Bệnh án thi tốt nghiệp 2021

Sinh viên trình bày các nội dung sau trong giấy bài làm:
1. Tóm tắt bệnh án YHHĐ
2. Đặt vấn đề YHHĐ
3. Chẩn đoán sơ bộ YHHĐ
4. Đề nghị Cận lâm sàng
5. Chẩn đoán xác định YHHĐ
6. Chẩn đoán YHCT
7. Nguyên tắc điều trị - Pháp trị YHCT
8. Điều trị cụ thể
9. Phòng bệnh và giáo dục sức khỏe bằng YHHĐ và YHCT

Sinh viên không được sử dụng tài liệu trong khi thi dưới bất kỳ hình thức nào.
Giữ trật tự trong lúc làm bài thì và chờ hỏi thi. Mọi gian lận được phát hiện trong quá
trình thi sẽ được xử lý theo quy định.
Khi được thông báo hết giờ làm bài, sinh viên có 5 phút để chụp hình bài làm và
vào mục FILE rồi upload bài làm vào Folder có tên của mình. Lưu ý chụp hình sáng,
rõ nét. Sau khi gửi hình chụp bài làm, sinh viên ngồi yên, không tắt màn hình thi. Đợi
Giám thị download bài làm trong mục File về máy và kiểm tra đủ hình chụp bài làm của
tất cả sinh viên theo danh sách. Trong trường hợp kiểm tra không đủ bài làm, giám vị sẽ
liên hệ ngay sinh viên và yêu cầu sinh viên tải bài lên phần Chat ngay trong cuộc họp.
Sinh viên phải bảo vệ bài làm của mình và bài làm sẽ được nộp lại cho Tổ QLĐT (Cô
Mỹ Thuận) khi sinh viên trở lại trường. Bài làm phải khớp với file hình đã chụp gửi
trước đó, không được phép chỉnh sửa lại nội dung, mọi sai lệch sẽ bị xử lý theo quy
định.
BỆNH ÁN

I) Hành chính:
Họ và tên: Nguyễn Ngọc L Tuổi:36 Giới tính: Nam
Nghề nghiệp: khuân vác đồ nặng ( hơn 10 năm)
Địa chỉ: quận 2

II) Lý do nhập viện: Đau lưng lan chân P

III) Bệnh sử:

Cách NV 2 tháng, Bn đang khuân bao hàng nặng ở tư thế cúi thì đột ngột đau
vùng lưng, đau dữ dội không lan, đau tăng khi đi lại giảm khi nghỉ ngơi. Sáng hôm
sau, sau khi ngủ dậy,BN cảm thấy cứng thắt lưng khoảng 20’sau đó đau âm ỉ vùng
lưng rồi đau lan xuống mông, mặt ngoài đùi và cẳng chân. Đau kèm cảm giác tê, cử
động đi lại khó khăn. Đau và tê tăng khi đi lại, khi gặp gió lạnh và giảm khi nghỉ. Bn
đến khám và chụp MRI ở Bv Gia Định, được chẩn đoán là: thoái hóa cột sống TL-
thoát vị đía đềm. Bn dùng thuốc ( không rõ loại) ở Bv Gia Định được 3 tuần thì giảm
ít. Sau đó Bn đến khám và tập VLTL ở Bv quận 2.
Trong quá trình bệnh, BN không sốt, không sụt cân, ăn uống bình thường. Tiểu tự
chủ, không gắt buốt, không bí tiểu. Tiêu phân vàng đóng khuân 1l/1ng.
Bệnh án thi tốt nghiệp 2021

Hiện tại, BN đau âm ỉ vùng cột sống thắt lưng kèm tê và lan xuống mông, mặt
sau ngoài đùi, mặt ngoài cẳng chân P. Đau và tê tăng khi di chuyển, khi gặp gió lạnh,
giảm khi nghỉ ngơi. Bn đi lại khó khăn, đi khập khiễng.

IV) Tiền căn:

1) Bản thân:
- nội khoa: chưa ghi nhận
- Ngoại khoa:
* Thói quen:
Hút thuốc lá: 9 packyear
Làm việc nặng
* Dị ứng:chưa ghi nhận dị ứng với thuốc và thức ăn
2) Gia đình:chưa ghi nhận tiền căn gia đình mắc bệnh THA, ĐTĐ

V) Lược qua các cơ quan:

-Tim mạch: không hồi hộp, không đánh trống ngực, không đau ngực
-Hô hấp:không khó thở, không ho.
-Tiêu hóa: không đau bụng, không buồn nôn- nôn, không táo bón, không tiêu chảy
-Tiết niệu-Sinh dục: không tiểu buốt gắt, không phải rặn khi đi tiểu, không tiểu đêm,
nước tiểu vàng trong
-Thần kinh- Cơ,xương,khớp: Đau lưng lan chân P, kèm tê.

VI) Khám YHHĐ:

1) Tổng trạng:
-BN tỉnh, tiếp xúc tốt.
-Sinh hiệu:
+Mạch: 82 l/ph, đều
+HA: 120/80 mmHg
+Nhịp thở: 20 l/ph
+Nhiệt độ: 37 độ C
- Nằm đầu bằng.
-Thể trạng: Cân nặng: 65 kg. Chiều cao: 1.7m => BMI: 22.5
-Da niêm hồng.
-Không vàng da, không vàng mắt, không xuất huyết da niêm
-Không phù
-Hạch ngoại biên không sờ chạm.

2) Đầu-mặt-cổ:
- Cân đối, không biến dạng, không u bướu
- Mắt, mũi, tai không dịch tiết bất thường
- Tuyến giáp không to, Khí quản không lệch.
- Môi không khô, Lưỡi không dơ.
- Không tĩnh mạch cổ nổi
- Không có âm thổi ĐM cảnh.
Bệnh án thi tốt nghiệp 2021

3) Ngực:
- Lồng ngực cân đối, không biến dạng, di động đều theo nhịp thở, không THBH,
không dấu sao mạch
* Tim:
- Mỏm tim: Khoảng liên sườn 5 đường trung đòn trái, diện đập 1*1 cm
- Nhịp đều, 82 lần/phút
- T1, T2 rõ, không tiếng tim bất thường, không âm thổi bệnh lý.
*Phổi:
- Rung thanh đều 2 phế trường.
- Gõ trong.
- Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không ran bệnh lý

4) Bụng:
- Cân đối, di động đều theo nhịp thở, không THBH
- Nhu động ruột 4 lần/phút
- Gõ trong khắp bụng
- Bụng mềm, ấn không đau, gan lách không sờ chạm.

5) Tứ chi - cột sống:

Khám cột sống thắt lưng:
* Nhìn:
-Cột sống không mất đường cong sinh lý
-Không sưng nóng đỏ , không sẹo mổ cũ
- dáng đi khập khiễng
* Sờ:
- Các mỏm gai liên tục không biến dạng, không teo cơ
- co cứng cơ cạnh cột sống
-Ấn đau điểm đau cạnh sống L4-L5, L5-S1
*Vận động cột sống:
Biên độ vận động: cúi-ngửa: 70-0-20
Xoay T-P: 30-0-30
Nghiêng T-P: 25-0-30
Giảm biên độ vân động CSTL
*Nghiệm pháp:
+Lasegue P: 60
+Bradgard: (+)
+Dấu ấn chuông: (+)
+Valeix (+)
+ Bonet (-)
+ Neri (+)
+ nâng chân ngược (-)

6) Thần kinh:
a) Hệ vận động:
- Quan sát: không ghi nhân teo cơ.
Bệnh án thi tốt nghiệp 2021

- Trương lực cơ: độ ve vẩy bình thường , chắc nhão bình thường , co duỗi bình
thường
- Sức cơ hai tay hai chân 5/5 gốc chi và ngọn chi
- Bn không đứng được bằng gót và mũi chân P
b) Hệ cảm giác:
Cảm giác nông: Sờ nông: hai bên bình thường
Đau: hai bên bình thường
Nhiệt: chưa khám
Cảm giác sâu: Rung âm thoa chưa khám
Vị thế ngón: bình thường
Cảm giác vỏ não: bình thường
c) Phản xạ:
- Phản xạ gân cơ:
T P
Nhị đầu ++ ++
Tam đầu ++ ++
Trâm quay ++ ++
Gối ++ +++
Gót ++ ++

XIII. Khám YHCT:

1.Vọng chẩn:
- Thần: tỉnh
- Sắc trạch: sắc hồng nhuận
-hình: cân đối
-Lưỡi: chất lưỡi thon, chắc, nhuận, có điểm ứ huyết dưới lưỡi, không vết nứt, rêu lưỡi
trắng mỏng, phân bố khắp lưỡi, lưỡi không rung, vận động linh hoạt
- Các phần khác:
+ Lông tóc móng: tóc đen, không khô, không rụng nhiều, móng hồng, nhuận, còn
bóng, không sọc
+Mắt, tai, mũi: không chảy dịch, không sưng đỏ, không mụn nhọt, mắt không khô
+ Môi: hồng, nhuận
+ Răng nướu: trắng, không rụng tự nhiên, nướu rang hồng nhuận, không xuất huyết.
+ tứ chi: không sưng đỏ, không teo cơ cột sống. Dáng đi khập khiễng

2. Văn chẩn
+ Tiếng nói to, rõ, liên tục
+ Hơi thở: êm dịu, không khò khè, không ngắt quãng
+ Không ho
+ Không ợ, nấc

3.Vấn chẩn:
- Không đạo hãn, không tự hãn
- Bệnh nhân ăn uống ngon miệng, không ăn đồ béo ngọt, không thấy khát.
Bệnh án thi tốt nghiệp 2021

- Tiêu tiểu tự chủ, tiểu không gắt buốt, không lắt nhắt, không tiểu đêm, dòng nước tiểu
mạnh.
- Bệnh nhân ngủ dễ vào giấc, không mơ mộng, không tỉnh giấc giữa đêm
- Không ù tai, không nghe kém, răng không lung lay.
- Cách đây 2 tháng, BN khuâng vác nặng thì đột ngột đau dữ dội cột sống thắt lưng.
đau tăng khi vận động, khi gặp lạnh, giảm khi nghỉ. Sáng hôm sau, BN cảm thấy cứng
thắt lưng khoảng 20’ sau đó đau âm ỉ vùng lưng lan xuống mông, mặt ngoài đùi, mặt
ngoài cẳng chân P kèm tê. Hiện tại bệnh nhân đau âm ỉ vùng cột sống thắt lưng, lan
xuống mông, mặt sau ngoài đùi, mặt ngoài cẳng chân T kèm tê bì, đau và tê tăng khi đi
lại, khi gặp gió lạnh, giảm khi nghỉ ngơi.

4. Thiết chẩn:
- Xúc chẩn:
+ Da: ấm, nhuận
+ Cơ bắp săn chắc
-Phúc chẩn: ấn bụng không đau
-Mạch chẩn: phù hoạt hữu lực
- Kinh lạc chẩn:
+ ấn đau cự án : giáp tích L4-L5-S1, hoàn khiêu, âm môn

HẾT

SINH VIÊN XEM CÁC GIÁ TRỊ CẬN LÂM SÀNG Ở TRANG SAU
Bệnh án thi tốt nghiệp 2021

KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

Nguyễn Ngọc L Tuổi:36 Giới tính: Nam

- Công thức máu:

WBC : 6.7 x 109 / L

RBC : 3,65 x 1012 / L

HGB : 13,8 g/dl ( 11 – 15g/dl )

Hct :42,5% ( 37 – 48 % )

MCV : 89,2fL ( 82 – 95 fl )

MCH : 29,5 PG ( 27 – 31 pg )

MCHC : 33,2 g/dl ( 32 – 36 g/dl )

PLT : 298 x 109 /L ( 150 – 400 x 109/l )

- VS: h1: 32mm, h2: 53mm

- Sinh hóa máu:

Glucose 4,9 mmol/L

BUN 18,2 mg/100ml

Creatinine 1.2 mg/100ml

A. uric 4,64 mg/dL (3-5)
Bệnh án thi tốt nghiệp 2021

Cholesterol 3,94 mmol/L (4.0 - 5.16)

Triglycerid 0.838 mmol/L (0.4 – 1.7)

HDL-C 2.36 mmol/L (0.9 – 2.2

LDL-C 1.2 mmol/L (1.5 - 3.2)

Ion đồ trong giới hạn bình thường

SGOT 21,4 UI/L (≤ 40)

SGPT 33,3 UI/L (≤ 40)

Tổng phân tích nước tiểu: trong giới hạn bình thường
Siêu âm bụng: Gan nhiễm mỡ.
ECG:Nhịp xoang đều 78 lần/phút

X quang tim phổi: chưa phát hiện bất thường

MRI cột sống thắt lưng: thoát vị đĩa đệm tầng L4-L5, L5-S1 ra sau trung tâm, chèn
ép dây thần kinh L4-L5.

HẾT