BỆNH ÁN

I. Hành chính
Họ tên: Phạm Thị Thục H. Tuổi: 1974 (50t) Giới: Nữ
Dân tộc: Kinh
Nghề nghiệp: Thợ may (30 năm)
Địa chỉ: Hóc môn
Ngày nhập viện: 15/02/2024
Ngày hỏi bệnh: 19/02/2024
Phòng A1-8 khoa Nội Y học cổ truyền bệnh viện ĐHYD TP.HCM Cơ sở 3
II. Lý do nhập viện: Đau lưng lan 2 chân
III. Bệnh sử
Cách nhập viện 4 tuần, BN ngồi may liên tục nhiều ngày với cường độ cao, đau âm ỉ
liên tục vùng thắt lưng lan chân (P) mặt trước ngoài đùi, mặt trước ngoài cẳng chân,
tăng khi vận động - ngồi lâu, giảm khi nghỉ ngơi, khi nằm, đau không tăng về đêm,
không triệu chứng kèm theo. Đau làm BN khó khăn khi xoay trở, đi lại, giảm hiệu suất
làm việc-> NB đến khám tại BV Y học cổ truyền và điều trị bằng thuốc (chưa ghi nhận
được) kèm cấy chỉ 3 lần liên tục cách nhau 1 tuần, đau giảm rất ít (tầm khoảng 1 phần).
Cách nhập viện 2 tuần, sau khi dọn dẹp vệ sinh nhà cửa cuối năm (không rõ tư thế khởi
phát cơn đau), BN đau dữ dội liên tục vùng thắt lưng lan 2 chân, chân P: mặt trước
ngoài đùi, mặt ngoài cẳng chân đến mu bàn chân, chân T: lan mặt trước ngoài đùi kèm
tê với tính chất như trên, đi lại xoay trở khó khăn hơn. Không yếu tố giảm đau -> BN
đến khám tại Bệnh viện ĐHYD TP.HCM Cơ sở 3 được chẩn đoán THCS thắt lưng có
chèn ép rễ thần kinh/ THA/ ĐTĐ typ 2/ RLLM và điều trị ngoại trú bằng thuốc
(Amlodipin 5 mg/ngày, Atorvastatin 20mg/ngày, Metformin 850 mg/ngày) kết hợp
Laser châm, Xoa bóp bấm huyệt, Chườm thảo dược, kéo cột sống lưng trong 03 ngày,
NB thấy bệnh có giảm được 2 phần nên tiếp tục nhập viện điều trị sau Tết.
Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không té ngã chấn thương, không yếu liệt. Ngồi lâu,
đứng lâu, đi lại nhiều thấy nặng bắp chân, nặng nhiều hơn vào buổi chiều, sáng dậy đỡ
nặng chân. Thường xuyên chuột rút vào ban đêm. Ăn uống được, tiêu tiểu tự chủ, không
tiểu đêm, tiêu bón 1 tuần/ lần, phân khô cứng, không nhầy máu, khó rặn, không sốt,
không sụt cân, không hoa mắt chóng mặt, ngủ khó vào giấc khoảng 4-5 giờ/ngày, không
giật mình thức giấc, thỉnh thoảng mơ, ngủ dậy tỉnh táo.
Tình trạng bệnh lúc nhập viện:
 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Sinh hiệu:
- Mạch: 92 lần/ phút. - HA: 120/70 mmHg.
- Nhiệt độ: 36.70C. - Nhịp thở: 20 lần/ phút.
- Lasegue 70 2 chân, ấn đau L4-S1, dấu ân chuông (+), VAS 7/10.
IV. Tiền căn
1. Bản thân
a. Nội khoa:
- 5 năm trước được chẩn đoán THA, RLLM điều trị liên tục, ổn định HA bình thường
120/??? mmHg, HA cao nhất 160-170/??? MmHg. Thuốc đang dùng Amlodipin 5mg 01
viên sáng, Atorvastatin 20mg 01 viên tối, bệnh viện quận Tân Bình.
- 3 năm trước được chẩn đoán HIV, điều trị chưa rõ.
- 2 tháng trước được chẩn đoán ĐTĐ type 2 tại Bệnh viện Quận 10, điều trị liên tục
bằng Metformin 850 mg 01 viên tối
- Suy van tĩnh mạch chi dưới 05 năm, chẩn đoán tại Bệnh viện Quận Tân Bình, điều trị
chưa rõ, hiện tại không dùng thuốc.
- Thoái hóa cột sống thắt lưng >10 năm, được chẩn đoán tại Bệnh viện Quận Tân Bình,
điều trị châm cứu, uống thuốc không rõ loại nhiều nơi.
b. Ngoại khoa: không
c. Sản phụ khoa
- PARA: 0020, thai lưu năm 34t và sẩy thai lúc 36t (sau khi xúc động mạnh) chẩn đoán
tại bệnh viện Hùng Vương.
- 2 năm trước bệnh nhân bắt đầu có tình trạng mất kinh từng khoảng 6 tháng, khoảng 2
tháng nay thì có kinh lại với tính chất lượng nhiều kéo dài 7 ngày, màu sắc kinh đỏ đậm,
có cục. Sau khi mất kinh bệnh nhân hay có tình trạng nóng phừng mặt, hay cảm giác
bực bội, nóng giận. Đi khám tại Bệnh viện Hùng Vương được chẩn đoán Tiền mãn kinh.
d. Thói quen:
- Rượu bia: Không sử dụng
- Thuốc lá: Không sử dụng
- Thói quen, sinh hoạt: phải ngồi may nhiều năm, ngồi liên tục cả ngày (8 tiếng/ngày), ít
vận động, thường xuyên thức khuya (thường 12h đêm mới đi ngủ)
- Ăn uống: Thường xuyên ăn mặn, ăn nhiều dầu mỡ, uống 1 lít nước/ngày
- Dị ứng: Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn
2. Gia đình
Mẹ và anh trai bị Tăng huyết áp
V. Lược qua các cơ quan
1. Tim mạch: Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực.
2. Hô hấp: Không ho, không khó thở
3. Tiêu hóa: ăn ngon miệng, bữa 1 chén, không đầy bụng, dễ tiêu, cầu bón 1 tuần/lần
phân vàng khô.
4. Tiết niệu, sinh dục: Tiểu tự chủ, không buốt rát, không tiểu són, không tiểu đêm, nước
tiểu vàng nhạt.
5. Thần kinh- cơ xương khớp: bệnh nhân giảm đau VAS 5/10, giảm tê, đi lại xoay trở
bớt khó khăn, dễ vào giấc ngủ hơn. Đi lại thấy nặng bắp chân, nặng nhiều hơn vào buổi
chiều, dễ bị chuột rút ban đêm.
VI. Khám (8h ngày 19/02/2024), 05 ngày sau nhập viện
1. Tổng quát
NB tỉnh, tiếp xúc tốt
Mạch: 90 lần/phút
Huyết áp: 120/70 mmHg
Nhiệt độ: 37 ºC
Nhịp thở: 20 lần/phút
Cân nặng 84 kg, chiều cao 162 cm-> BMI: 32 kg/m2
Da niêm hồng nhợt
Không nổi tĩnh mạch chi dưới
Mạch mu chân - chày sau bắt rõ.
Phù nhẹ, trắng, mềm, ấn lõm cẳng chân, đều 2 bên.
Hạch ngoại biên sờ không chạm
2. Đầu mặt cổ:
Kết mạc mắt không vàng, môi thâm, họng sạch.
Tuyến mang tai không to, tuyến giáp không to, khí quản không lệch.
Tĩnh mạch cổ không nổi.
3. Ngực:
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, không sẹo.
Tim: mỏm tim ở khoảng liên sườn V đường trung đòn T, rung miêu (-), T1 T2 đều rõ,
nhịp tim 90 l/p.
Phổi: rung thanh đều hai phế trường, gõ trong, không rale.
4. Bụng
Bụng mềm, to bè 2 bên, không điểm đau
Nhu động ruột 5-6 lần/phút
5. Thần kinh
- Chức năng thần kinh cao cấp: chưa phát hiện bất thường
- Khám 12 thần kinh sọ: chưa phát hiện bất thường
-Tư thế dáng bộ: BN xoay trở chậm, đi lại chậm, đi thẳng có mang đai lưng, hạn chế
cúi ngửa.
-Đo vòng chi
Chi dưới :
Bờ trên xương bánh chè lên 10cm T 50,5 cm P 51.5 cm
Bờ dưới xương bánh chè đo xuống 10cm T 40.5 cm P 42 cm
-Khám cảm giác sờ, đau: chưa ghi nhận bất thường theo khoanh da L1-L5, S1-S5.

Khoanh tủy chi phối Cảm giác sờ Cảm giác đau

Phải Trái Phải Trái

L1-L5 2 2 2 2

S1-S5 2 2 2 2

- Khám cảm giác sâu: còn cảm giác sâu

-Khám vận động :
+Sức cơ:

Động tác Phải Trái

L2 Các cơ gấp háng 5 5

L3 Cơ duỗi gối 5 5

L4 Các cơ gấp cổ chân mặt mu 5 5

L5 Cơ duỗi ngón chân cái 5 5

S1 Các cơ gấp cổ chân mặt gan 5 5

+ Trương lực cơ:

Chân:

Độ chắc Độ ve vẩy Độ co duỗi

Chân (P) Bình thường Bình thường Bình thường

 Chân (T) Bình thường Bình thường Bình thường

-> Trương lực cơ chân (P), (T) bình thường

+Phản xạ gân cơ

PXGC T P

Gân gối ++ ++

Gân gót ++ ++

Phản xạ gân cơ 2 chân chưa ghi nhận bất thường.

+ Các nghiệm pháp khác

Lasegue 2 bên 80o

Dấu ấn chuông (+) (P): L4-L5, L5-S1

Thống điểm Valleix: + 2/7( điểm đầu trên xương mác 2 bên, điểm mắt cá ngoài bên P).

Khám vận động: đứng gót, đứng mũi được.

Nghiệm pháp Patrick (-), Bonnet (-)

Dejerine (-)

6. Cơ xương khớp
Cột sống vẹo sang trái, mất đường cong sinh lý (mất ưỡn đoạn thắt lưng-cùng).
Ấn đau đốt sống L4, L5, cạnh sống tầng L3-L4, L4-L5.
Không giới hạn vận động.
VII. Tóm tắt bệnh án
BN Nữ 50 tuổi, nhập viện vì đau vùng cột sống thắt lưng, lan xuống hai chân, qua quá
trình thăm khám và khai thác tiền sử, ghi nhận:
TCCN:
BN đau nhiều thắt lưng lan 2 chân, chân P: mặt trước đùi, cẳng chân đến mu bàn chân,
chân T: lan mặt trước đùi kèm tê, tăng khi vận động ngồi lâu, giảm khi nghỉ ngơi.
Đi lại thấy nặng bắp chân, nặng nhiều hơn vào buổi chiều, dễ bị chuột rút ban đêm.
Ngủ khó vào giấc khoảng 4-5 giờ/ngày, thỉnh thoảng mơ, ngủ dậy tỉnh táo.
Tiêu bón 1 tuần/ lần, phân khô cứng, không nhầy máu, khó rặn.
Thói quen, sinh hoạt: phải ngồi may nhiều năm, ngồi liên tục cả ngày, ít vận động,
thường xuyên thức khuya
Ăn uống: Thường xuyên ăn mặn, ăn nhiều dầu mỡ, uống 1 lít nước/ngày
TCTT:
BMI: 32 kg/m2
Da niêm hồng nhợt
Phù trắng, mềm, ấn lõm 2 cẳng chân
Lasegue 2 bên 80o
Dấu ấn chuông (+) (P): L3-L4, L4-L5.
Thống điểm Valleix: + 2/7( điểm đầu trên xương mác 2 bên, điểm mắt cá ngoài bên P).
Khám vận động: đứng gót, đứng mũi được.
Nghiệm pháp Patrick (-), Bonnet (-)
Dejerine (-)
Cột sống vẹo sang trái, mất đường cong sinh lý (mất ưỡn đoạn thắt lưng-cùng).
Ấn đau đốt sống L4, L5, cạnh sống tầng L3-L4, L4-L5.
Tiền căn:
THA, RLLM, ĐTĐ type 2, Suy van tĩnh mạch chi dưới, THCS TL, HIV.
VIII. Đặt vấn đề
1. Hội chứng thần kinh toạ 02 bên
2. Táo bón
3. Béo phì
4. Hội chứng tiền mãn kinh
5. Suy van tĩnh mạch chi dưới
6. THA, ĐTĐ type II, RLLM đang điều trị
7. Tiền căn HIV, Thoái hóa cột sống thắt lưng
IX. Chẩn đoán:
Sơ bộ: Đau thần kinh tọa hai bên nghĩ do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng chèn ép rễ
L4/ L5/ THA đang điều trị/ Rối loạn lipid máu đang điều trị nguy cơ tim mạch cao (ESC
2019)/ Đái tháo đường type II chưa biến chứng, đang điều trị/ Béo phì độ II
(IDI&WPRO)/ Theo dõi suy tĩnh mạch chi dưới phân độ C3/ Táo bón thứ phát nghĩ do
ăn uống, chế độ sinh hoạt/ Tiền mãn kinh/Theo dõi HIV
Phân biệt:
Đau thần kinh toạ hai bên nghĩ do thoái hoá cột sống thắt lưng chèn ép rễ L4/L5
Thoái hóa cột sống thắt lưng
X. Đề nghị cận lâm sàng
1. Thường quy
CTM, ion đồ (Na, K, Cl), Ca, bilan lipid máu (cholesterol toàn phần, Triglicerid, LDL-
C, HDL-C), glucose máu đói, HbA1C, ure, creatinin, eGRF, AST, ALT, GGT, TPTNT,
ECG, Siêu âm bụng, X-quang ngực thẳng, BMD
2. Chuẩn đoán theo dõi
X-quang CSTL thẳng nghiêng, MRI cột sống thắt lưng, Siêu âm tim, siêu âm doppler
động mạch cảnh, siêu âm doppler động - tĩnh mạch 2 chi dưới, soi đáy mắt, đạm niệu
(Microalbumin niệu)
XI. Kết quả cận lâm sàng
1. Sinh hóa máu: (19/12)
Xét nghiệm Kết quả Chỉ số tham chiếu Đơn vị
Glucose 4.11 – 6.05 mmol/L
AST <33 U/L
ALT <33 U/L
GGT 5 – 36 U/L
Creatinin 0.7-1.5 Mg/dL
eGFR (CKD-EPI) >60 mL/phút/1.73m2
Cholesterol < 5.2 mmol/L
HDL >0.9 Mmol/L
LDL <3.4 mmol/L
Triglycerid <1.7 mmol/L
Clo 98 – 107 mmol/L
Kali 3.5 – 5.0 mmol/L
Natri 135 – 145 mmol/L
Calci 2.15 - 2.59 mmol/L

2. Công thức máu:

Xét nghiệm Kết quả Chỉ số tham chiếu Đơn vị
WBC 4 – 10 G/L
NEU 1.8 – 7.5 G/L
LYM 0.8 – 3.5 G/L
MONO 0.16 – 1.00 G/L
ESO 0.01 – 0.8 G/L
 BASO 0 – 0.2 G/L
NEU% 45 – 75 %
LYM% 20 – 35 %
MONO% 4 – 10 %
ESO% 1–8 %
BASO% 0–2 %
IG 0 – 0.2 G/L
IG% 0–2 %
RBC 3.8 – 5.5 T/L
HGB 120 – 175 g/L
HCT 0.35 – 0.53 L/L
MCV 78 – 100 fL
MCH 26 - 32 Pg
MCHC 320 – 350 g/L
RDW-CV 12 – 20 %
RDW-SD 37 – 54 fL
PLT 150 – 450 G/L
PDW 7 – 17 fL
MPV 7 – 12 fL
P-LCR 13 – 43 %
PCT 0.17 – 0.35 %

3. Mri cột sống thắt lưng (05/02)

- THCSTL, hẹp ống sống thắt lưng bẩm sinh
- Lồi nhẹ lan toả đĩa đệm tầng T11-T12, kèm dày (cốt hoá) dây chằng vàng bên P ngang
mức này gây hẹp ống sống, khả năng tiếp xúc tuỷ ngục tương ứng ngang mức này
- Lồi lan toả đĩa đệm tầng L3/L4 + thoái hoá mấu khớp L3/L4, dày nhẹ dây chằng vàng 2
bên làm hẹp thân ống sống ngang mức, khả năng tiếp xúc rễ L4 2 bên
- Lồi lan toả đĩa đệm tầng L4/L5 ép mặt trước bao màng cứng, làm hẹp thân ống sống
ngang mức khả năng tiếp xúc rễ L5 2 bên
4. Siêu âm bụng (15/02):
- Gan nhiễm mỡ độ II
- Sỏi nhỏ thận P
 - Nhân sơ tử cung
6. Điện tâm đồ (15/02)
- Nhịp xoang tần số 85 l/p
7. X quang ngực (18/10): Chưa ghi nhận bất thường

XII. Chẩn đoán xác định

Đau thần kinh tọa chèn ép rễ L4, L5 2 bên do Lồi đĩa đệm, Thoái hóa cột sống thắt
lưng, Hẹp ống sống/ THCSTL/ THA đang điều trị/ Rối loạn lipid máu đang điều trị
nguy cơ tim mạch cao (ESC 2019)/ Đái tháo đường type II chưa biến chứng, đang điều
trị/ Béo phì độ II (IDI&WPRO)/ Theo dõi suy tĩnh mạch chi dưới phân độ C3/ Táo bón
thứ phát nghĩ do ăn uống, chế độ sinh hoạt/ Tiền mãn kinh/Theo dõi HIV
Khám Y học cổ truyền
1. Vọng
- Còn thần, 2 mắt tinh
- Sắc mặt nhợt, da khô, 02 má ửng đỏ
- Hình thái béo bệu, vận động giảm linh hoạt do đau tê
- Tóc bạc, khô.
- Mắt: niêm mạc nhợt, củng mạc mắt không vàng, không sưng đỏ, không xuất huyết.
- Mũi khô, không chảy nước mũi
- Môi khô, nhợt, không nứt.
- Họng sạch, không đỏ
- Răng bóng, nướu hồng, không chảy máu
- Móng trắng, mất bóng, không sọc.
- Ngực, bụng cân đối không sẹo
- Lưng không gù vẹo, mất ưỡn đoạn thắt lưng dưới.
- Cơ đùi, chân không teo
- Lưỡi non mỏng, hồng nhuận, rìa lưỡi 2 bên sưng rêu hơi vàng dầy, ướt tập trung ở thân
và đáy lưỡi
 2. Văn
- Tiếng nói rõ, không ngắt quãng, không ho, không ợ nấc
- Chưa nghe âm thanh bất thường khác
- Hơi thở không hôi
3. Vấn (Xem thêm phần bệnh sử và tiền căn)
- Không sợ lạnh, trong người cảm thấy nóng bức rức, dễ cáu giận, đau tức hông sườn,
cảm thấy vướng ở họng, trong khoảng 10 năm nay
- Không đạo hãn, không tự hãn.
- Ngủ khó vào giấc, ngủ 4-5 tiếng/ngày, thỉnh thoảng mộng mị, không dễ giật mình thức
giấc
- Ăn ngon miệng, dễ tiêu, không ợ hơi - ợ chua.
- Cảm giác khô khát, thích uống nước sôi để nguội và nước ấm, khoảng 1l/ngày
- Cầu bón, khô 1 –2 tuần/lần. Tiểu vàng trong, không gắt buốt, không lắt nhắt.
- 2 năm trước bệnh nhân bắt đầu có tình trạng mất kinh từng khoảng 6 tháng, khoảng 2
tháng nay thì có kinh lại với tính chất lượng nhiều kéo dài 7 ngày, màu sắc kinh đỏ đậm,
có cục, thường xuyên có những cơn nóng phừng mặt.
4. Thiết
- Kinh lạc chẩn: Ấn đau cự án đốt sống L4, L5, giáp tích từ L4 –L5, Dương lăng tuyền 2
bên, Thái xung, Quang minh (P).
- Cơ không teo nhão.
- Da mát, lòng bàn tay, bàn chân mát.
- Phúc chẩn: không điểm đau
- Mạch chẩn:
o Tay (P): mạch trầm vi tế.
o Tay (T): mạch trầm vi tế.

XIII. Chẩn đoán Y học cổ truyền

Chứng: Tọa cốt phong, ma mộc, phì bạng, tiện bí, thất miên, chứng Rối loạn kinh
nguyệt
Nguyên nhân gây bệnh: nội nhân, bất nội ngoại nhân (vi chấn thương, nội thương, ăn
uống thất điều, lao lực)
Vị trí: kinh Bàng Quang vùng lưng, Đởm, Vị vùng chân, Tạng Can, Tạng Thận, Tạng
Tỳ
Bát cương: biểu thực/ lý hư nhiệt.
Bệnh danh: Khí trệ huyết ứ kinh Bàng Quang vùng lưng, kinh Đởm, Vị vùng chân do vi
chấn thương/ Can âm hư/Thận tinh bất túc/ Đàm thấp.
XIV. Điều trị
1. Nguyên tắc điều trị
a. Y học hiện đại
- Điều trị triệu chứng: giảm đau, giảm tê
- Điều trị nguyên nhân:
- Điều trị bệnh đi kèm: Ổn định huyết áp, mỡ máu, đường huyết (thay đổi chế độ ăn,
thay đổi lối sống – tập luyện). Giảm cân.
- Phòng ngừa tái phát, biến chứng, nâng cao chất lượng cuộc sống: hạn chế vận động sai
tư thế, hạn chế làm việc nặng, ổn định tâm lý (thư giãn, thiền). Dự phòng biến cố tim
mạch.
b. Y học cổ truyền
Pháp trị: Hành khí hoạt huyết, thông kinh hoạt lạc chỉ thống, trừ đàm thấp, dưỡng can
âm.
2. Điều trị cụ thể
a. Điều trị không dùng thuốc
- Dinh dưỡng: Ăn các thực phẩm có GI thấp (gạo lức, hạt bo bo), bổ sung thêm rau củ
quả, uống đủ 2.5 lít/ngày, hạn chế thức ăn béo ngọt, giảm muối (5g/ngày), kiêng măng
chua dưa cà, giảm 8kg trong 6 tháng, mức năng lượng cơ bản 1200kcal/ngày.
- Thay đổi lối sống: hạn chế các động tác mạnh, đột ngột, sai tư thế, tránh mang xách
nặng, không nằm đất, không nằm võng, nằm ngủ kê cao chân, tránh đứng lâu ngồi lâu,
tập thể dục đều đặn 30 phút/ ngày, tuần 5 ngày.
- VLTL:
+ Siêu âm điều trị giảm đau vùng lưng (1MHz, 2.0 W/cm2, 10 phút, xung liên tục)
+ Kéo cột sống thắt lưng, kéo 28kg trong 20 phút.
- Đeo đai lưng khi đi lại
- Dưỡng sinh: tập 20 -> 30 phút/lần tuần 5 lần, thở 4 thời có kê mông và giơ chân, thư
giãn, động tác tam giác, xoa tam tiêu.
- Xoa bóp: xoa bóp bấm huyệt vùng thắt lưng, chi dưới.
- Châm cứu:
o Laser châm (20 phút/lần): các huyệt A thị đốt sống L4, L5, giáp tích từ L4 –L5, Dương
lăng tuyền, Thái xung, Quang minh, Tam âm giao 2 bên.
b. Điều trị dùng thuốc
Y học hiện đại:
- Losartan 50mg 01 viên (u) sáng
- Atorvastatin 20mg 01 v (u) tối
- Metformin 850mg 01 viên (u) chiều
- Diosmin 500mg 01viên x 2 lần (u) sáng -tối
- Mecobalamin 500mg: 01 viên x 3 lần (u) Sáng - Chiều - Tối
Y học cổ truyền:
BT: Thân thống trục ứ thang gia giảm
Vị thuốc Liều lượng
Đào nhân 6
Hồng hoa 6
Đương quy 12
Xuyên khung 6
Tần giao 8
Ngưu tất 12
Độc hoạt 8
Một dược 6
Cam thảo 6
Ngưu tất 12
Địa long 6
Ngũ linh chi 8
Bạch thược 12
Mè đen 12
Liên diệp 8
Bán hạ 12
Trần bì 12