Lê Văn Khoa Nhóm 4 19DYD1A

BỆNH ÁN NỘI KHOA

I/ HÀNH CHÍNH
1. Họ & tên : NGUYỄN THỊ T**
2. Năm sinh : 1968 (55 tuổi).
3. Giới tính : Nữ
4. Nghề nghiệp : Nội trợ ( nghề nghiệp trước đây : buôn bán hàng )
5. Dân tộc : Kinh.
6. Quốc tịch : Việt Nam.
7. Địa chỉ : Số nhà 91, ấp 3, xã Phước Lộc, huyện Nhà Bè , TP.HCM
8. Ngày nhập viện : 5 giờ, ngày 10/11/2023
9. Ngày làm bệnh án : 8 giờ, ngày 16/11/2023

II/ LÝ DO NHẬP VIỆN : Đau lưng

III/ BỆNH SỬ
Bệnh nhân khai :
- Cách nhập viện 8 tháng, BN cảm thấy đau cột sống thắt lưng âm ỉ, mức độ đau 5/10, đau lan
từ mặt trước đùi đến mặt trước cẳng chân , mu bàn chân và xuống tất cả các ngón chân 2 bên
theo kiểu châm chích, chân (T) đau nhiều hơn chân (P), đau tăng kèm tê nhiều hơn khi vận
động, giảm khi nghĩ, BN đến khám tại BV NDGĐ được chẩn đoán TVDD CSTL, được đề
nghị mổ BN từ chối, BN không uống thuốc theo toa BV mà tự uống Panadol 500mg khi đau
không chịu được, triệu chứng thuyên giảm giảm nhưng không khỏi hẳn
- Cùng ngày nhập viện, BN cảm thấy tình trạng đau cột sống thắt lưng tính chất tương tự
nhưng cường độ tăng hơn, dùng thuốc nhưng đau không thuyên giảm, VAS : 9/10 nên đến
bệnh viện nhân dân Gia Định xin nhập viện để mổ, được chuyển khoa Nội Thần Kinh.
- Trong quá trình bệnh BN không ảnh hưởng sinh hoạt nhưng hạn chế đi lại, không sốt, không
đau ngực, không khó thở, không chấn thương, không yếu chi, không sụt cân, ăn uống được,
phân vàng đóng khuôn, nước tiểu vàng trong, tiêu tiểu tự chủ.
IV/ TIỀN CĂN
1. Bản thân :
Lê Văn Khoa Nhóm 4 19DYD1A
- Nội khoa :
+ Thoát vị cột sống thắt lưng : # 8 năm được chẩn đoán tại bv An Bình, uống thuốc theo toa bv
nhưng không điều trị.
+ THA : 10 năm được chẩn đoán tại bvAn Bình, tuân thủ điều trị HA bình thường : 130/90
mmHg, HAmax : 180/120mmHg, HAmin : 110/80mmHg
- Ngoại khoa :
+ Phẫu thuật cắt Viêm Ruột Thừa : > 20 năm
- Thói quen sinh hoạt
+ Không sử dụng thuốc lá, rượu bia
- Dị ứng: chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn.
2. Gia đình : Chưa ghi nhận tiền căn gia đình.
IV/ KHÁM LÂM SÀNG: ( 8 giờ, ngày 16/11/2023 )
1. Tổng trạng
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Glasgow: 15đ ( E4, V5, M6 )
- Sinh hiệu:
+ Mạch: 82 lần/phút.
+ Nhiệt độ: 37 độ C.
+ HA: 130/70 mmHg.
+ Nhip thở: 20 lần/phút.
- Thể trạng : cân nặng kg , chiều cao cm. BMI = Kg/m 2 => thể trạng ( theo WHO )
- Da niêm hồng, chi ấm, mạch rõ, CRT < 2s.
- Môi không khô, lưỡi không dơ
- Hạch ngoại biên không sờ chạm.
- Tuyến giáp không to.
2. Khám cơ quan:
2.1 Khám lồng ngực :
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sao mạch, không sẹo mổ cũ, không
tuần hoàn bàng hệ, không co kéo cơ hô hấp phụ
a) Tim:
Lê Văn Khoa Nhóm 4 19DYD1A
- Mỏm tim KLS IV đường trung đòn (T), diện đập 2x2 cm 2 .
- T1, T2 đều, rõ, tần số 82 lần/phút, chưa ghi nhận âm thổi bệnh lý.
b) Phổi:
- Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường.
- Rung thanh đều 2 bên.
- Gõ trong.
- Không rale bệnh lý.
2.2 Bụng:
a) Tiêu hoá
- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ, không tuần hoàn bàng hệ, không u cục
bất thường
- Nhu động ruột 8 lần/phút.
- Gõ bụng trong quanh rốn.
- Bụng mềm, gan lách không sờ chạm
b) Tiết niệu :
- Hố thắt lưng 2 bên không sưng nề, bầm tím.
- Chạm thận 2 bên (-), rung thận (-), cầu bàng quang (-)
2.3 Thần kinh :
- Ý thức : Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Điểm Glassgow : E4 + M6 + V5 = 15đ
- 12 đôi dây thần kinh sọ : chưa phát hiện bất thường
- Dấu màng não : cổ mềm, Kernig (-), Brudzinski (-)
- Hệ thần kinh thực vật : chưa ghi nhận bất thường
a) Sờ
- Ấn đau cột số thắt lưng L5-S1
b) Mạch máu
- Mạch quay và mu chân 2 bên đều rõ, chi ấm
c) Vận động
- Sức cơ chân (T) : 4/5 , (P) : 5/5
- Sức cơ tay (T) + (P) : 5/5
Lê Văn Khoa Nhóm 4 19DYD1A
d) Phản xạ
- Phản xạ
+ Chân (P) : cơ tứ đầu đùi 2+ , gân gót Achilles 2+
+ Chân (T) : cơ tứ đầu đùi 1+ , gân gót Achilles 1+
- Phản xạ cơ tam đầu và cơ nhị đầu 2 bên tay : 2+
- Trương lực cơ 2 chân tăng
- Hoffmann 2 tay (-)
- Babinski 2 chân (- )
e) Cảm giác
- Cảm giác nông, sâu bình thườn
f) Nghiệm pháp
- Dấu Lasegue chân (T) : 50 độ , chân (P) 50 độ
- Patrick’s test (-)
- Dấu căng rễ chéo (-)
- Dấu nâng chân ngược (-)
- Nghiệm pháp đứng bằng gót chân (+)
2.4 Cơ Xương Khớp
- Cột sống không vẹo, không sang thương
- Tứ chi không biến dạng, không lệch trục
2.5 Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.
VII/ TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nữ , 55 tuổi, nhập viện vì đau lưng ,qua thăm khám và hỏi bệnh sử ghi nhận :
- Toàn thân : BN tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn, da niêm hồng
- Triệu chứng cơ năng:
+ Đau âm ỉ vùng thắt lưng, VAS 9/10, đau lan từ mặt trước đùi đến mặt trước cẳng chân ,
mu bàn chân và xuống tất cả các ngón chân 2 bên theo kiểu châm chích
+ Đau chân (T) > (P), tăng khi vận động, giảm khi nghỉ
- Triệu chứng thực thể:
+ Ấn đau cột sống thắt lưng L5-S1
+ Chân (T) : cơ tứ đầu đùi 1+ , gân gót Achilles 1+
Lê Văn Khoa Nhóm 4 19DYD1A
+ Dấu Lasegue (+) chân (T) : 50 độ , chân (P) : 50 độ
+ Nghiệm pháp đứng bằng gót chân (+)
- Tiền căn:
+ Thoát vị cột sống thắt lưng : không điều trị liên tục
+ THA : tuân thủ điều trị

VIII/ ĐẶT VẤN ĐỀ:

1) Hội chứng cột sống
2) Hội chứng chèn ép rễ
3) Tiền căn : Thoát vị cột sống thắt lưng, THA

IX/ CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:

Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng gây chèn ép rễ L5, S1 / THA

X/ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

- U bao dây thần kinh
- Ung thư di căn cột sống

XI/ BIỆN LUẬN LÂM SÀNG:

1. Hội chứng cột sống
Lâm sàng ghi nhận BN có đau cột sống thắt lưng âm ỉ kéo dài, cường độ tăng dần, ấn đau cột sống
L5- S1, giảm biên độ hoạt động cột sống thắt lưng ; Nghĩ BN có HC tổn thương cột sống thắt lưng
Đề nghị X- quang CSTL thẳng nghiêng , MRI CSTL để chẩn đoán xác định.
2. HC chèn ép rễ L5, S1
Bệnh nhân đau vùng cột sống thắt lưng lan từ mặt trước đùi đến mặt trước cẳng chân , mu bàn chân
và xuống tất cả các ngón chân 2 bên theo kiểu châm chích. Đau tăng khi vận động , giảm khi nghĩ,
chân (T) đau nhiều hơn chân (P) kèm tê các đầu ngón chân 2 bên. Khám ấn đau L5-S1, nghiệm
pháp Lasegue (P) 50 độ, Lasegue (T) 50 độ,đứng bằng gót chân (+), phản xạ chân (T) cơ tứ đầu đùi
Lê Văn Khoa Nhóm 4 19DYD1A
1+ , gân gót Achilles 1+; Nghĩ nhiều BN có HC chèn ép rễ L5,S1 ; Đề nghị MRI CSTL để chẩn đoán xác
định.
3. Về nguyên nhân:
- U bao dây thần kinh: BN xuất hiện triệu chứng đau vùng thắt lưng diễn tiến mạn tính 3
tháng, đau với tính chất kiểu chèn ép rễ thần kinh, , nhưng u lành thì không diễn tiến cấp tính
như trên, không ghi nhận biến dạng cột sống, không ghi nhận yếu cơ, không rối loạn cơ vòng. Không nghĩ
- Ung thư di căn cột sống: BN nữ, 55 tuổi, lâm sàng không ghi nhận hội chứng cận u (như mệt
mỏi, chán ăn, sụt cân,) không rối loạn vận động, khám không ghi nhận HC chùm đuôi ngựa,
nhưng BN có triệu chứng rối loạn dị cảm: tê bì & đau dọc theo đường đi của rễ L5,S1 ít nghĩ nhưng
không thể loại trừ đề nghị MRI CSTL để chẩn đoán
- Thoát vị đĩa đệm: Tiền căn ghi nhận Thoái vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, lâm sàng ghi nhận
BN có đau vùng cột sống thắt lưng lan từ mặt trước đùi đến mặt trước cẳng chân , mu bàn
chân và xuống tất cả các ngón chân 2 bên theo kiểu châm chích. chân (T) đau nhiều hơn chân
(P) kèm tê các đầu ngón chân 2 bên, giới hạn vận động CSTL; Nghĩ nhiều Thoát vị đĩa
đệm gây chèn ép rễ L5, S1 bị chèn ép có các nguyên nhân:
+ Thoát vị đĩa đệm trung tâm L4- L5, L5 - S1
+ Thoát vị đĩa đệm lỗ liên hợp L5- S1, S1 - S2
+ Thoát vị đĩa đệm ngách bên L5 , S1

XII/ ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG :

- Chẩn đoán : MRI cột sống thắt lưng, XQ cột sống thắt lưng thẳng nghiêng
- Thường quy : CTM , chức năng gan/thận , đông cầm máu , ion đồ , đường huyết

XIII/ CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH :

Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng L2/L3, L3/L4, L4/L5, L5/S1 gây chèn ép rễ L5, S1 / THA

XV/ HƯỚNG XỬ TRÍ :

- BN nghỉ ngơi , hạn chế vận động nặng
- Thuốc giảm đau thần kinh , dãn cơ
- Điều trị phẫu thuật ( do đau rễ Tk > 6 tuần “ đau kháng trị ”)