Bệnh án nội khoa

Đau lưng cấp

Sv: Mùa Thị Quỳnh
I, Hành chính
1. Họ và tên: Hoàng Thanh Sơn
2. Tuổi :36
3. Giới tính: nam
4. Dân tộc: kinh
5. Nghề ngiệp: công an
6. Địa chỉ: thị xã Nghĩa Lộ- Tỉnh Yên Bái
7. Ngày vào viện: 17/10/2021
8. Ngày làm bệnh án:18/10/2021
II, Lý do vào viện: đau lưng sau chơi thể thao

III, Bệnh sử
Cách vào viện 2 ngày sau khi chơi bóng đá, bệnh nhân đột ngột xuất hiện
đau âm ỉ vùng thắt lưng sau đó đau nhiều, đau tức liên tục, đau tăng lên khi
đứng và đi lại, nằm không đỡ đau, giảm đau khi ngồi (không có ngã hay va
đập mạnh vùng lưng trong quá trình chơi bóng), Bệnh nhân hạn chế vận động
vùng lưng, cúi, ngửa, xoay chở mình khó khăn. Đau không lan xuống
mông,đùi và cẳng chân 2 bên. Không kèm cảm giác tê lì 2 chân. Bệnh nhân
tiểu tiện không đau buốt. Đại tiện bình thường. Chưa điều trị gì vào bệnh viện
đa khoa Nghĩa Lộ khám và điều trị
(Hiện tại sau 1 ngày điều trị bệnh nhân còn đau mỏi nhiều ở vùng thắt
lưng, đau liên tục, đau tăng khi vận động, đau nhiều hơn khi nằm, đau không
lan xuống mông và 2 chân. Không kèm tê bì 2 chân. Không sốt, đại tiểu tiện
bình thường)
IV, Tiền sử
Bản thân
- Viêm dạ dày Được chẩn đoán 5 năm trước tại bệnh viện Nghĩa Lộ.
Đã ĐT ổn định hay chưa (không điều trị thường xuyên?)
- Không gặp chấn thương vùng lưng
Gia đình: chưa phát hiện bệnh lý
Dịch tễ: chưa phát hiện gì bất thường
V, Khám bệnh
1, Khám toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh táo tiếp xúc tốt
- Thể trạng thừa cân, BMI: 24,4
- Da, niêm mạc bình thường
- Không sờ thấy hạch ngoại vi
- Không phù , không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to
- Chỉ số sinh tồn: Mạch:80l/p
Nhiệt độ: 37 độ
Nhịp thở:20l/p
Huyết áp: 130/90 mmHg
 2, Khám cơ quan
Cơ xương khớp
- Dáng đi cân đối không lệch không nghiêng, cột sống thắt lưng giảm đường cong sinh
lý, cơ không teo, các khớp không sưng, nóng, đỏ
- Cơ 2 bên cạnh cột sống co cứng, điểm đau cạnh cột sống L4L5 L5S1,
- BN hạn chế vận động ở các tư thế nghiêng, xoay, cúi, ngửa người
- Ép bửa khung chậu không đau
- Nghiệm pháp tay đất: 30 cm
- Độ giãn cột sống thắt lưng 13/10
- Xoay khớp háng trong giới hạn bình thường.
- Vđ các khớp khác bình thường
 Thần kinh
-Nghiệm pháp bấm chuông (-)
-(Nghiêm pháp) Vallex (-)
-Nghiệm pháp lasègue: trái 90
phải 90
- Cơ lực tay chân :trái 5/5
phải 5/5
- Trương lực cơ tay chân 2 bên bình thường
- Phản xạ gân cơ tứ đầu đùi, gân gót bình thường
- Hội chứng màng não (-)
- Không có rối loạn cảm giác nông sâu.
Tuần hoàn
- Mỏm tim đập KLS V trên đường giữa đòn trái
- Nghe Nhịp tim đều 80l/p, Tiếng T1,T2 bình thường, Không có tiếng
tim bệnh lý
 Hô Hấp
-Lồng ngực 2 bên cân đối, di động theo nhịp thở
-Rung thanh 2 bên đều
-Nghe RRPN rõ, phổi không có rale
Tiêu hóa
-Bụng cân đối không có sẹo cũ, không có tuần hoàn bàng hệ
-Bụng mềm không chướng, không có điểm đau khu trú
-Gan, lách không sờ thấy
-PUTB (-)
Thận - tiết niệu
-Hố thận 2 bên không gồ
-Chạm thận(-), bệp bềnh thận (-)
-Ấn điểm đau niệu quản trên giữa 2 bên Bn không đau
-Cầu bàng quang (-)
Cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường
VI, Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam 36 tuổi vào viện (tg?)………… vì lý do đau lưng sau chơi thể thao. Qua hỏi
bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng, triệu chứng sau:
- Cơ năng:
+, Đau vùng cột sống thắt lưng (xh sau chơi thể thao): đau âm ỉ, liên tục, đau tăng vận động
+ Hạn chế vận động cột sống thắt lưng
- Thực thể:
+ Biến dạng cột sống thắt lưng: CSTL giảm đường cong sinh lý.
+ Cơ cạnh cột sống co cứng
+ Điểm đau cạnh sống L4L5, L5S1
+ Nghiệm pháp tay đất 30cm
+ Độ giãn cột sống thắt lưng :13/10
- Toàn thân: BMI: 24,4; HA: 130/90mmHg
- Tiền sử: được CĐ viêm dạ dày 5 năm đã ĐT ổn định
 Chẩn đoán sơ bộ: TD đau lưng cấp – THA – thừa cân/TS viêm dạ dày đã ĐT ổn
VII, Cận lâm sàng
1,Yêu cầu
- Cơ bản: tpttb máu, tpt nước tiểu,hóa sinh cơ bản (…), xquang ngực thẳng.
- Chuyên khoa: Lipid máu (…..); ĐGĐ, VSS, CRP, ecg, xq CSTL thẳng - nghiêng, siêu
âm ??? OB -thận, mạch thận – Cơ CSTL?, (MRI CSTL?, CT (ng có chống chỉ định
MRI), Hla-B27 – chưa cần thiết),
2, kq cận lâm sang đã có:
- xq CSTL thẳng - nghiêng: thoái hóa L4
mờ khớp cùng chậu 2 bên? bên nào?
- Xq ngực thẳng: không có gì bất thường
- Siêu âm gì?: chưa ghi nhận bất thường…………………
- Còn thiếu nhiều XN giúp CĐ bệnh????
VIII, Chẩn đoán xác định
Đau lưng cấp – THCSTL – RL Lipid (cần có XN) – THA /TS viêm dạ dày
- Lập luận CĐ:
*Đau lưng cấp: ………………..
IX, Điều trị
1, Nguyên tắc điều trị
- Nghỉ ngơi, hạn chế vận động
- giảm đau chống viêm, Giãn cơ
- Kết hợp vật lý trị liệu
- KS HA, mỡ máu bằng chế độ ăn, LT ( sau khi ĐT ổn định đau lưng) và dùng thuốc
2, Điều trị cụ thể
- Piroxicam 20mg : 1 viên/ngày uống sau ăn sáng
- celecoxib 200mg: 2 viên/ ngày uống sau ăn sáng
- Paracetamol 0.5g: 4 viên/ ngày chia s-c
- Eperison 50mg: 2 viên/ngày
- Nexium 20mg x 1 viên uống tố 21h h trước ăn sáng 30p
- Covesyl 5mg x 1 viên
- Kết hợp vật lí trị liệu:
+ đắp parafin CSTL x 30p/ ngày
+ Điện xung CSTL x30p/ ngày
Chiếu đèn hồng ngoại??/
X, Tiên lượng
- gần: tốt
- xa: ổn định