BỆNH ÁN NỘI KHOA

KHOA NỘI TIẾT

I. HÀNH CHÁNH
- Họ và tên: Trần Thị Thu Thảo
- Năm sinh:1976 (48tuổi )
- Giới tính: Nữ
- Nghề nghiệp: nội trợ
- Địa chỉ: buôn bán
- Ngày, giờ vào viện: ngày 23/12/2023
- Ngày, giờ làm bệnh án:, ngày 03/01/2024
II. LÝ DO VÀO VIỆN
Vết thương ở gáy
III. BỆNH SỬ
Bệnh nhân và người nhà khai bệnh:
-Cách nhập viện khoảng 10 ngày, bệnh nhân tình cờ phát hiện ở gáy có một mụt nhọt.
0.5cm x0.5 cm ,bệnh nhân cậy ra chảy dịch màu vàng đục, lượng ít,có mùi hôi, bệnh nhân
đau ở vết thương, da xung quanh đỏ hồng
- Cách nhập viện 09 ngày vết thương bệnh nhân sưng nóng đỏ đau và chảy dịch trắng đục
lượng ít và sốt liên tục. Bệnh nhân có uống thuốc(không rõ loại) và rửa vết thương bằng
povidine, đắp hạt lịch( 2 lần ngày) thì tình trạng không thuyên giảm. Bệnh nhân uống thuốc
hạ số thì thuyên giảm, sau đó sốt tái đi tái lại nhiều lần.
- Cách nhập viện 6 ngày vết thương sưng to ( to gấp 1.5 l so với gáy trước bệnh) chảy dịch
nhiều , bệnh nhân nóng ,đỏ, đau ,đau lan ra 2 vai . có một vết thương hở , hình bầu dục ,
chiều dài khoảng 2 cm, rộng 0.3cm, sâu 0.2cm, diện tích, vùng còn lại màu hồng nhạt,
không lộ gân xương, chảy dịch màu trắng đục, lượng nhiều, có mùi hôi, viền vết thương
màu trắng, da xung quanh đỏ hồng,kèm theo sốt liên tục và mờ mắt.
- Cách nhập viện 2 ngày bệnh nhân xuất hiện các bóng nước xung quanh miệng vết thương
lượng nhiều ,và sưng to ,nóng đỏ đau , bệnh nhân đi khám ở phòng khám tư nhân được
cho thuốc uống ( không rõ loại)
- Ngày nhập viện , vết thương bệnh nhân không thuyên giảm và vẫn sốt liên tục , sưng nóng
đỏ đau và mờ mắt nên bệnh nhân nhập viện NTP ,tại bv NTP bệnh nhân được cắt lọc vết
thương , truyền dịch và uống thuốc ( không rõ loại) được rửa vết thương và băng bó
- Trong quá trình bệnh, bệnh nhân tê lòng bàn chân (2 chân ) và ½ mu ra các ngón ,chân
lạnh bệnh nhân ăn nhiều (3 lần ngày , mỗi lần 2 chén cơm và ăn vặt ) uống nhiều(ngày 2,5 -
3 lít nước ) tiểu nhiều (4-5 lần ngày ,1 lần 1 gần 1 chai nước suối) sụt cân nhiều( sụt 3kg
trong 1 tháng ,không tập thể dục ) , không bỏ bữa, không chấn thương, không buồn nôn,
không nôn, không tiêu lỏng, không đau ngực, không khó thở, không khô da , không
phù ,không ngứa ,không khó nuốt , không đầy bụng , đổ mồ hôi đầu về đêm ,

Tình trng lúc nhp vin

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng
- Tim đều, phổi không ran, bụng mềm
- DHST:
+ Mạch 80 lần/phút
+ Huyết áp : 130/80 mmHg
+ Nhịp thở 18 lần/phút
+ Nhiệt độ : 37o C
+ Có một vết thương bờ không đều chiều dài khoảng 3cm, rộng 0.5 mm, sâu 0.5 mm, vùng
còn lại màu hồng nhạt, không lộ gân xương, chảy dịch màu vàng đục, lượng nhiều, có mùi
hôi, viền vết thương màu trắng, da xung quanh đỏ hồng, không phập phều. Vết thương
sưng to gấp 2 lần , nóng , đỏ và đau
TIỀN SỬ
1. BẢN THÂN
a. Nội khoa
- Sỏi thận: 10 năm trước tại phòng khám tư , điều trị thuốc không rõ loại. Không mổ
nội soi.
- Gan nhiễm mỡ : 3 năm trước tại phòng khám tư, điều trị bằng thuốc không rõ
loại ,không tuân trị
- Đái tháo đường type 2: 6 năm phát hiện tại bệnh viện địa phương, điều trị thuốc
không rõ loại, bệnh nhân tuân thủ điều trị
b. Ngoại khoa
- Chưa ghi nhận tiền căn ngoại khoa
c. Dị ứng
- Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn
d. Thói quen
- Không sử dụng rượu, bia, thuốc lá
2. GIA ĐÌNH
- Mẹ ruột mắc đái tháo đường type 2 (15 năm)

V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN

1. Tim mạch: không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực
2. Hô hấp: không ho, không khó thở
3. Tiêu hóa: không đau bụng, tiêu phân vàng, không buồn nôn, nôn
4. Tiết niệu: tiểu tiện không gắt, buốt, nước tiểu vàng trong
5. Thần kinh: không đau đầu, không chóng mặt
6. Mắt: không hơi mờ
VI. KHÁM LÂM SÀNG
1. Tổng trạng
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc được
- Da niêm hồng, không khô, lưỡi không dơ
- Vẻ mặt nhiễm trùng (-)
- Không phù, không dấu xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
- Sinh hiệu: Mạch: 78l/p Nhiệt độ: 37oC
HA: 130/60mmHg Nhịp thở: 18l/p
SpO2: 98%
- Chiều cao: 150cm
- Cân nặng: 55kg
🡺BMI ~ 24,4 thể trạng tiền béo phì
2. Tim mạch
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn
bàng hệ
- Mỏm tim ở khoang liên sườn IV – V đường trung đòn (T) diện đập 1x2 cm
- Sờ rung miêu (-), Harzer (-)
- Nghe tim đều, tiếng T1, T2 đều rõ #80l/p không âm thổi bệnh lý
3. Hô hấp
- Thành ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, thở không co kéo cơ hô hấp
- Sờ rung thanh đều 2 bên
- Gõ trong
- Rì rào phế nang, êm dịu 2 phế trường
4. Tiêu hóa
- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng
hệ
- Nhu động ruột 7l/p
- Không mất vùng đục trước gan, không gõ đục vùng thấp
- Bụng mềm ấn không đau, gan lách sờ không chạm
5. Tiết niệu
- Cầu bàng quang (-), chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
- Các điểm đau niệu quản trên, giữa ấn không đau
6. Thần kinh – cơ xương khớp
- Định hướng bản thân, không gian thời gian tốt
- Không dấu màng não
- Chi trên:
Sức cơ tay (P) 5/5 – tay (T) 5/5
Mạch quay đều rõ đối xứng 2 bên
- Chi dưới
Sức cơ chân (P), (T) 5/5
Trương lực cơ bình thường 2 bên
Phản xạ gân gối, gân gót đều 2 bên.

Khám vết thương đái tháo đường

Quan sát: vết thương sưng to chảy dịch trắng đục lượng nhiều , bệnh nhân nóng ,đỏ,
đau ,đau lang ra 2 vai . có một vết thương hở , hình vết cắt , chiều dài khoảng 5cm, rộng
1cm, sâu 0.75cm, diện tích, vùng còn lại màu hồng nhạt, không lộ gân xương, có mùi hôi,
viền vết thương màu trắng, da xung quanh đỏ hồng.
Thần kinh: nhận biết được cảm giác nông, sâu
7. Mắt
- Mí mắt bình thường, kết mạc hồng, giác mạc trong
- Đồng tử tròn đều #3mm, PXAS (+), thủy tinh thể không đục
- Soi đáy mắt: không khám
- Thị lực: không khám
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ 48 tuổi, nhập viện vì vết thương ở gáy giữa. Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm
sàng ghi nhận:
1. Triệu chứng cơ năng
- vết thương ở gáy giữa

2. Triệu chứng thực thể

- Vết thương sưng to chảy dịch trắng đục lượng nhiều , bệnh nhân nóng ,đỏ, đau . có một
vết thương hở , hình vết cắt , chiều dài khoảng 5 cm, rộng 1cm, sâu 0.75cm, diện tích, vùng
còn lại màu hồng nhạt, không lộ gân xương, có mùi hôi, viền vết thương màu trắng, da xung
quanh đỏ hồng.
3. Tiền sử
- Đái tháo đường type 2 tuân trị 6 năm
- Gan nhiễm mỡ 3 năm
- Sỏi thận 10 năm
VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ
- Đái tháo đường
- Hội chứng nhiễm trùng
IX. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Đái tháo đường type 2
X. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Đái tháo đường type 1
XI. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG
- Bệnh nhân có hội chứng “ 4 nhiều” : ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, sụt cân nhiều;
bệnh nhân có mờ mắt thoáng qua: nghĩ nhiều đái tháo đường => cần làm thêm cận
lâm sàng : đường huyết lúc đói, đường huyết bất kỳ, HbA1c.
- Bệnh nhân có thể trạng tiền béo phì, có tiền căn gia đình có mẹ bị ĐTĐ type 2, bệnh
nhân cũng được chẩn đoán ĐTĐ 6 năm trước: nghĩ nhiều ĐTĐ type 2
- Bệnh nhân sốt liên tục, không rõ độ kèm vết thương có sưng nóng đỏ đau: nghĩ
nhiều có hội chứng nhiễm trùng => đề nghị thêm kháng sinh đồ.
- Bệnh nhân

I. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

1. Công thức máu

WBC 26 .99 G/L

NEU 78.1%
LYM 12.2%
 MONO 9.6%
EOSIN 0.0%
BASO 0.1%
RBC 4.18 T/L
HGB 131 mg/dL
HCT 0.388 L/L
MCV 92.8 fl
MCH 31.3 pg
MCHC 338 g/l
PLT 408G/L
MPV 9.5fL
PCT 0.39%
PDW 10.5

� Công thức máu hiện tại :

+ Số lượng bạch cầu tăng với neutrophil chiếm ưu thế
+ Số lượng hồng cầu, HCT giảm, MCH, MCV nằm trong giới hạn bình
thường nên nghĩ là thiếu máu đẳng sắc đẳng bào mức độ trung bình.
+ Số lượng tiểu cầu nằm trong giới hạn bình thường.
2. Sinh hóa máu
HbA1c 12.8%Hb
Creatinin 56.1 umol/L
eGFR 106.6ml/phut
AST 12.11U/L
ALT 11.18 U/L
Cholesterol 3.98mmol/L
Triglyceride 2.55 mmol/L
HDL-C 0.76 mmol/L
 LDL-C 2.06 mmol/L
Na+ 131 mmol/L
K+ 3.46 mmol/L
CL- 93.9mmol/L
- Ghi nhận đường huyết tăng cao nhất 160 mg/dL. HbA1c ~ 7.7
%Hb 🡪 tình trạng kiểm soát đường huyết kém
3. Tổng phân tích nước tiểu
URO -
GLU >28 mmol
BIL -
KET - 7.4
S.G 1.036
BLD -
pH 5.5
PRO
NIT -
LEU -

� Ghi nhận xuất hiện protein niệu trong nước tiểu => định lượng
đạm niệu 24h