I- Phần hành chánh:

-Họ và tên Bệnh nhân: Nguyễn Văn L.                  Tuổi: 88                   Giới tính:
Nam
-Nghề nghiệp: Già (trước đây làm ruộng)
-Địa chỉ: Hậu Giang
-Ngày vào viện: lúc 15h00′ ngày 06/10/2017
II- Phần chuyên môn:
1. Lý do vào viện: tê hai chân cảm giác châm chích không giảm
2. Bệnh sử:  Cách nhập viện 3 ngày bệnh nhân thấy tê 2 chân tăng nhiều về đêm,
bệnh nhân ăn uống kém, đau bụng, đầy hơi, táo bón. Cùng ngày nhập viện tê
hai chân nhiều lên không giảm nên nhập viện.
Tình trạng lúc nhập viện:
-Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, tổng trạng mập
-Da niêm hồng nhạt
-DHST: Mạch 85 lần/phút                        Nhiệt độ 38°C
Huyết áp: 140/80 mmHg            Nhịp thở: 20 lần/phút
-Than tê hai chân từ cẳng chân đến hai bàn chân, ngón chân, cảm giác châm chích
-Táo bón
-Ho khạc đàm lượng ít, đàm trong
-Mắt nhìn mờ
-Bụng mềm chướng nhẹ
-Phổi thông khí đều 2 bên, phổi không rale
Diễn tiến bệnh phòng:
-Ngày 1, 2: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, than tê hai chân từ cẳng chân đến hai bàn chân,
ngón chân, cảm giác châm chích, đã đi tiêu được, ho khạc đàm lượng ít, đàm trong
3. Tiền sử:
a. Bản thận:
-Nội khoa:
+Đái tháo đường type 2 cách đây 20 năm được chẩn đoán ở Bệnh Viện Đa khoa
TPCT, không tuân thủ điều trị
+Tăng huyết áp cách đây 18 năm được chẩn đoán ở BV Đa khoa TPCT, huyết áp
cao nhất 170mmHg huyết áp dễ chịu 140mmHg, uống thuốc liên tục (không rõ
loại)
+Mổ mắt bên trái đục thủy tinh thể cách đây 1 năm tại BV Mắt Cần Thơ, cách 2
tháng phát hiện mờ 2 mắt, mắt phải mờ hơn mắt trái
+Khoảng 6 năm trước bệnh nhân đã có cảm giác tê hai chân như châm chích tăng
dần
+Khoảng 2 tháng trước bệnh nhân phát hiện hai chân phù nhẹ (không nhìn thấy
mắt cá chân), buổi sáng thấy nặng mi mắt
+Chưa hạ lần huyết lần nào
-Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa
-Thói quen: Không hút thuốc lá, không uống rượu, bia
b. Gia đình: Chị gái bị Đái tháo đường type 2
III- Khám lâm sàng: (lúc 7h30′ ngày 08/10/2017, ngày thứ 3 của bệnh)
1. Tổng trạng:
-Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
-Da niêm hồng nhạt
-DHST: Mạch 82 lần/phút                                    Nhiệt độ: 37°C
Huyết áp: 140/70 mmHg                        Nhịp thở: 19 lần/phút
-Thể trạng chung mập BMI ~ 28 (Cân nặng 78 kg, chiều cao 1,67 m)
-Da khô, bong vẩy, rạn nứt, móng chân dày cứng, da bàn chân không loét
-Phù nhẹ 2 chân, phù trắng, mềm, ấn lõm, không đau, nặng mi mắt buổi sáng
-Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
        2. Khám tim mạch
-Mỏm tim khoảng liên sườn V đường trung đòn trái, diện đập 2 cm².
-T1, T2 đều rõ, tần số 82  lần/phút
-Không nghe thấy tiếng tim bệnh lý
-Mạch quay cánh tay đều, rõ tần số 82 lần/phút
-2 bàn chân lạnh và tái nhợt, bên trái hơn bên phải
-Mạch mu chân 2 bên không bắt được
-Không làm được dấu đau cách hồi do bệnh nhân ít đi lại
       3. Khám phổi
-Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn
bàng hệ
-Rung thanh đều hai phế trường
-Gõ trong hai phế trường
-Rì rào phế nang êm dịu hai phế trường
-Nghe rale ẩm hai đáy phổi, phổi (P) > (T)
       4. Khám bụng
-Bụng mềm chướng nhẹ, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần
hoàn bàng hệ
-Nhu động ruột 9 lần/2 phút
-Gan lách sờ không chạm
       5. Khám thần kinh
-Tỉnh táo, tiếp xúc tốt
-Không đau đầu, chóng mặt
-Không dấu thần kinh khu trú
-Tê hai chi dưới cảm giác kiến bò, châm chích xu hướng lan lên trên
-Mất cảm giác rung âm thoa hai bàn chân
-Phản xạ gân gối, gân gót giảm
       6. Khám mắt:
-Thị lực 2 mắt giảm, mắt phải giảm hơn mắt trái
-Không rối loạn màu sắc
      7. Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

*** TÓM TẮT BA:

- Triệu chứng thiếu máu mạn: da niêm nhợt
- Phù 2 chi dưới, phù mềm ấn lõm ko đau, kèm nặng 2 mi mắt buổi sáng
- Triệu chứng tổn thương thần kinh chi dưới: Than tê hai chân từ cẳng chân đến hai
bàn chân, ngón chân, cảm giác châm chích
- Triệu chứng tổn thương mạch máu chi dưới: 2 bàn chân lạnh, tái nhợt, bên trái
hơn bên phải, mạch mu chân 2 bên không bắt được
- Thị lực 2 mắt giảm, mắt phải giảm hơn mắt trái
- Ho, đàm trong
- Rale ẩm phổi P> T
- to: 38o
- TS: ĐTĐ 20 năm
THA 18 năm, HA max 170mmHg
Mổ đục thuỷ tinh thể mắt (T)
2 tháng trước xuất hiện phù 2 chi dưới, kèm nặng mắt buổi sáng
CĐSB
- Đái tháo đường type 2 – TD Bệnh đa dây thần kinh do đái tháo đường – TD viêm
phổi/ THA độ 2 giai đoạn C (JNC VI) – TD suy thận mạn – TD bệnh võng mạc
ĐTĐ – TD RL lipid máu – TD xơ vữa động mạch chi dưới
=> cái bệnh võng mạc đtđ mình nghĩ vẫn nên giữ vì viêm đa dây nói chung chắc gì
có ở mạch máu ở võng mạc, vs lại nó cũng có mã ICD
CĐPB:
- Đái tháo đường type 2 - TD Bệnh đa dây thần kinh do đái tháo đường – TD viêm
phổi/ THA độ 2 giai đoạn C (JNC VI) – TD suy thận mạn – TD bệnh võng mạc
ĐTĐ – TD RL lipid máu – TD tắc động mạch chân (T) cấp
CLS:
- XN máu Thường quy
- Glucose mao mạch tại giường 5h,16h
- HbA1c
- Bộ mỡ
- CRP
- Xquang ngực thẳng
- ECG
- Siêu âm doppler tim, van tim
- Siêu âm doppler mạch máu chi dưới
- Soi đáy mắt
- Siêu âm bụng
- TPTNT
IV- Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam 88 tuổi vào viện vì tê hai chân cảm giác châm chích không giảm.
Qua hỏi bệnh sử, tiền sử và khám lâm sàng ghi nhận:
-Dấu thần kinh xa gốc đối xứng: tê hai chân cảm giác như kiến bò, châm chích
tăng nhiều về đêm xu hướng lan lên trên, mất cảm giác rung âm thoa hai bàn chân,
da khô, bong vẩy, rạn nứt, móng chân dày cứng, da bàn chân không loét, phản xạ
gân gối, gân gót giảm
-Triệu chứng phù: phù trắng, mềm ấn lõm, không đau. Phù xuất hiện cách đây
khoảng 2 tháng
-Triệu chứng tại mắt: mờ 2 mắt, bên phải mờ hơn bên trái, không rối loạn màu sắc
-Rối loạn tiêu hóa: ăn không tiêu, đau bụng, đầy hơi, táo bón
-Hội chứng nhiễm trùng đường hô hấp dưới: sốt, ho khạc đàm trong lượng ít, phổi
rale ẩm hai đáy phổi (P) nhiều hơn (T)
-Dấu chứng mạch máu chi dưới: 2 chi dưới lạnh, tái nhạt, chi (T) > chi (P), mạch
mu chân 2 chi không bắt được
Tiền sử:
-Đái tháo đường type 2 cách đây 20 năm được chẩn đoán ở Bệnh Viện Đa khoa
TPCT, không tuân thủ điều trị
-Tăng huyết áp cách đây 18 năm được chẩn đoán ở BV Đa khoa TPCT, huyết áp
cao nhất 170mmHg huyết áp dễ chịu 140mmHg, uống thuốc liên tục (không rõ
loại)
-Mổ mắt bên trái đục thủy tinh thể cách đây 1 năm tại BV Mắt Cần Thơ, cách 2
tháng phát hiện mờ 2 mắt, mắt phải mờ hơn mắt trái
V-Chẩn đoán và biện luận chẩn đoán
1. Chẩn đoán sơ bộ:
Đái tháo đường type 2 biến chứng viêm đa dây thần kinh ngoại biên/Tăng huyết áp
độ II (JNC VI)  nguy cơ C
    2. Chẩn đoán phân biệt
Tắc mạch chi dưới/ Tăng huyết áp độ II (JNC VI) nguy cơ C
Biện luận:
Đái tháo đường type 2 vì bệnh nhân thể trạng mập và tiền sử đái tháo đường type 2
Viêm đa dây thần kinh ngoại biên vì tê hai chân cảm giác như kiến bò, châm chích
tăng nhiều về đêm xu hướng lan lên trên, mất cảm giác rung âm thoa hai bàn chân,
da khô, bong vẩy, rạn nứt, móng chân dày cứng, da bàn chân không loét, phản xạ
gân gối, gân gót giảm tuy nhiên chưa loại trừ tắc mạch chi dưới trên bênh nhân này
do đó đề nghị Siêu âm Doppler chi dưới để phân biệt
Tăng huyết áp vì bệnh nhân đang dùng thuốc điều trị tăng huyết áp, độ 2 vì HA
max 170mmHg nguy cơ C vì tăng huyết áp trên bệnh nhân có đái tháo đường
VI- Đề nghị CLS và CLS đã có:
1. Đề nghị CLS:
-CTM: HC, BC (CTBC), Hb, Hct, TC, MCV, MCH, MCHC.
-CRP
-Hóa sinh: Glucose máu, Ure, Creatinin, AST, ALT
-Điện giải đồ: Na(+), K(+), Cl(-), Ca(2+)
-Bộ mỡ máu: Triglycerid, Cholesterol, HDL-c, LDL-c
-Siêu âm Doppler hai chi dưới
-X-Quang tim phổi thẳng
-HbA1C, đường máu mao mạch lúc đói
-ECG
-Soi đáy mắt
-Tổng phân tích nước tiểu
      2. CLS đã có
-CTM: HC 5,3 triệu/mm3                                           BC 7,6 ngàn/mm3
Hb 11,2 g/dL                                                                Neu 64 %
Hct 37%                                                                         Eos 4%
MCV 84 fl                                                                      Bas 0,7%
MCH 30,5 pg                                                               Lym 24 %
MCHC 32,5 g/dL                         TC 188 ngàn/mm3
-CRP 4 mg/l
-Bộ mỡ:
+Triglycerid 4,56 mmol/l
+HDL-c 0,84 mmol/l
+LDL-c 6,12 mmol/l
-AST 26 U/L
ALT 11 U/L
-HbA1C 8,42 % => Kiểm soát chưa tốt, ở bn lớn tuổi như này trước mắt nên giảm
< 8, đc thì giảm tiếp
-Đường máu bất kỳ: 12,53 mmol/l
-Siêu âm Doppler hai chi dưới: xơ vữa vôi hóa thành động mạch hai chi dưới lan
tỏa, hẹp lòng động mạch hai chi dưới, động mạch chày trước và động mạch mu
chân dòng chảy rất yếu
-X-Quang tim phổi thẳng: bóng tim không to, vôi hóa quai động mạch chủ
-Điện giải đồ:
+Na(+) 138 mmol/l
+K(+) 3,7mmol/l
+Cl(-) 102 mmol/l
Biện luận sau CLS:
HbA1C 8,42 %, Đường máu bất kỳ: 12,53 mmol/l
Đái tháo đường chưa kiểm soát
–
Chẩn đoán sau cùng: Đái tháo đường type 2 biến chứng viêm đa dây thần kinh
ngoại biên/Tăng huyết áp độ II (JNC VI) nguy cơ C
=> Đái tháo đường type 2 – Bệnh đa dây thần kinh do đái tháo đường - RL lipid
máu - Xơ vữa động mạch chi dưới - THA độ 2 giai đoạn C (JNC VI) – TD suy
thận mạn – TD bệnh võng mạc ĐTĐ
[các cđ trên đều có mã ICD hơi khác chút thôi]
. Có thể có viêm phế quản cấp (tuy nhiên đa số ít sốt) -> Do virus nên ko cần dùng
KSINH đã giảm
ĐIỀU TRỊ TẠM THỜI
. Vit 3B
.