bệnh lý.
5.Tiêu hóa:
Bụng thon đều, tham gia nhịp thở tốt. Không vết sẹo mổ cũ.
Bụng mềm, không u cục, không điểm đau khu trú. dấu hiệu phản ứng thành bụng (-).
Gan lách không sờ thấy.
Bụng trong
Có nhu động ruột.
6.Thận - Tiết niệu:
Hai hố thắt lưng không sưng vồng, không đỏ. Không vết sẹo mổ cũ. Không dấu hiệu
cầu bàng quang.
Ấn điểm niệu quản trên: 2 bên không đau.
Ấn điểm niệu quản giữa: 2 bên không đau.
Làm các dấu hiệu chạm thận( P): (-), chạm thận (T): (-).
Dấu hiệu rung (P): (-), rung thận ( T):( - ).
Cơ quan sinh dục ngoài phát triển bình thường.
7.Cơ-xương-khớp:
Cột sống không gù vẹo. Không sưng đỏ. Không sẹo mổ cũ.
Tứ chi phát triển bình thường.
8.Thần kinh:
Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt, không dấu hiệu thần kinh định vị.

4
Khám 12 đôi dây thần kinh sọ não chưa ghi nhận bệnh lý.
- Dấu hiệu cứng gáy (-).
- Dấu hiệu Kernig (-).
- Dấu hiệu Brudzinski (-).
=> Kết luận: Hội chứng màng não: (-).
- Sức cơ:
+ Hai chi trên: gốc chi 5/5; ngọn chi: 5/5.
+ Hai chi dưới: gốc chi 5/5; ngọn chi 5/5.
=> Kết luận: sức cơ 2 chi trên và 2 chi dưới không ghi nhận yếu liệt.
- Trương lực cơ: độ rắn chắc, độ ve vẩy, độ co- duỗi.
+ Hai chi trên bình thường.
+ Hai chi dưới bình thường.
=> Kết luận: trương lực cơ hai chi trên và 2 chi dưới chưa ghi nhận bất thường.
- Cảm giác:
+ Cảm giác nông: ( đau, nóng, lạnh ) bình thường.
+ Cảm giác sâu: ( cảm giác áp lực, cảm giác cơ khớp, cảm giác nhận biết trọng lượng
các vật ) bình thường.
=> Kết luận: không ghi nhận rối loạn cảm giác nông, sâu.
-Phản xạ bệnh lý bó tháp: Babinski (-), Hoffman (-).
9.Chuyên khoa dinh dưỡng: Chưa ghi nhận bất thường.

5
IV.Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam 5 tuổi, vào viện với lý do: sốt, đau họng. Bệnh khởi phát đột ngột: sốt
và đau rát họng, bệnh diễn tiến 3 ngày điều trị thuốc hạ sốt sau đó sốt tái lại và các triệu
chứng tăng thêm. Qua hỏi bệnh, thăm khám phát hiện các triệu chứng, hội chứng sau:
- Hội chứng nhiễm trùng:
Người mệt mỏi, ăn kém, đau đầu, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi. Sốt 38,5 C ,
WBC=14.5 G/L
+ Hạch góc hàm 2 bên sưng , đau.
- Hội chứng viêm long đường hô hấp trên:
Chảy mũi nhày, vàng, hôi; ngạt mũi 2 bên, ho ít, đờm vàng, dính, khó khạc.
- Họng:
+ Nuốt nước bọt đau rát.
+ Niêm mạc họng: đỏ, xuất tiết, tổ chức hạch bạch huyết ở thành sau họng đỏ , mau
mạch nổi rõ.
- Hội chứng màng não (-).
V. Chẩn đoán
1. Chẩn đoán sơ bộ: Viêm họng cấp
2. Chẩn đoán phân biệt:
- Bệnh bạch hầu.
- Viêm amidan.
- Viêm phổi.
II. Biện luận:
Bệnh nhân nam 5 tuổi, khởi phát đột ngột với các triệu chứng sốt và đau rát họng. Em
nghĩ nhiều đến bệnh viêm họng cấp. Do bệnh nhân có các hội và triệu chứng sau:
+Hội chứng nhiễm trùng.
+ Hội chứng viêm long đường hô hấp trên.
+ Họng: xung huyết đỏ, xuất tiết, tổ chức hạch bạch huyết ở thành sau họng đỏ, mao
mạch nổi rõ, hạch 2 bên góc hàm sưng , đau.

6
=> Nên em chẩn đoán xác định bệnh nhân này là Viêm họng cấp.
- Về nguyên nhân: sau 3 ngày khởi bệnh, bệnh nhân sốt cao, xuất hiện đàm vàng, em
nghĩ đến nguyên nhân do Vi khuẩn nên em đề nghị:
+ Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi.
+ Phếch dịch họng nuôi cấy vi khuẩn để tìm định danh bệnh do vi khuẩn gây bệnh.
+ Định lượng ALSO để chẩn đoán nguyên nhân do liên cầu.
- Họng bệnh nhân có amidan không sưng, bề mặt amidan và thành họng không có gỉa
mạc nên em loại trừ nguyên nhân do bạch hầu và viêm amidan trên bệnh nhân này.
- Bệnh nhân này có ho đờm, vàng, dính, khó khạc , không khó thở, không rút lõm hố
thượng đòn, không tím tái. Nên em loại trừ viêm phổi. Nhưng để loại trừ chắc chắn hơn
em đề nghị chụp X- quang phổi thẳng trên bệnh nhân này.
III. Cận lâm sàng:
1. Cận lâm sàng thường quy:
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi.
- Tổng phân tích nước tiểu 12 thông số.
- Điện tim.
2. Cận lâm sàng chẩn đoán:
- Phếch dịch họng nuôi cấy vi khuẩn để tìm định danh bệnh do vi khuẩn gây bệnh.
- Định lượng ALSO để chẩn đoán nguyên nhân do liên cầu.
- X- quang phổi thẳng.
3. Kết quả cận lâm sàng đã có :
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:
WBC: 14,5 (4-10 )G/L
PTL 340 (150-500 ) G/l
- X- quang phổi thẳng:chưa ghi nhận bất thường.
IV. Chẩn đoán xác định: Viêm họng cấp do vi khuẩn.

7
V. Điều trị:
1. Nguyên tắc điều trị:
- Kháng sinh nhóm beta lactam hoặc các nhóm khác.
- Điều trị triệu chứng: kháng viêm; giảm đau, hạ sốt.
- Điều trị tại chỗ: xúc họng nước muối.
- Xác định nguyên nhân để điều trị.
2. Điều trị cụ thể:
2.1 Điều trị toàn thân:
Hạ sốt, giảm đau: Paracetamol x15mg/kg / ngày.
Kháng sinh: Augmentin 40 mg/kg /ngày.
Kháng viêm: prednisolon 5mg.
Bổ xung các vitamin nâng tổng trạng.
2.2 Điều trị tại chổ:
- Xúc họng: nước muối 0,9%.
3. Dự phòng:
- Hạn chế uống nước đá, ăn đồ nguội, lạnh.
- Xúc họng nước muối thường xuyên.
- Bảo vệ răng miệng.
C. PHẦN CHUYÊN MÔN Y HỌC CỔ TRUYỀN:
I. Tứ chẩn :
1) Vọng chẩn:
1. Thần: Bệnh nhân còn thần.
2. Hình thái: cân đối.
3. Sắc: da hồng hào.

8
4. Vọng bộ phận:
- Đầu mặt: đầu mặt cân đối, không vẹo, không méo, không run.
- Mắt: đồng tử đen, niêm mạc hồng, kết mạc mắt không vàng, cử động linh hoạt,
- Mũi: hình dáng cân đối, da đồng màu với da mặt, không phập phồng cánh nũi
- Tai: cân đối 2 bên, không dị tật, không sang thương, không dịch bất thường
- Răng, nứu, họng:
+ Răng: Mọc răng đầy đủ.
+ Nướu: hồng, không sưng, không lở loét
+ Hầu họng: Niêm mạc họng: đỏ, xuất tiết, tổ chức hạch bạch huyết ở thành sau
họng đỏ , mao mạch nổi rõ.
+ Amidan 2 bên: đỏ, không sưng, không loét.
- Môi, miệng, cổ:
+ Môi khô, không run giật.
+ Miệng: cân đối, không méo, không lở loét,lưỡi bẩn.
+ Cổ: không vẹo, không lệch, cử động linh hoạt
- Ngực: cân đối, không lồi, không lõm, vú đều 2 bên, không sưng, không biến dạng.
- Bụng: thon, cân đối, không trướng, không nóng đỏ, không khối gồ lên
- Lưng: đường cong sinh lý liên tục, không lệch vẹo.
- Tứ chi: cơ nhục rắn chắc, tứ chi linh hoạt.
- Da: tươi nhuận, phân bố lông đều trên bề mặt da.
- Tóc: đen, bóng, không gãy rụng
- Lông: lông bóng, độ ẩm vừa phải, toàn vẹn.
- Móng: mịn màng, hơi dày và tươi sáng.
5. Vọng chỉ văn: chỉ văn tía trệ sát bề mặt da.

9
6. Vọng chất tiết:
- Vọng đàm:đờm vàng, dính, khó khạc.
- Vọng chất tiết ở mũi: dịch mũi nhầy, vàng.
- Vọng mồ hôi: bình thường.
- Vọng phân: phân đóng khuôn, không quá khô, không lỏng lẻo.
- Vọng nước tiểu: nước tiểu vàng.
7. Thiệt chẩn:
- Màu sắc lưỡi: chất lưỡi đỏ.
- Hình thái lưỡi: lưỡi thon, gọn, cử động linh hoạt.
- Rêu lưỡi: vàng mỏng.
2) Văn chẩn:
- Nghe:
+ Giọng nói: khàn, rõ ràng.
+ Lời nói: rõ ràng, mạch lạc.
+ Hơi thở: đều, êm dịu
+ Ho: ho đờm dính.
+ Nôn: không nôn
+ Nấc: không nấc.
+ Ợ: không ợ hơi.
+ Thở dài: không thở dài.
- Ngửi:
+ Mùi cơ thể: không phát hiện được mùi cơ thể.
+ Mùi miệng: mùi hôi.
+ Mùi của mũi: dịch mũi hôi.

10
+ Mùi chất tiết:
+ Nôn và ợ: không nôn và không ợ.
3) Vấn chẩn:
- Hàn nhiệt: phát sốt 38,5 C, sợ gió, uống nhiều nước, thích uống nước mát, nước
tiểu vàng.
- Hãn: không tự hãn, không đạo hãn.
- Đau: đau rát họng khi nuốt.
- Đầu thân, hung phúc: đau đầu. Ngực, lưng, bụng không đau.
- Tai, mắt: tai nghe rõ, phân biệt được âm tiết; mắt thị lực, thị trường bình thường,
phân biệt được màu sắc.
- Ẩm thực:ăn kém không muống ăn,khát nước, thích uống nước mát.
- Đại tiện, tiểu tiện: đại tiểu trơn tru, không cảm giác khó chịu. Tiểu 2 lần/ ngày, nước
tiểu vàng
- Giấc ngủ: ngủ sâu giấc, thức dậy cảm giác thoải mái.
- Thích nằm máy lạnh, sau khi nằm máy lạnh đi về trưa nắng, phát sốt, đau họng.
- Sản khoa của mẹ: PARA:2002. Bé con 2 trong gia đình, sinh đủ tháng, sinh ra khóc
ngay, khi sinh bé nặng 3,3 kg.
- Dinh dưỡng: Mẹ được ăn uống đầy đủ trong quá trình mang thai. Trẻ được bú mẹ
hoàn toàn trong 4 tháng đầu, bắt đầu ăn dặm ở tháng thứ 7, cai sữa ở tháng thứ 10.
- Trẻ được tiêm vaccin đầy đủ.
4. Mạch chẩn:
+ Mạch chẩn: phù sác
4.2 Xúc chẩn:
- Sờ da:
+ Nhiệt độ: trán ấm nóng, tay chân ấm nóng, sờ lâu bớt nóng.
+ Độ ẩm: ẩm.

11
+ Bề mặt da: nhuận.
- Sờ chi: nóng ở lưng bàn tay và bàn chân.
- Sờ vùng ngực : mõm tim nằm ở khoang liên sườn IV- V đường giữa đòn trái, .
Không điểm đau.
- Sờ vùng bụng : bụng ấm, mềm, không u cục, không điểm đau.
- Sờ 2 bên gốc hàm: hạch sưng, đau.
II. TÓM TẮT TỨ CHẨN
-Bệnh nhân nhi Nam 5 tuổi, vào viện khám với lý do: đau họng, sốt. Bệnh diễn tiến 3 ngày
uống thuốc hạ sốt, sốt giảm sau đó sốt tái lại và diễn tiến các chứng trạng nặng lên.. Qua tứ
chẩn phát hiện các chứng trạng sau:
- Phong nhiệt: họng đau, ho đờm, tiếng nói khàn, ho dờm ít, vàng khó khạc, đau đầu, phát
sốt, ngạt mũi, lưỡi đỏ, rêu vàng mỏng, mạch phù sác.
- Phế vệ hư : phát sốt, sợ gió.
- Phong nhiệt phạm phế:ho, đờm vàng dính, khó khạc, phát sốt, sợ gió, đau đầu ngạt mũi 2
bên, chảy mũi vàng nhầy, chất lưỡi đỏ, thon, rêu lưỡi vàng mỏng, mạch phù sác.
III.CHẨN ĐOÁN Y HỌC CỔ TRUYỀN
1) Bệnh danh : Hầu tý.
2) Bát cương: Biểu thực nhiệt.
3) Vệ, khí, dinh, huyết: Vệ, khí.
4) Nguyên nhân: ngoại nhân ( Phong nhiệt ).
III. BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ: ‘
Bệnh nhân thói quen nằm máy lạnh, sau đó tiếp xúc với trời nắng nóng bên ngoài,
làm cho vệ khí bất cố, phong nhiệt tà thừa cơ xâm phạm từ miệng, mũi đi dần xuống
hầu họng. Phong nhiệt xâm phạm vào phế làm phế mất thanh túc mà thượng nghịch
gây ho. Phong nhiệt thuộc dương tà, hun đốt tân dịch thành đàm nên thấy ho khạc
đờm vàng dính và khó khạc. Phế vệ không tuyên, phong nhiệt trú ở cơ biểu gây nên
phát sốt, sợ gió. Phế khai khiếu ra mũi, phế khí không tuyên, phong nhiệt hung đốt
tân dịch gây tắc mũi, chảy mủi vàng. Phong nhiệt đưa lên trên đầu gây đau đầu, miệng
khô, chất lưỡi đỏ, thon, gọn, rêu lưỡi vàng mỏng, mạch phù sác gây nên bệnh hầu tý.

12
IV. ĐIỀU TRỊ
1. Pháp trị: sơ phong thanh nhiệt, giải độc, lợi họng.
1. Phương dược: Ngân kiều tán gia giảm.
Thành phần:
Kim ngân hoa 12g
Ngưu bàng tử 08g
Đạm trúc diệp 12g
Liên kiều 12g
Bạc hà 12g
Cát cánh 08g
Đạm đậu xị 12g
Kinh giới tuệ 12g
Cam thảo 08g
Mạn kinh tử 12g
Tiền hồ 08g
Qua lâu nhân 08g.

13
➢ Cách dùng: sắc uống ngày 1 thang x 2 lần/ ngày ( sáng- chiều ) uống sau khi để nguội, sau
ăn.
* Giải thích bài thuốc:
- Đậu xị, Ngưu bàng tử, kinh giới, bạc hà giải biểu, phát hãn.
- Ngưu bàng tử, cát cánh, cam thảo,.. thanh tuyên phế khí, lợi hầu họng, để trị chứng ho,
đau họng...
- kim ngân hoa, liên kiều, trúc diệp thanh nhiệt giải độc.
- Gia lô căn sinh tân chỉ khái mà trừ phiền.
- Gia Mạn kinh tử điều trị chứng đau đầu, qua lâu nhân, tiền hồ, thanh hóa nhiệt đờm.
=> Trong bài kim ngân hoa, liên kiều là quân. Kinh giới, đậu xị là thần. Cát cánh, cam thảo,
trúc diệp, lô căn là tá sứ.
2. Thuốc dùng ngoài: Nhỏ mũi bằng Trích tỵ linh, mỗi lần 1 đến 2 giọt, mỗi ngày 2-3 lần.
3. Điều trị không dùng thuốc :
3.1 Châm cứu:
STT TÊN HUYỆT CÁCH CHỌN HUYỆT TÁC DỤNG
1 Ấn đường Tại chổ Giảm đau đầu
2 Bách hội Hội 6 đường kinh Giảm đau đầu
dương
3 Thái dương ( 2 bên ) Tại chổ Giảm đau đầu
4 Thiên đột Đặc hiệu Lợi hầu họng
5 Nghênh hương ( 2 Tại chổ Giảm sổ mũi, ngạt mũi.
bên )
6 Khúc trì ( 2 bên ) Đặc hiệu Hạ sốt
7 Phong trì (2 bên) Đặc hiệu Khu phong
8 Liệt khuyết ( 2 bên) Nguyên lạc Giảm đau đầu
9 Hơp cốc ( 2 bên ) Nguyên lạc Giảm đau đầu, đuổi tà khí

Châm kích thích mạn, lưu kim 15 phút/lần/ ngày x 0 7 ngày.

- Lưu ý: không cứu, không xông đèn.

14
3.3 Xoa bóp:
- Xoa bóp: vùng đầu, mặt: xoa vùng trán,miết trán lên đỉnh đầu, vùng chẩm gáy, miết dọc từ
trán đến cánh mũi 2 bên. Day các huyệt: ấn đường, bách hội, đầu duy, nghênh hương, giáp
xa, hạ quan, hợp cốc. Ngày 1 lần, lần 30 phút, x 07 ngày.
VI. Dự hậu:
- Không nằm máy lạnh thường xuyên.
- Xúc họng thường xuyên bằng dung dịch sát khuẩn.
- Vệ sinh răng miệng hàng ngày.
Ngày 19 tháng 04 năm 2024
Học viên làm bệnh án

Lâm Minh Phước

15