BỆNH ÁN GIAO BAN

KHOA CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH

BỆNH VIỆN TW HUẾ
I. PHẦN HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên: TRẦN THỊ MAI

2. Giới: Nữ
3. Tuổi: 59
4. Nghề nghiệp: buôn bán
5. Địa chỉ: Bố Trạch - Quảng Bình
6. Ngày vào viện: 21h30 ngày 26/03/2023
7. Ngày làm bệnh án: 20h30 ngày 29/03/2023
 II. BỆNH SỬ
1. Lí do vào viện: Sưng đau cẳng chân (P)
2. Quá trình bệnh lý:
Bệnh nhân bị tai nạn giao thông, sưng đau cẳng chân (P) kèm
vết thương ở ngón 4,5 bàn tay (P), sau đó bệnh nhân được đưa
vào bệnh viện Cu Ba , được xử trí nẹp ngoài cố định cẳng chân
(P), sau đó vì lo lắng nên bệnh nhân tự đến Bệnh viện TW Huế
để điều trị tiếp.
* Ghi nhận lúc vào viện (26/03):
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng
- Sưng đau , giới hạn vận động cẳng
chân phải. Mạch : 80 lần/ p
- vận động các ngón chân (P) bình Nhiệt độ : 37 độ
thường Huyết áp : 120/80
mmHg
- Mạch mu chân (+)
Cân nặng : 50 kg
- Vết thương lóc móng ngón 5 tay (P) Chiều cao 156 cm
kích thước 3cm BMI : 20, 5 kg/ m2
- X-quang : gãy ⅓ trên 2 xương cẳng
chân (P)
chẩn đoán : gãy kín ⅓ trên 2 xương
cẳng chân (p) / vết thương ngón V tay
(P)
- CLS : CTM, sinh hóa máu ( ethanol), ,
siêu âm bụng , ECG
Xử trí:
Paracetamol 1g x 1 lọ CTM
Goldoflo (Ofloxacine) 200 mg x 1 lọ CTM
SAT 1500 UI TB
Ringer lactat 500 ml x 1 chai CTM xxx giọt/ phút
Glucolyte 500 ml x 1 chai CTM
Methylprednisolone 40 mg x 2 lọ TMC
Vinfadin (Famotidin) 40 mg 1 ống TMC
BIÊN BẢN HỘI CHẨN
- Chẩn đoán : gãy kín ⅓ trên
xương cẳng chân (P)/ vết
thương ngón V tay P
- Điều trị: mổ kết hợp xương
đinh Sign / C-arm
- Lược đồ phẫu thuật KHX
+ Rạch da gối (P) 4 cm
+ Doa đầu vào trên màn hình
tăng sáng
+ Nắn kín không mở ổ gãy trên
màn hình tăng sáng
+ Doa lòng tủy trên màn tăng
sáng
+ Đóng đinh sign 8x28 trên màn
hình tăng sáng
+ Bắt các vít chốt trên màn hình
tăng sáng
+ Đóng vết mổ 3 lớp
- Lược đồ phẫu thuật vết
thương bàn tay
+ vết thương ngón 5 tay (P)
kích thước 3 cm, móng
nham nhở , lóc móng,
rách giường móng
+ cắt lọc vết thương , súc
rửa vết thương
+ khâu giường móng
+ khâu vết thương 2 lớp
+ đắp gạc, băng vết thương
III. TIỀN SỬ

1. Bản thân: chưa ghi nhận các bệnh lý nội , ngoại khoa
trước đây
2. Gia đình: sống khỏe
IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI
1.Toàn thân
- Bệnh tỉnh , tiếp xúc tốt
- Da, niêm mạc hồng
- không thấy các mảng xuất huyết, bầm tím
1.Bệnh ngoại khoa
- Còn sưng đau cẳng chân (P)
- Chi ấm , mạch mu chân bắt được
- Vận động : hạn chế vận động cẳng chân (P), các ngón
chân hoạt động bình thường , các ngón tay cử động
được
- Cảm giác : không tê, không dị cảm , cảm giác nông ,
sâu bình thường
IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI
3. Cơ quan
a. Tuần hoàn
- Không đau ngực , không hồi hộp
- Tim đều, chưa nghe âm bệnh lý
a. Hô hấp
- Không ho, không khó thở
- Phổi thông khí rõ, chưa nghe âm bệnh lý
a. Tiêu hóa
- Ăn uống tạm
- Đại tiện thường
- Bụng mềm, không đau
a. Thận - tiết niệu
- Tiểu thường , nước tiểu vàng trong
- Không tiểu buốt , tiểu rắt
a. Các cơ quan khác : chưa phát hiện bất thường
IV. CẬN LÂM SÀNG
1.Công thức máu
IV. CẬN LÂM SÀNG
1. Công thức máu
2. Sinh hóa máu
3. Siêu âm bụng
 4 . X quang xương cẳng chân (P)

X-quang xương cẳng chân thẳng

● Mô tả: Gãy 2 xương cẳng
chân ở vị trí ⅓ trên, gãy chéo
vát xương chày (P), di lệch
sang ngang, không có mảnh
rời. Xương mác gãy tương tự
ngang với vị trí gãy của
xương chày
● Kết luận: gãy di lệch ⅓ trên 2
xương cẳng chân phải
X- Quang xương cẳng chân (p) thẳng nghiêng sau mổ
5. X- quang xương bàn tay
6. X- quang xương đùi
7. X- quang xương chậu
V. Tóm tắt - Biện luận - Chẩn đoán
1. Tóm tắt:
Bệnh nhân nữ, 59 tuổi vào viện vì tai nạn giao thông với với
sưng đau, mất vận động cẳng chân phải. Tiền sử bệnh nhân
chưa ghi nhận các bệnh lý liên quan. Qua thăm khám lâm sàng
và cận lâm sàng, em rút ra các dấu chứng và hội chứng sau:
a. Dấu chứng gãy xương cẳng chân phải:
- Sưng đau cẳng chân phải
- Mất vận động cẳng chân phải
- Không thấy lộ đầu xương, chảy máu kèm váng mỡ ra ngoài
- X- Quang cẳng chân phải: gãy ⅓ trên 2 xương cẳng chân,
gãy chéo vát, không có mảnh rời
V. Tóm tắt - Biện luận - Chẩn đoán
1. Tóm tắt:
b. Dấu chứng vết thương ngón V tay phải:
- Vết thương ngón 5 tay phải kích thước 3cm
- Móng nham nhở, lóc móng, rách giường móng
c. Dấu chứng có giá trị
- Bệnh nhân lúc vào viện tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Không ghi nhận phù cứng cẳng chân phải, rối loạn cảm giác
- Mạch chày sau, mạch mu chân bắt rõ
V. Tóm tắt - Biện luận - Chẩn đoán
2. Biện luận:
Bệnh nhân vào viện sau 1 tai nạn giao thông, bệnh nhân
tỉnh táo, sưng đau và mất vận động vùng cẳng chân phải
● Đánh giá toàn trạng: bệnh nhân tỉnh táo, huyết động ổn,
nên loại trừ khả năng shock. Các cơ quan khác như sọ
não, cột sống, ngực bụng,... chưa phát hiện bất thường.
● Về chẩn đoán gãy xương cẳng chân:
BN mất cơ năng cẳng chân phải, sưng đau chói tại ổ gãy,
X quang gãy hai xương cẳng chân phải ở vị trí ⅓ trên, gãy
chéo vát xương chày, có mảnh rời, xương mác gãy tương
tự ngang với vị trí gãy của xương chày, không thấy tổn
thương mâm chày. Bệnh nhân bị tai nạn giao thông nên đây
là gãy xương theo cơ chế trực tiếp.
Bệnh nhân không có các vết thương hở tại cẳng chân do
đó đặt ra chẩn đoán gãy xương kín
-Về phân độ AO :
Bệnh nhân có gãy chéo vát > 30 độ, không có
mảnh rời → A2
 V. Tóm tắt - Biện luận - Chẩn đoán
- Về lựa chọn phương pháp điều trị :

Đối với các xương dài chi dưới thì đinh nội tủy có chốt
được xem là chuẩn vàng ⇒ bệnh nhân gãy kín xương
chày chéo vát, không có mảnh rời , như vậy lựa chọn
KHX bằng đinh nội tủy có chốt là hợp lý với kỹ thuật đóng
xuôi dòng từ đầu trên xương chày qua ổ gãy xuống đoạn
ngoại vi.
Về biến chứng trước mổ
● Thời điểm vào viện bệnh nhân tỉnh táo, không ghi nhận
hiện tượng rối loạn huyết động nên nhóm chưa nghĩ
đến biến chứng shock trên bệnh nhân.
● Bệnh nhân gãy xương cẳng chân là nơi có tỷ lệ biến
chứng chèn ép khoang lớn nên biến chứng chèn ép
khoang là biến chứng nguy hiểm cần đặt ra. Cẳng chân
sưng phù nhẹ, tình trạng đau giảm dần, cảm giác bình
thường, mạch mu chân và chày sau bắt rõ nên chưa
nghĩ đến biến chứng này trên BN
● Bệnh nhân có sưng đau cẳng chân phải nhưng mạch
chày sau và mạch mu chân bắt rõ, cảm giác bình
thường nên chưa nghĩ đến biến chứng tổn thương thần
kinh, mạch máu trên bệnh nhân
Về biến chứng hậu phẫu
● Sau phẫu thuật, bệnh nhân không sốt, vết mổ khô,
WBC bình thường, nên ít nghĩ đến biến chứng nhiễm
trùng. Tuy nhiên cần chăm sóc và theo dõi sát tình
trạng vết mổ, sinh hiệu, công thức máu để phát hiện
sớm biến chứng này.
● Sau mổ huyết động ổn định, không có tình trạng chảy
máu tại vết thương nên ít nghĩ tới tình trạng chảy máu
sau mổ. Đề nghị theo dõi sinh hiệu, tình trạng vết mổ
khi thay băng, CTM
● Trên bệnh nhân, không ghi nhận đau dữ dội ngày càng
tăng, không ghi nhận phù cứng cẳng chân trái, không
di nhận rối loạn cảm giác, mất mạch nên chưa nghĩ
đến biến chứng chèn ép khoang muộn. Cần theo dõi
các yếu tố trên để xử trí kịp thời
Về vết thương ngón V bàn tay (P)

- Bệnh nhân có vết thương ngón 5 tay (P) kích thước 3

cm, móng nham nhở , lóc móng, rách giường móng
- X- quang xương bàn tay thẳng nghiêng không thấy các
xương gãy
- Không ghi nhận tổn thương các gân ( các ngón tay vẫn
cử động gấp duỗi được )
⇒ Hướng đến vết thương phần mềm ngón V
3. Chẩn đoán cuối cùng
Hậu phẫu ngày thứ 3 kết hợp xương chày (P) bằng
đinh Sign trên bệnh nhân gãy kín ⅓ trên hai xương
cẳng chân (P) phân độ A2 theo AO / Vết thương
ngón V tay (P) đã xử trí/ Hiện tại bệnh nhân ổn định
chưa có biến chứng.
4. Điều trị:
● Nerusyn ( ampicilline + sulbactam) 1,5g x lọ
TM 8h - 16h
● Hapacol 650g x 3 viên 8h - 16h - 20h
Câu hỏi
1. Sau các phẫu thuật KHX nói chung thì bệnh nhân nên
hạn chế vận động trong bao lâu?
2. Đinh nội tủy thường ít được chỉ định trong trường hợp
gãy 1/3 trên xương chày. Vậy trên bệnh nhân này tại sao
không sử dụng nẹp vis thay vì đinh nội tủy? Liệu đinh
nội tủy có yếu tố gì vượt trội hơn trong trường hợp này
không? Những yếu tố nào sẽ tác động tới việc lựa chọn
2 phương pháp này ?
3. Việc bệnh nhân bị mất cơ năng và đau nhiều tại ổ gãy
có ảnh hưởng nhiều đến việc đánh giá tổn thương thần
kinh hay không?
4. Trong trường hợp khớp giả do xương mác liền nhanh
làm cản trở sự liền xương chày hay do xương mác
không gãy thì ta có thể xử trí như thế nào?
5. Khi nào thì điều trị KHX mác ?
6. Trong phân độ AO có (-1), (-2), (-3) có ý nghĩa gì?