BỆNH ÁN TĂNG HUYẾT ÁP

I. HÀNH CHÍNH:
Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ TUYẾT
Tuổi: 70 Giới tính: Nữ
Nghề nghiệp: Không
Địa chỉ: Hà Cầu – Hà Đông – Hà Nội
Giường: 108/B11 KHOA TIM MẠCH -BỆNH VIỆN 103
Vào viện ngày: 18/12/2017
Ngày làm bệnh án: 23/12/2017
II. LÝ DO VÀO VIỆN: hồi hộp trống ngực, hoa mắt chóng mặt
III. BỆNH SỬ:
Bệnh nhân phát hiện tăng huyết áp cách đây 3 năm, HAmax 200/130mmHg, Bn điều trị
thuốc thường xuyên, theo dõi huyết áp tại nhà.
Khoảng 2 tháng nay thấy thỉnh thoảng HHTN, cảm giác hụt nhịp kèm hoa mắt chóng
mặt, khó thở. Khó thở tăng lên khi đi lại nhiều, nghỉ ngơi thấy đỡ. Bn không ho, không
buồn nôn, không nôn, ……..(cần mô tả db các TC tăng lên…….--> Bn mới vào viện
khám) ….vào khoa A2 bệnh viện 103 trong tình trạng: CG hồi hộp trống ngực, hoa mắt
chóng mặt, khó thở ? mức độ KT ?... đau ngực ? mạch 65 l/p. HA: 160/80mmHg, tần số
nhịp thở 18 l/p, Bn được chẩn đoán tăng HA độ 2, sau 5 ngày ĐT tại khoa bằng các
thuốc: lợi tiểu, ƯCMC…. Bn đỡ chóng mặt, ………., HA ổn định duy trì mức
120/80mmHg
IV. TIỀN SỬ:
Bản thân: BN được CĐ THA 3 năm, ĐT thường xuyên. trước đây phù khi dùng
amilodipin
không phát hiện bệnh thận, đái tháo đường.
Gia đình: không ai bị tăng huyết áp, suy tim, bệnh thận, bệnh đái tháo đường
V. KHÁM BỆNH
A. Toàn thân:
- Ý thức tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Thể trạng trung bình, BMI=18,5
- Da nm hồng
 - Không phù, …..
- Hạch ngoại vi không sưng đau.
- Tuyến giáp không sờ thấy
- CSST: M:………To: không sốt…. :………HA:
B. Khám bộ phận:
1.Tuần hoàn:
- Lồng ngực trước tim…….
- Mỏm tim đập ở liên sườn V đường giữa đòn trái, t
- Nghe tim Nhịp đều TS 80 l/p; T1, T2 rõ, không có tiếng tim bệnh lý. HA:
120/70mmHg
2.Hô hấp:
- Lồng ngực 2 bên cân đối, nhịp thở đều, 18 l/p,
- RT:….
- Gõ phổi….
- Nghe rì rào phế nang 2 phế trường rõ, không ran
3.Tiêu hóa:
- Nhin: Bụng thon đều di động theo nhịp thở, ko có THBH
- Sờ: Bụng mềm, không có điểm đau khu trú, ko có u cục. Gan Lách không sờ thấy.
- Gõ bụng trong đều
4.Tiết niệu:
- 2 hố chậu không căng gồ. Chạm thận (-), bệnh bềnh thận(-), rung thận(-)
- Ấn các điểm NQ trên giữa 2 bên Bn không đau.
5. Thần kinh:
Không có liệt TK khu trú; HCMN(-), 12 đôi dây thần kinh sọ não hiện tại không
có dấu hiệu bệnh lý.
6. Cơ xương khớp:
Không có sưng hay biến dạng khớp
Các khớp vận đông bình thường
7. Các cơ quan khác:
- Khám mắt: ……Đồng tử 2 bên đều, phản xạ ánh sáng (+), niêm mạc hồng,
- TMH: 2 amydal không sưng đau
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhận nữ, 70 tuổi vào viện ngày 18/12/2017 với lý do HHTN, hoa mắt chóng
mặt. Qua hỏi bệnh và Thăm khám, thấy nổi bât các HC và TC sau:
- Cơ năng: Hồi hộp trống ngực, HMCM,….Khó thở: khó thở tăng lên khi đi lại
nhiều
- Toàn thân: BMI 18.5; HA 160/80 mmHg; (TS HA max 200/130)
- Thực thể: Nhịp tim đều TS 80c/p
 Bn được CĐ tăng huyết áp 3 năm nay, HA max 200/130 mmHg. BN có ĐT thuốc
thường xuyên, ts phù khi sử dụng amlodipine.
CĐ sơ bộ: Tăng HA – TD suy tim
. EF: 62%
. BNP (Brian Natriuretic Peptide ): 333pg/ml
. XQ: bóng tim to ( chỉ số tim lồng ngực > 50% ), cung ĐM chủ vôi hóa. ECG:
NTTT
VII. CẬN LÂM SÀNG:
*Chỉ định:
- XN Cơ bản: TPT TB máu ngoại vi (CTM), SH máu CB (G, ure, creatinin, GOT, GPT);
Xquang ngực thẳng, TPT NT
- Chuyên khoa: ĐGĐ, Lipid máu (…); ĐMCB, ECG, SA OB, SA doppler tim, Pro BNP,
* Các kq đã có:
Bình thường Xét nghiệm

Glucose 5-7,2mmol/l 7,58mmol/l

Ure 2,5-7,5mmol/l 7,19mmol/l

Creatinine 44-97mmol/l 66,92umol/l

Cholesterol 3,9-5,2mmol/l 5,7mmol/l

HDL-C >0,9mmol/l 0,78mmol/l

Triglycerid 0,46-1,88mmol/l 2,68mmol/l

. ĐGĐ: ( BT: 3,5-5mmol/l ) K+ 3,01mmol/l

. BNP (Brian Natriuretic Peptide): 333pg/ml –nx?

. Điện tim: nhịp xoang 65 chu kỳ/phút, trục trung gian, NTT thất (P-T? dày –
thưa?) D2: RR’R=2RR, QRS giãn rộng, ST-T ngược chiều QRS
. Siêu âm tim: EF: 62%, hở van 3 lá nhẹ, không có tăng áp động mạch phổi, (buồng
thất T giãn? Chức năng Tâm thu TT ?)
. XQ tim phổi: bóng tim to bè ngang, (cs tim ngực?.....) vôi hóa quai ĐM chủ, xơ hóa
hai phổi
VIII. CHẨN ĐOÁN:
CĐXĐ: (Tăng HA độ 2 giai đoạn 1, theo dõi suy tim độ 2)
Tăng HA độ 2 – RL lipid máu – TD Suy tim - ĐTĐ type 2 – (Hạ Kali máu)
Lập luận CĐ:
-
THA độ 2: HA 160/80, HMCM,…..
-
RLCH Lipid: kq XN Lipid máu………….
-
TD suy tim: Khó thở, tăng khi gs, XQ ngực Tim to bè, XN BNP tăng cao…. Cần
TD và XN thêm …….
- ĐTĐ: XN G máu tăng; cần làm làm G máu thời điểm khác, HbA1C, NPDN G 
CĐ sớm RLDN G
IX. ĐIỀU TRỊ
*Nguyên tắc điều trị:
- Kiểm soát HA, lipid máu bằng chế độ ăn, LT và thuốc
. Chế độ ăn sinh hoạt hợp lý
- Ktra thêm XN để XĐ CĐ suy tim và ĐTĐ
- Bù Kali
- Kiêm soát YTNC
*ĐT Cụ thể:
- Chế độ ăn SH: Không gắng sức, nghỉ ngơi hợp lý
Ăn nhạt < 2g muối / ngày, ….đường, mỡ…

- Thuốc:
Conversyl 10mg x 01 viên uống sáng
Natrilix 1,5mg x 01 viên uống chiều
Lipitor 10mg x 01 viên uống tối
Kalium 0.5g x 4 viên chia 2 sau ăn, 3-5 ngày XN ktra lại Kali máu
Vitamin 3Bx 2 viên …..
Nootropyl 400 x 4 viên – chia 2….
- TD HA, NT, XN …
Nếu CĐ XĐ suy tim  nên dùng LT quai (lasix)
RL NTT T dày?  ĐT
X. Tiên lượng:
XI. Phòng bệnh: