Bệnh án thi tốt nghiệp 2021

Sinh viên trình bày các nội dung sau trong giấy bài làm:
1. Tóm tắt bệnh án YHHĐ
2. Đặt vấn đề YHHĐ
3. Chẩn đoán sơ bộ YHHĐ
4. Đề nghị Cận lâm sàng
5. Chẩn đoán xác định YHHĐ
6. Chẩn đoán YHCT
7. Nguyên tắc điều trị - Pháp trị YHCT
8. Điều trị cụ thể
9. Phòng bệnh và giáo dục sức khỏe bằng YHHĐ và YHCT

Sinh viên không được sử dụng tài liệu trong khi thi dưới bất kỳ hình thức nào. Giữ
trật tự trong lúc làm bài thì và chờ hỏi thi. Mọi gian lận được phát hiện trong quá trình
thi sẽ được xử lý theo quy định.
Khi được thông báo hết giờ làm bài, sinh viên có 5 phút để chụp hình bài làm và vào
mục FILE rồi upload bài làm vào Folder có tên của mình. Lưu ý chụp hình sáng, rõ nét.
Sau khi gửi hình chụp bài làm, sinh viên ngồi yên, không tắt màn hình thi. Đợi Giám thị
download bài làm trong mục File về máy và kiểm tra đủ hình chụp bài làm của tất cả sinh
viên theo danh sách. Trong trường hợp kiểm tra không đủ bài làm, giám vị sẽ liên hệ
ngay sinh viên và yêu cầu sinh viên tải bài lên phần Chat ngay trong cuộc họp.
Sinh viên phải bảo vệ bài làm của mình và bài làm sẽ được nộp lại cho Tổ QLĐT (Cô
Mỹ Thuận) khi sinh viên trở lại trường. Bài làm phải khớp với file hình đã chụp gửi trước
đó, không được phép chỉnh sửa lại nội dung, mọi sai lệch sẽ bị xử lý theo quy định.

BỆNH ÁN
I. HÀNH CHÍNH:
Họ tên : Nguyễn Văn K Giới :Nam Sinh năm: 1950 (68 tuổi)
Địa chỉ: Đồng Tháp
Nghề nghiệp: Nông dân
II. LÝ DO NHẬP VIỆN:
Tê tay chân (T)
III. BỆNH SỬ:
Cách ngày nhập viện 1,5 tháng, bệnh nhân than tê ½ người (T), tê nhiều phần ngọn
chi kiểu mang găng mang vớ, cảm giác châm chích như kiến bò, cầm nắm đồ vật đôi khi
rớt do không có cảm giác ở tay. Bệnh nhân ăn mỗi bữa khoảng 1 tô đầy cơm với đường,
than miệng khô khát, uống nhiều nước khoảng 3-4 lít/ngày, tiểu nhiều 5-6 lần/ ngày,
 Bệnh án thi tốt nghiệp 2021
thường hay tiểu đêm khoảng 2 lần/ đêm, sụt 5kg/1.5 tháng (72kg còn 67 kg). Bệnh nhân
đi khám ở phòng khám và xét nghiệm Glucose 12 mmol/l và có điều trị bằng Diamicron
60mg khoảng 1 tuần, Bệnh nhân thấy còn tê nhiều tay chân xin nhập viện Bệnh viện
YHCT TP.HCM.
Bệnh nhân điều trị tại BV YHCT 1.5 tháng, Bệnh nhân thấy giảm tê nhiều, chỉ còn tê
ở ngọn chi trên và dưới (T), cầm đồ vật không còn rớt, ăn uống được, hạn chế ăn nhiều
cơm, vẫn tiểu đêm 2 lần/đêm, không còn sụt cân. Trong thời gian bệnh, bệnh nhân không
đau ngực, không nhìn mờ, không đau bụng, không run tay chân, tiểu vàng, tiêu phân
cứng, ngày tiêu 1 lần.
Khoảng 4 ngày nay, Bệnh nhân than đau nhiều vùng cổ tay, mu bàn tay (T), phù mềm,
ấn lõm, đỏ, da mỏng, đau không dám cử động, không ghi nhận có điểm trầy xước hay
vết cắt vùng bàn ngón tay, Nóng nhiều và ấn đau dữ dội. tối cùng ngày bị đau mu bàn
tay Trái, Bệnh nhân sốt cao khoảng 390C và được uống Paracetamol 500mg và hạ sốt.
Bệnh nhân tỉnh nhận ra người nhà, khó ngủ do đau, người mệt mỏi, đau âm ỉ vùng thượng
vị.
Tình trạng lúc nhập viện:
- Sinh hiệu:
Mạch: 88 lần/ phút
Huyết áp: 130/ 70 mmHg
Nhiệt độ: 370C
Nhịp thở: 14 lần/ phút

IV. TIỀN CĂN:

1. Bản thân:
a. Bệnh lý:
- Cách 2 tháng, Bệnh nhân cắt móng chân 5 bên trái và bị sưng, nóng, đau và chảy dịch
vàng, đã lành.
- Đái tháo đường phát hiện 1.5 tháng đang điều trị Diamicron 60mg.
- Đau âm ỉ cột sống thắt lưng, đau khi khom cúi nhiều, lao động và giảm khi nghỉ ngơi
xoa bóp.
- Không tiền căn dị ứng
b. Thoái quen sinh hoạt:
- Thường xuyên ăn cơm với đường, ăn nhiều cơm , ít ăn rau, mỗi bữa 1 tô đầy, ngày 3
bữa.
- Uống rượu 0.5 lít/ ngày, hút thuốc lá 48 pack-year
2. Gia đình:
- Không ghi nhận bệnh lý.
 Bệnh án thi tốt nghiệp 2021

V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN

Đau sưng bàn tay trái, cảm giác tê đầu các ngón tay trái, không ho, không khó thở,
không đau ngực, tiểu không gắt buốt, tiêu phân khô.

VI. KHÁM LÂM SÀNG:

1. Tổng quát:
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt
- Sinh hiệu:
Mạch: 70 lần/phút
Nhiệt độ: 37oC
Huyết áp: 130/70 mmHg
Nhịp thở: 20 lần/phút, đều
BMI: 22.6 (CN = 67kg, CC 1.72m)
- Da niêm hồng, không dấu xuất huyết da niêm
- Hạch ngoại vi không sờ chạm.
- Không sao mạch
2. Đầu mặt cổ:
- Niêm mạc mắt đỏ, kết mạc mắt không vàng.
- Thở không co kéo cơ hô hấp phụ
- Lưỡi không cử động được
- TMC không nổi
- Tuyến giáp không to
3. Ngực:
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không biến dạng, không co kéo cơ hô
hấp phụ.
- Tim: mõm tim ở liên sường V đường trung đòn (T), T1,T2 đều rõ, không âm thổi. Tần
số 70 lần/phút.
- Phổi: Rung thanh đều 2 bên, gõ trong, không ran, RRPN êm dịu 2 phế trường
4. Bụng:
- Cân đối, bụng mềm di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ
- Gan: không to
- Lách không sờ chạm
- Thận: chạm thận, bập bềnh thận (-)
- Án đau nhẹ vùng thượng vị
5. Tứ chi:
 Bệnh án thi tốt nghiệp 2021
- Sưng, nóng, đỏ, ấn đau nhiều vùng mu bàn tay trái, da mỏng căng bóng, không biến
dạng khớp.
- Không teo cơ
6. Cột sống: không gù vẹo, ấn đau vùng L3-L5, schober 15cm.
7. Thần kinh:
- Miệng không méo, nhân trung không lệch.
- Lưỡi không teo, không run giật.
- Không rung giật nhãn cầu
- Cổ mềm
- Phản xạ gân xương bên (T) (++), bên (P) (++)
- Trương lực cơ chi bình thường
- Cơ lực: 5/5
- Babinski (T) (-), Hoffman 2 bên (-)
- 12 dây thần kinh sọ không khám được
- Cảm giác nông (sờ, đau-nhiệt) giảm vùng ngọn chi trên và chi dưới (kiểu mang găng
mang vớ), cảm giác sâu bình thường.

VII. KHÁM THEO YHCT:

1. Vọng chẩn:
- Hình vóc trung bình, thần không linh hoạt
- Miệng không méo, nhân trung không lệch, mắt nhắm kín.
- Không chảy nước mũi, thở đều, không phập phồng cánh mũi.
- Lưỡi bệu đỏ, khô, rêu vàng dày, khô.
- Móng tay, móng chân khô.
- Da vùng mu bàn tay căng bóng, đỏ nhiều, da khô, kém tươi.
2. Văn chẩn:
- Tiếng nói to, rõ
- Hơi thở nóng, thô, hôi.
- Không ho, không ợ nấc
- Cơ thể không có mùi lạ.
3. Vấn chẩn:
- Nóng trong người, miệng khô khát, thích uống nước mát khoảng 10 năm.
- Đạo hãn, đồ mồ hôi vùng đau khoảng 10 năm.
- Ù tai, nặng tai, thỉnh thoảng nặng đầu khoảng 1 tháng nay.
- Không tức ngực, đau âm ỉ vùng thượng vị khoảng 3 ngày nay (sau khi bị đau tay).
- Đau lưng âm ỉ khi vận động, khom cúi nhiều, giảm khi xoa bóp.
- Tê nhiều tay, chân phần ngọn chi khoảng 1.5 tháng.
Bệnh án thi tốt nghiệp 2021
- Ăn uống nhiều cơm, thích ăn uống đồ ngọt, uống nước mát lạnh khoảng 1 tháng nay,
uống nhiều nước.
- Tiểu vàng, đặc, hôi 3 ngày nay, tiểu vàng tiểu đêm 10 năm nay, tiêu phân khô cứng,
mỗi ngày 1 lần.
- Ngủ được, hay dậy sớm.
- Không sinh hoạt vợ chồng khoảng 15 năm nay.
- Uống rượu, hút thuốc lá 48 năm.
4. Thiết chẩn:
- Da nóng, nóng nhiều ở mu bàn tay (T).
- Mạch phù, sác, hữu lực.
- Phúc chẩn: ấn đau vùng thượng vị.
- Ấn đau nhiều vùng mu bàn tay (T).

HẾT

SINH VIÊN XEM CÁC GIÁ TRỊ CẬN LÂM SÀNG Ở TRANG SAU
Bệnh án thi tốt nghiệp 2021

KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:

Nguyễn Văn K Giới :Nam Sinh năm: 1950 (68 tuổi)

1. CTM:
Tên xét nghiệm Kết quả Đơn vị Giá trị bình
thường
WBC 15.34 K/L 4-10
NEU# 8.69 K/L 1.8 -7.5
LYM# 6.7 K/L 0,8 - 3.5
MONO# 1.6 K/L 0,16 -1
RBC 4.42 M/L 3.8 - 5.5
HGB 13.5 g/dl 12 -15
HCT 41.3 % 35 - 53
MCV 93.4 fL 78-100
MCH 30.5 pg 26.7-30.7
MCHC 32.7 g/dl 32-35
RDW 13.9 % 12 - 20
PLT 283 K/L 150-400

2. Sinh hóa máu:

Cholesterol 5.51 mmol/L (3.9 – 5.2)

LDL –C 3.89 mmol/L (<3.4)
HDL-C 0.75 mmol/L (1-1.3mmol/L)
Triglycerid 1.92 mmol/L (<1,7mmol/L)
ALT 30.65 UI/L (≤ 40 UI/L)
AST 45.26 UI/L (≤ 40UI/L)
GGT 33.06 UI/L (≤ 60 UI/L)
Bệnh án thi tốt nghiệp 2021
Ure 4.64 mmol/l (2.5 – 7.5 mmol/l)
Creatinin 63 mmol/l (Nam: 53-106 mmo/l)
Glucose 8.19 mmol/
Na+ 134.2 mmol/L l (135-145 mmol/L)
K+ 3.62 mmol/L (3.5-5mmo/L)
Ca2+ 2.24 mmol/L (2.2-2.6 mmol/L)

3. VS: h1: 40
h2: 79
4. HbA1C: 12.72% (< 6.5%)
5. Siêu âm bụng: gan nhiễm mỡ trung bình
6. Xquang ngục thẳng: bình thường.
7. ECG: Nhịp xoang tần số 75 lần/ phút
8. Tổng phân tích nước tiểu
Bệnh án thi tốt nghiệp 2021

HẾT