BỆNH ÁN NỘI KHOA

I . HÀNH CHÍNH
1.Họ tên: BÙI VĂN THẢO Giới tính: Nam Tuổi: 50    p632
2.Địa chỉ: Thôn 2- Đông Quan – Lục Yên – Yên Bái Dân tộc: Kinh
3.Nghề Nghiệp: Làm ruộng
4.Ngày vào viện: 3/12/2020
5.Ngày làm bệnh án: 4/12/2020 
      II.LÝ DO VÀO VIỆN:
Sưng đau, tấy đỏ cẳng tay, bàn tay phải.
III. BỆNH SỬ:
Bệnh nhân được chẩn đoán Gout mạn 12 năm điều trị thường xuyên
Medrol , ĐTĐ typ 2 T9/2020 tiêm insulin 20-24 UI/ngày, THA 1 năm uống thuốc
của trạm y tế thường xuyên, RLLP máu điều trị Atorvastatin 01v/ngày. Khoảng 1
tháng nay bệnh nhân xuất hiện khối sưng nề, nóng đỏ ở chỗ có các hạt tophi cổ tay
phải. Bệnh nhân tự trích nặn tại nhà, sau trích vết thương chảy dịch, sưng nề tấy đỏ
lan rộng xuống cẳng tay. Bệnh nhân vào điều trị tại bệnh viện tỉnh Yên Bái 2
ngày,vết thương không đỡ , sưng đỏ rộng thêm .Bệnh nhân được chuyển bệnh viện
Nội Tiết TW khám và điều trị,tình trạng lúc vào viện:
0
 bệnh nhân mệt nhiều,sốt nhẹ nhiệt độ:  37.2 c, kiểu hình cushing: béo trung
tâm, mặt tròn đỏ, ụ mỡ sau gáy.
 bệnh nhân có nhiều hạt tophi ở quanh khớp bàn ngón tay, cổ tay,khớp khuỷu
tay, khớp bàn ngón chân 2 bên. Sưng nề tấy đỏ tại vị trí trích ở cổ tay phải.
- Da, niêm mạc nhợt
- Mặt hốc hác, môi khô, lưỡi bẩn.
- Không phù, nhiều mảng xuất huyết dưới da vùng cẳng tay 2 bên.
-       Mạch 110 l/p, Huyết áp:140/80 mmHg,
IV. TIỀN SỬ:
a. Bản thân: Gout mạn tính 12 năm điều trị thường xuyên bằng Medrol, THA 1
năm, RLLP máu t9/2020, ĐTĐ type 2
+ Hút thuốc lá 20 năm,8 bao/năm, uống rượu 10 năm , mới bỏ 1 năm.
+ Chưa phát hiện tiền sử dị ứng , hen phế quản trước đây.
b. Gia đình: chưa phát hiện gì đặc biệt
V. KHÁM BỆNH:
1 Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, mệt mỏi.
- Mặt hốc hác, môi khô, lưỡi bẩn.
- Da, niêm mạc nhợt 
- Thể trạng trung bình BMI: 20,2
- Kiểu hình cushing: béo trung tâm, mặt tròn đỏ, ụ mỡ sau gáy.
- Không phù, nhiều mảng xuất huyết dưới da vùng cẳng tay 2 bên.
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy.
Chỉ số sinh tồn:        
 Mạch:   110 l/p
 Nhiệt độ:  37.2 độ c
 Huyết áp:140/80 mmHg
 Nhịp thở: 21 l/p
2. Khám cơ quan:
a. Cơ xương khớp:
- Hạt tophi nhiều ở quanh các khớp bàn ngón tay 2 bên, khớp khuỷu và cổ tay,
khớp bàn ngón chân 2 bên, kích thước 2-3cm.
- Khối áp xe rộng vùng cổ tay phải, cẳng tay chỗ đã trích rạch ở mặt ngoài cổ tay.
sưng nề nóng đỏ, chảy dịch, mủ lẫn tinh thể urat, mủ trắng đục, bên trong nhiều tổ
chức hoại tử.
-giảm vận động khớp cổ tay , các ngón tay .
- phản xạ gân gót bình thường
-Các cơ gốc chi teo nhỏ.
b. Tim mạch:
- Mỏm tim đập ksl V đường trung đòn trái
- Nhịp tim nhanh, không đều ts 110 ck/p 
- t1, t2 rõ, không có tiếng tim bệnh lý.
- mạch ngoại vi bắt rõ, đều 2 bên.
c. Hô hấp:
- lồng ngực cân đối, không khó thở
- phổi RRPN rõ đều 2 bên
- ran ẩm hạt nhỏ 2 đáy phổi
d. Tiêu hóa:
- bụng béo không chướng, không sẹo mổ, không điểm đau khu trú
-không tuần hoàn bàng hệ, sao mạch,không có vết rạn da .
- Gan lách không sờ thấy dưới bờ sườn. 
e.Thận tiết niệu:
- Hố thận 2 bên không căng gồ
-chạm thận, bập bềnh thận (-)
-không có cầu bàng quang
- điểm niệu quản trên, giữa 2 bên ấn không đau.
f. Thần kinh:
- HCMN (-)
- không có dấu hiệu tổn thương TKKT
- cảm giác cơ tròn bình thường
-12 đôi dây tk chưa phát hiện bất thường
g. Các cơ quan khác:
chưa phát hiện bất thường.
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân Nam 50 tuổi vào viện ngày 3/12/2020,  vì lý do sưng đau,tấy đỏ
cẳng tay, bàn tay phải. BN có tiền sử : Gout mạn 12 năm, ĐTĐ typ 2, THA 1 năm,
RLLP máu t9/2020. Qua hỏi bệnh  và thăm khám phát hiện các hội chứng và triệu
chứng sau:
-HCTM (+): da xanh, niêm mạc nhợt
-HCNT (+): sốt nhẹ, vẻ mặt hốc hác, môi khô, lưỡi bẩn, sưng đau bàn tay phải.
- kiểu hình cushing : béo trung tâm, mặt tròn đỏ, ụ mỡ sau gáy, các cơ gốc chi teo
nhỏ.
-Nhịp tim nhanh, không đều ts 110 ck/p, huyết áp 140/80 mmHg
-Khối áp xe vùng cổ tay phải đã trích rạch. Đau, sưng nề nóng đỏ, chảy dịch, mủ
lẫn tinh thể urat, mủ trắng đục, bên trong nhiều tổ chức hoại tử. 
-hạn chế vận động khớp bàn tay, cổ tay, khuỷu tay .
-phản xạ gân gót bình thường.
VII.CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
Nhiễm trùng hạt tophi cẳng tay, cổ tay phải sau trích rạch áp xe/ Gout mạn-ĐTĐ
typ 2 – tăng huyết áp-   theo dõi HC cushing do thuốc

VIII. CẬN LÂM SÀNG ĐỀ XUẤT

- Công thức máu
- Sinh hóa máu: glucose, HbA1c,C-peptid, AST,ALT,GGT, protein,
albumin,ure, creatinine, axit uric, cholesterol HDL LDL, triglyceride, điện giải đồ,
đông máu, , ,CRP, máu lắng 1h, 2h.
- Chụp XQ ngực thẳng, XQ cổ tay phải
-  Siêu âm ổ bụng
- Tổng phân tích nước tiểu, microalbumin niệu
- Điện tâm đồ
- Định lượng cortisol máu 8h, 23h, ACTH
- Cấy dịch vết thương làm kháng sinh đồ

*Kết quả CLS đã có:

công thức máu:
- WBC: 17,1   (4 -10 G/L)
- NEUT: 80,3% 42.8-75.8 % (1.5 – 7.5G/L)
- LYMPHO: 12.2%           16.8-45.3% (0.9 - 2.9 G/L).
- MONO: 0,2% 4.7-12 % (0.3 – 0.9 G/l)
- Hồng cầu: 3,47           3.9 – 5 Tera/L
- HGB: 94  (g/l) 122 - 181 G/l
 - HCT: 31%           37 - 53%
- MCV: 89,1 (fl)           85 - 95
Sinh hóa máu:
- Glucose: 17.65 mmol/l          3,9- 6,4 mmol/
- HbA1c: 10.3% 4 – 5,6%
- Axit Uric: 552 mmol/l           180-420 mmol/l
- Cholesterol:   3.46 mmol/l 3,9 - 5,2 mmol/L
- Triglyceride: 2.54 mmol/l 0,46 - 1,88 mmol/l.
- HDL:    0,92  mmol/l >0,9 mmol/L
- LDL:    1.39 mmol/l <3,4mmol/l
- Albumin: 35g/l           35 - 50 g/L
- Protein TP: 78g/l
- CRP: 112,5 mg/l           5 mg/l
- AST: 22 U/L <50 U/L
- ALT: 27 U/L <50 U/L
Điện giải đồ:
 Na+ : 138 mmol/l 135 - 145 mmol/l
 K+:  3,23mmol/l    3,5 – 5,0 mmol/l
 Cl-: 95,2 mmol/l   98 - 106 mmol/l
  Ca2+: 1,21 mmol/l 2,1 – 2,6 mmol/l

Cortisol 8h:  42,01 nmol/l -(138-690 mmol/L)      ACTH:  0,23  

pmol/l
Cortisol 23h:  147,9 nmol/l  -(0-276 nmol/L) ACTH:  1,23 
pmol/l

Điện tâm đồ
 

Tổng phân tích nước tiểu: tỉ trọng: 1,019 1,015 - 1,025

IX.CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH.
- Loét nhiễm trùng hạt tophi ở cẳng tay và bàn tay phải sau trích rạch áp xe/Gout
mạn -ĐTĐ typ 2 – THA -RLLP–theo dõi bệnh tim thiếu máu cục bộ- suy thượng
thận do thuốc
X. Lập luận chẩn đoán:
 loét nhiễm trùng hạt tophi/ gout mạn:
+tiền sử gout mạn 12 năm,có các đợt sưng đau khớp bàn tay, cổ tay và bàn
chân. có các hạt tophi kích thước 2-3cm quang các khớp bàn tay, cổ tay,
khuỷu tay và bàn chân 2 bên .
+axit uric máu 552 mmol/l
+ mô tả vết loét nhiễm trùng :Khối áp xe vùng cổ tay phải ,cẳng tay đã trích
rạch. Đau, sưng nề nóng đỏ, chảy dịch, mủ lẫn tinh thể urat, mủ trắng đục, bên
trong nhiều tổ chức hoại tử. 
+HCNT: sốt nhẹ, vẻ mặt hốc hác , môi khô, lưỡi bẩn. chỉ số xét nghiệm bạch
cầu tăng : WBC 17,1 G/l, NEUT 80,3% , CRP 112,5 mmol/l
 ĐTĐ type 2:
+tuổi 50
+BMI: bình thường  
+Xét nghiệm:Glucose máu 17,65mmol/l, HbA1c : 10.3% , C- peptid: bình
thường
+tiền sử được chẩn đóa ĐTĐ type 2 T9/2020
 tăng huyết áp:
+tiền sử tăng huyết áp t9/2020
+huyết áp tâm thu 140mmHg
+có sử dụng thuốc gì
 suy thượng thân do thuốc:
          +lâm sàng: biển hiện Hội chứng cushing: béo trung tâm, mặt tròn đỏ , ụ mỡ
sau gáy, các cơ gốc chi teo, tiền sử gout mạn thường dùng Medrol,
          + Cortisol 8h:  42,01 nmol/l -(138-690 mmol/L)   ACTH:  0,23   pmol/l
Cortisol 23h:  147,9 nmol/l  -(0-276 nmol/L) ACTH:  1,23  pmol/l

+test synacthen( kích thích ACTH)/

XI.  điều trị:

1. nguyên tắc điều trị
 Kháng sinh+ trích rạch áp xe
 kiểm soát đường huyết , huyết áp, mỡ máu, axit uric.. bằng ăn uống, thuốc
2.Thuốc điều trị:
-Mikrobiel (400/250) x01 chai
-Menzomi (2g) 04 lọ/ ngày
-Actrapid: 8/12/12  UI ( 7h-11h-17h)
-Insulatard: 7h: 15 UI  ;    21h: 15UI
-Telmisartan 40mgx01v/ngày
-Bisoprolol (concor): 5mg x 01v/ngày
-Aspirin 81mg x01v/ ngày
-Atorvastatin 40mgx01v/ngày
-Colchicine 1mgx 01v/ngày
-Angut (allopurinol 300mg) x01v/ ngày
-Methylprednisolone 40 mg (medrol 16mg)
-Omeprazole 20mg x 01v/ngày
-kalium 0,5*4-6v/ngày

XII. tiên lượng :

dè dặt , tư vấn người bệnh.