BÁO CÁO

CA LÂM SÀNG
NỘI TIẾT
Nhóm 7 – Tổ 19 – Lớp Y4E
 A. Hành chính
1.Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN XUÂN T Nam 75 tuổi
2. Dân tộc: Kinh
3.Địa chỉ: Ba Đình, Hà Nội
4.Nghề nghiệp: Hưu trí
5.Ngày vào viện: 9h15 ngày 13/8/2018
6.Ngày viết bệnh án: 17/8/2018
7.Liên hệ: SĐT: 091****899
 B. Chuyên môn
I. Lí do vào viện: Yếu nửa người (T)

II. Bệnh sử:

BN phát hiện ĐTĐ typ 2 cách 30 năm, điều trị thường xuyên bằng thuốc viên, theo dõi
định kỳ tại BV Nội tiết TW. Năm 2014 chuyển dùng Novorapid 10UI-10UI-10UI, Lantus
25UI đường huyết ổn định khoảng 6-7mmol/l. Cách vào viện 2 tuần, đường huyết
tăng lên 14mmol/l => vào BV Nội tiết TW điều trị chuyển phác đồ Humulin R 12UI-
12UI-12UI + Humulin N 26UI. Cách vào viện 1 tuần, trong lúc điều trị tại BV Nội tiết
TW, BN xuất hiện yếu vận động nửa người (T) mức độ nhẹ và tê bì nửa người (T), lơ
mơ, không nói ngọng, huyết áp đo được 170/100 mmHg, điều trị không đỡ => chuyển
khoa Nội tiết BV Bạch Mai
III. Tiền sử
1. Bản thân
• ĐTĐ type 2 cách 30 năm điều trị thường xuyên tiêm dưới da insulin, theo dõi
định kỳ tại BV Nội tiết TW. Cách 6 tháng có các cơn hạ ĐH không nhận biết
• THA phát hiện cách 5 năm tại BV Saint – Paul, HA nền = 150/90 mmHg. HA
cao nhất = 170/100mmHg, điều trị thường xuyên bằng Amlodipin 5mg/ngày
• Suy thận độ 3 phát hiện cách 1 năm tại BV Nội tiết TW không rõ điều trị
• Phì đại TLT cách 6 năm điều trị không rõ
• Mờ 2 mắt chưa được khám mắt và chẩn đoán BC võng mạc do ĐTĐ
• Thường xuyên tê bì 2 chân chưa được điều trị
2. Gia đình :
• Chưa phát hiện bất thường
IV. Khám lâm sàng
1. Khám toàn thân
• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

• Dấu hiệu sinh tồn :

• Mạch : 100l/p HA : 140/80 mmHg

• Nhịp thở : 19l/p Nhiệt độ : 37oC

• Thể trạng béo : CN: 69kg , CC: 1m66 , BMI: 25,0

• Da niêm mạc hồng, không xạm da , không XHDD , không rụng tóc, móng không
gãy

• Không phù

• Hạch ngoại vi không sờ thấy

• Tuyến giáp không to không sờ thấy nhân

2. Khám bộ phận
a. Khám tim mạch

• Lồng ngực : cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không
có u cục bất thường

• Nhịp tim đều, nhanh tần số 100l/p

• Mỏm tim đập KLS V đường giữa đòn trái, diện đập 1.5 x 2cm, không
có ổ đập bất thường

• T1, T2 đều, rõ , không có âm thổi bất thường

 Khám mạch

o Động mạch : Động mạch: Mạch cảnh, mạch cánh tay, mạch
quay, mạch bẹn, mạch khoeo, mạch mu chân, mạch chày sau
bắt rõ, đều 2 bên
o Không có tiếng thổi ĐM cảnh

o Đo huyết áp tư thế :

+HA tư thế đứng (P) : 160/100 mmHg

+ HA tư thế ngồi (P) : 120/90 mmHg

+ HA tư thế đứng (T) : 140/100 mmHg

+ HA tư thế ngồi (T) : 110/80 mmHg

o Tĩnh mạch: Tĩnh mạch cổ không nổi, không búi giãn tĩnh mạch,
không có sưng nề đỏ trên đường đi tĩnh mạch, không có THBH
b. Khám hô hấp
• Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không gù vẹo cột sống, không
co kéo cơ hô hấp phụ.

• Kiểu thở ngực, nhịp thở 19 lần/phút

• Rung thanh rõ, đều 2 bên.

• Gõ trong đều 2 bên.

• Nghe rì rào phế nang rõ, đều 2 bên, không ran

c. Khám tiêu hóa
• Bụng mềm, cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sao mạch, không
chướng.

• Không có điểm đau khu trú , không sờ thấy u cục bất thường

• Gan, lách không sờ thấy

• Đi ngoài phân khuôn

• Không có đầy bụng chướng hơi, không tiêu chảy táo bón, không có hội
chứng RLTH
d. Khám thận – tiết niệu
• Tiểu tiện bình thường, không tiểu buốt tiểu dắt khoảng 2l/24h, ngày
tiểu 4-5 lần, nước tiểu vàng.
• Hố hông lưng cân đối, không sưng nề nóng đỏ.
• Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), vỗ hông lưng (-)
• Không có điểm đau niệu quản.
e. Khám thần kinh
• BN tỉnh, tiếp xúc tốt
• Vận động :
– Cơ lực : Chi trên (T) = 3/5 ; Chi dưới (T) = 2/5
– Trương lực cơ (T) < (P)
– Phản xạ gân xương (T) < (P)

• Cảm giác:

– Cẳng bàn chân 2 bên tê bì

– Không giảm cảm giác nông, cảm giác bàn thể 2 cẳng bàn chân

• HC màng não (-)

• 12 đôi dây thần kinh sọ: chưa phát hiện bất thường
f. Khám Cơ xương khớp
• Vận động chi trên (T), chi dưới (T) giảm

• Không sung nề nóng đỏ tại các khớp, không có biến dạng khớp ngoại vi.

• Không có điểm đau tại khớp và điểm đau cạnh khớp

f. Khám các cơ quan khác:
• Mắt : Thị lực : (P) : 2/10 ; (T) : 2/10

• Răng- miệng: có ổ viêm quanh chân răng hàm dưới

• Bàn chân:

o Khô, tê bì nhẹ, không rối loạn cảm giác, nhiệt độ giảm so với cẳng chân,
nhiều vết chai chân

o Test Monofilament : 10/10 2 bàn chân

o Phân độ theo Wagner và Meggit: độ 0

 Tóm tắt bệnh án
• BN nam 75 tuổi
• Tiền sử :
o ĐTĐ typ 2 phát hiện 30 năm hiện đang điều trị insulin theo phác đồ humulin
R 12 UI-12 UI-12 UI + Humulin N 26 UI
o Có các cơn hạ ĐH không nhận biết cách 6 tháng
o THA phát hiện cách 5 năm.
o Suy thận độ 3 phát hiện cách 1 năm.
o UPĐTLT phát hiện cách 6 năm
• Đợt này vào viện vì yếu nửa người (T). Bệnh diễn biến 1 tuần.
Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng phát hiện các triệu chứng, hội
chứng sau:
• Hội chứng liệt nửa người (T)
+ BN tỉnh, tiếp xúc tốt G: 15 điểm
+ Cơ lực bên (T) giảm : Chi trên = 3/5 ; Chi dưới = 2/5
+ Trương lực cơ (T) < (P)
+ Phản xạ gân xương (T) < (P)
• HCTM (-)
• Biến chứng mạn tính của ĐTĐ:
o Biến chứng vi mạch :

+ Thị lực 2 mắt 2/10

+ Suy thận độ 3 phát hiện cách 1 năm

o Biến chứng mạch máu lớn

+ THA phát hiện cách 5 năm
o Biến chứng thần kinh

+ Tê bì 2 chi dưới

+ Phản xạ gân xương giảm

o Biến chứng TK tự động :

+ Hạ HA tư thế

+ Rối loạn nhịp tim : nhịp tim nhanh 100 ck / phút khi nghỉ
 Chẩn đoán sơ bộ

ĐTĐ type 2 – THA – TD Suy thận – Tai biến mạch

não TD Nhồi máu não ngày thứ 7 – UPĐTLT - Biến
chứng TK ngoại vi – Biến chứng thần kinh tự động
tim – TD biến chứng mắt - Bướu nhân tuyến giáp –
Viêm quanh chân răng
 Chẩn đoán phân biệt
• TBMMN TD Nhồi máu não/ Biến chứng TK ngoại vi
• Suy thận do biến chứng của ĐTĐ / Suy thận do THA
• THA do biến chứng ĐTĐ / THA do HC chuyển hóa ( BN thể trạng
béo)
• Mắt nhìn mờ / Tổn thương đơn dây TK ( dây 3 ) / Biến chứng mạch
máu nhỏ
• Nhịp nhanh khi nghỉ ( Biến chứng TK tự động ) / HC cường giáp
 Đề xuất cận lâm sàng
• CLS chẩn đoán
o Sinh hóa máu : (Định lượng Glucose, HbA1c ; Định lượng Ure, Creatinin;
Điện giải độ : Na, K, Cl ; Định lượng Cholesterol, Triglycerid, HDL-C, LDL-C)
o Đông máu cơ bản.
o Tổng phân tích nước tiểu : ( Protein niệu, Ceton niệu , Glucose niệu)
o Chụp CT sọ não, siêu âm mạch cảnh
o Siêu âm tuyến giáp. Xét nghiệm hormon TSH, FT4
o Chụp RHM
o Soi đáy mắt
 Đề xuất cận lâm sàng
• CLS thường quy
o Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi.
o Điện tâm đồ
o X-quang tim phổi
o Siêu âm tim, siêu âm ổ bụng
Điện tâm đồ
 Công thức máu
Xét nghiệm Kết quả Trị số bình thường Đơn vị
RBC 4.560 4.0 – 5.9 T/L
HGB 132 120-175 g/l
HCT 40.40 36 – 53 %
PLT 268 150 – 450 G/l
WBC 7.85 4.00 – 10.00 G/l
NEUT % 59.30 45 - 75 %
LYMP% 21.90 25-45 %
 Miễn dịch

Tên xét nghiệm Kết quả Trị số bình thường Đơn vị

TSH 2.390 0.27. - 4.2 µU/ml

Feritin 209.40 Nam : 30 – 400 µU/ml

Nữ 13 – 150
 Sinh hóa máu
Tên XN Kết quả Trị số bình thường Đơn vị
Na+ 141.0 135 - 145 mmol/l
K+ 4.1 3.5 – 5.0 mmol/l
Cl- 101.1 98– 106 mmol/l
Gluocse 10.25 3.9 –6.4 mmol/L
HbA1C 8.98 4.8 - 5.9 %
Ure​ 9.30 2.5– 7.5 mmol/L
101 Nam : 62 – 106 µmol/L
Creatinin Nữ : 44-80

MLCT 62.4 ??? ml/ph

 Sinh hóa máu
Tên XN Kết quả Trị số bình thường Đơn vị
AST ( GOT ) 13 37 U/l
ALT ( GPT ) 13 40 U/l

Cholesterol 2.65 3.9 – 5.2 mmol/l

Triglycerid 1.98 0.46 – 1.88 mmol/l

HDL - cho 0.59 >= 0.90 mmol/l

LDL – cho 1.73 3.4 mmol/l

 Tổng phân tích nước tiểu
Tên xét nghiệm Kết quả Trị số bình thường Đơn vị
Tỷ trọng 1.025 1.015 – 1.025
pH 5.0 5.5 – 7.5
Bạch cầu neg <25 BC/µl
Hồng cầu 10 <10 HC/µl
Nitrit neg Âm tính
Protein 25.00 <30 mg/dl
Glucose 50.00 <50 mg/dl
Thể cetonic neg Âm tính mg/dl
Bilirubin 1.00 Âm tính mg/dL
Urobilinogen Norm Bình thường mg/dL
 Siêu âm tuyến giáp
• THÙY PHẢI : Kích thước bình thường, bờ đều, nhu mô có nhân tuyến giảm âm
KT 10x10mm, bờ không đều, ranh giới rõ, trục lớn vuông góc bề mặt da. Ngoài ra
có nhiều nhân hỗn hợp, nhân lớn nhất KT 12x16 mm, bờ đều, ranh giới rõ

• THÙY TRÁI : Kích thước bình thường, bờ đều, nhu mô có vài nhân hỗn hợp,
nhân lớn nhất KT 7 x 9 mm, bờ đều, ranh giới rõ

• EO TUYẾN : Không to, không có khối bất thường

• Không thấy hạch bất thường vùng cổ hai bên

• KẾT LUẬN : NHÂN GIẢM ÂM THÙY PHẢI ( TRADS 4B). NHIỀU NHÂN HỖN
HỢP HAI THÙY ( TRADS 3D)
 Xét nghiệm tế bào học tuyến giáp
• Mô tả vi thể : Lam 1,2,3,4 : Trên phiến đồ thấy một số đám tế
bào biểu mô tuyến giáp nhỏ, đều, lành tính xen lẫn nhiều chất
keo. Không thấy tế bào ác tính

Chẩn đoán tế bào học : Lam 1,2,3,4 : Bướu giáp keo lành
tính
 Siêu âm ổ bụng
• Gan: không to, nhu mô gan tăng âm đều, không thấy khối khu trú. Tĩnh mạch cửa không giãn,
không có huyết khối
• Đường mật: trong và ngoài gan không giãn, không có sỏi
• Túi mật: thành mỏng, dịch mật trong, không thấy sỏi
• Tụy: kích thước bình thường, nhu mô đều, ống tụy không giãn, quanh tụy không thấy bất
thường
• Lách: kích thước không to, nhu mô đèu
• Thận phải: không to, nhu mô có nang KT 10mm. Ranh giới nhu mô và đài bể thận rõ. Đài bể
thận không giãn, không có sỏi. Niệu quản không giãn, không có sỏi
• Bàng quang: thành nhẵn, nước tiểu trong không có sỏi.
• Tuyến tiền liệt : kích thước 49 x 46 x 49 mm, tương đương 57 gram
• Ổ bụng không có dịch tự do

• KẾT LUẬN : NANG NHỎ THẬN PHẢI. PHÌ ĐẠI TUYẾN TIỀN LIỆT
Chụp RHM
 Khám mắt
• Thị lực :
o Mắt phải : 20/400.
o Mắt trái : 20/100
• Nhãn áp :
o Mắt phải : 20 mmHg
o Mắt trái : 21 mmHg
• Soi đáy mắt :
o 2 mắt đục thủy tinh thể
o Mắt phải theo dõi phù hoàng điểm do ĐTĐ
KẾT LUẬN : BỆNH VÕNG MẠC ĐTĐ GIAI ĐOẠN CHƯA TĂNG SINH
 Chẩn đoán xác định

• ĐTĐ type 2 – THA –CKD 2 –Tai biến mạch não Nhồi

máu não ngày 7 – RLLM – UPĐTTL - Biến chứng TK
ngoại vi – Biến chứng thần kinh tự động tim– Bệnh võng
mạc ĐTĐ giai đoạn chưa tăng sinh - Bướu nhân tuyến
giáp TRAS 4 – Viêm quanh chân răng
C. Điều trị
 Mục tiêu điều trị
• Ngăn ngừa các biến chứng cấp và mạn tính

• Tránh các biến chứng cấp tính

- Hạ đường huyết

- Tăng đường huyết

- Nhiễm toan ceton

•  
• Điều trị Đái Tháo Đường: Kiểm soát đường huyết tối ưu

- HbA1C = 7.5% - 8%

- ĐH lúc đói = 4.4 - 7.2 mmol/l

- ĐH sau ăn <10 mmol/l

• Điều trị tăng huyết áp: Duy trì huyết áp 140/90 mmHg.
• Điều trị RLLM:

- Giảm LDL - C < 2.6 mmol/l

- Tăng HDL-C > 1.15 mmol/l

- Giảm Triglycerid < 1.7 mmol/l

 Điều trị cụ thể
• Điều trị ĐTĐ :
- Thuốc : kết hợp Metformin, thuốc ức chế DPP-4 và tiêm insulin
- Chế độ ăn giàu chất xơ, tránh hoa quả ngọt và đường hấp thu nhanh
- Tập luyện 20 – 30 phút / ngày
• Điều trị THA : Thuốc ức chế men chuyển HOẶC Thuốc ức chế thụ thể
• Điều trị biến chứng thận :
- Mức lọc cầu thận: 62.4 ml / phút / 1,73m²
- Điều trị
+ Kiểm soát đường huyết
+ Kiểm soát huyết áp <140/90 mmHg
+ Tránh các thuốc độc với thận
+ Ăn khẩu phần giảm đạm (0,8 gam đạm/kg cân nặng lý tưởng/ngày)
•  
•Dự phòng TBMMN : Thuốc chống kết tập tiểu cầu

• Điều trị Rối loạn lipid máu : Statin

• Điều trị UPĐTLT : Thuốc ức chế 1 – adrenergic

• Điều trị Biến chứng TK ngoại vi :

- Kiểm soát chặt đường huyết, cân nặng

- Bổ sung Vitamin B

• Điều trị bệnh võng mạc ĐTĐ :

- Kiểm soát chặt đường huyết

- Khám định kỳ 6 tháng/ lần

• Điều trị viêm quanh chân răng : Kháng sinh

 Cụ thể thuốc
• Insulin phác đồ 4 mũi:
- Insulin 1000 UI/10ml (đơn vị) (Humulin R) x 24 Đơn vị
Tiêm dưới da chia làm 3 lần, trước ăn 5 phút: 6h (8UI), 11h (8UI),
17h (8UI)
- Insulin 1000UI/10ml (đơn vị) (Lantus) x 18 Đơn vị
Tiêm dưới da chia làm 1 lần, tiêm lúc 21h
• Metformin 750mg (Glucophage XR) x 1 viên
Mỗi ngày uống 1 viên sau ăn tối
• Linagliptin 5mg (Trajenta) x 1 viên
Mỗi ngày uống 1 viên sau ăn sáng
• Telmisartan 40mg (Micardis) x 1 viên
Mỗi ngày uống 1 viên buổi sáng
• Aspirin 81mg x 1 viên
Mỗi ngày uống 1 viên sau ăn sáng
• Atorvastatin 10mg (Lipitor) x 1 viên
Mỗi ngày uống 1 viên buổi tối
• Xatral 10mg x 1 viên
Mỗi ngày uống 1 viên ngay sau bữa ăn
• Vitamin B3 x 2 viên
Mỗi lần uống 1 viên, ngày uống 2
lần
• Augmentin BD 625 mg x 3 viên
Mỗi lần uống 1 viên, ngày uống 3
lần sáng- chiều – tối
• Omeprazol (Ovac) x 1 viên
Mỗi ngày uống1 viên trước ăn sáng
30 phút
Xin chân thành cảm ơn thầy cô
và các bạn !!