BỆNH ÁN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

I/ Phần hành chính:

1. Họ và tên: NGUYỄN VĂN BÌNH
2. Giới tính: Nam
3. Tuổi: 57
4. Nghề nghiệp: Nông
5. Địa chỉ: tỉnh Đăk Lăk.
6. Giấy chứng nhận khuyết tật: không
7. Ngày giờ vào viện: ngày 20 tháng 3 năm 2022
8. Ngày giờ làm bệnh án: ngày 4 tháng 4 năm 2022.
II/ Phần chuyên môn:
1. Lý do vào viện: co giật toàn thân
2. Bệnh sử: Theo lời khai của người nhà bệnh nhân, bệnh khởi phát vào
sáng cùng ngày nhập viện, sau khi ngủ dậy khoảng 5h sáng, vợ bệnh nhân
thấy bệnh nhân nằm trên giường co giật toàn thân, trong cơn co giật bệnh
nhân lơ mơ, miệng méo sang P, không nói được. Lo lắng nên người nhà
gọi cấp cứu cho bệnh nhân nhập Bệnh viện Đa khoa Vùng Tây Nguyên.
Tại đây bệnh nhân được chẩn đoán Nhồi máu não và tiến hành xử trí cấp
cứu.
Sau xử trí, bệnh nhân vẫn còn lơ mơ, méo miệng sang P, sụp mi trên mắt
T, không nói được, liệt ½ người P, cầu tiểu không tự chủ kèm co giật
chân T không kiểm soát được lúc bệnh nhân tỉnh, không co giật khi bệnh
nhân ngủ và tập trung. Bệnh nhân được chuyển vào khoa Nội với chẩn
đoán Đột quỵ Nhồi máu não – biến chứng liệt nửa người/ THA/ ĐTĐ typ
2 và điều trị với thuốc Aspirin, Crestor, Diazepam, Mistar.
Sau khi điều trị tại khoa Nội 1 tuần, bệnh nhân tỉnh táo, miệng còn méo
sang P, sụp mi trên mắt T, Nói được chậm, liệt ½ người P, cầu tiểu tự
chủ, còn co giật chân T không kiểm soát lúc tỉnh. Bệnh nhân tự ăn được,
tuy nhiên vẫn cò sặc. Bệnh nhân tiếp tục điều trị với các thuốc như trên.
Đến tuần thứ 2 sau nhập viện, bệnh nhân bắt đầu tập PHCN tại khoa
PHCN vào ngày 4/4/2022 . Hiện tại là ngày thứ 2 sau tập PHCN, bệnh
nhân tỉnh táo, nói chậm, sụp mi mắt T, liệt ½ người P, cầu tiểu tự chủ.
3. Tiền sử:
- Bản thân:
+ 2007: ĐTĐ typ 2, điều trị thuốc uống thường xuyên
 + 2012: Suy thận, chưa điều trị
+ 2020: Nhồi máu cơ tim đã đặt stent mạch vành. Bắt đầu chạy thận nhân
tạo định kỳ
+ Dị ứng Cotrim

- Gia đình: Khoẻ mạnh

4. Thăm khám và lượng giá:
4.1.Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
- Da niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Hạch ngoại vi không sờ chạm
- Tình trạng đi lại: không đi lại, nằm trên giường.
- Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch: 86 lần/phút
+ Huyết áp: 130/70 mmHg
+ Nhiệt độ: 37° C
+ Nhịp thở: 19 lần/ phút
+ Chiều cao: 164 cm
+ Cân nặng: 68 kg
+ Chỉ số BMI: 25,28
4.2.Thần kinh:
* Tri giác: Tỉnh táo
* Không đau đầu, không chóng mặt
* Khám 12 dây TK sọ não
- Dây III:
+ Kích thước đồng tử không đều 2 bên ( bên T giãn hơn)
+ Phản xạ ánh sáng bên T chậm
+ Sụp mi trên mắt T
- Dây VII:
+ Nhắm mắt kín
+ Mờ nếp mũi má T
+ Không mất nếp nhăn trán
+ Chu môi: nhân trung lệch P
+ Vị giác 2/3 trước lưỡi bình thường
- Dây I, II, IV, V, VI, IX, XII: bình thường
- Dây VIII tiền đình: không khám được
* Cảm giác nông - sâu chi T – P bình thường
* Liệt mềm ½ người P
+ Cơ lực thử bằng tay
 Nhóm cơ Bên phải Bên trái
Gấp khuỷu 0 5
Duỗi khuỷu 0 5
Duỗi cổ tay 0 5
Gấp các ngón 0 5
Dạng ngón út 0 5
Gấp háng 0 5
Duỗi gối 0 5
Gấp mu chân 0 5
Duỗi ngón chân cái 0 5
Gấp lòng bàn chân 0 5

+ Trương lực cơ:

Chân T – P: giảm
Tay P: giảm
Tay T: bình thường
+ Độ ve vẩy:
Chân P – Tay P: tăng
Chân T – Tay T: bình thường
* Phản xạ gân xương:
Phản xạ Bên phải Bên trái
Gân cơ nhị đầu Tăng Bình thường
Gân cơ tam đầu Tăng Bình thường
Mỏm trâm quay Tăng Bình thường
Gân bánh chè Tăng Bình thường
Gân gót Tăng Bình thường
Babinski -

4.3.Cơ-xương-khớp:
* Chi và cột sống không biến dạng, không lệch trục.
* Không đau, không sưng nề các khớp
* Chu vi cơ:
Phải Trái
Chân Đùi
Cẳng chân
Tay Cánh tay
Cẳng tay
Đánh giá:

* Đo tầm vận động khớp:

Động tác Bên phải Bên trái
AROM PROM AROM PROM
Gấp- duỗi vai 0–0 160 – 50 160 – 50 160 – 50
Dạng - khép vai 0–0 170 – 60 170 – 60 170 – 60
Xoay trong- xoay 0–0 70 – 90 70 – 90 70 – 90
ngoài vai
Gấp – duỗi khuỷu 0–0 140 – 0 140 – 0 140 – 0
Sấp - ngửa cẳng tay 0–0 90 – 90 90 – 90 90 – 90
Gấp duỗi cổ tay 0–0 80 – 70 80 – 70 80 – 70
Nghiêng trụ - 0–0 35 – 15 35 – 15 35 – 15
nghiêng quay
Gấp - duỗi háng 0–0 110 – 10 110 – 10 110 – 10
Gấp – duỗi gối 0–0 120 – 0 120 – 0 120 – 0
Gấp - duỗi gan chân 0 – 0 20 – 50 20 – 50 20 – 50

Kết luận:
- Liệt ½ người P
* Đánh giá khả năng sinh hoạt hằng ngày:
- Chức năng di chuyển và vận động: không thể tự đi lại, cần người trợ
giúp hoàn toàn
- Chức năng chăm sóc bản thân: làm vệ sinh, ăn uống, chăm sóc bản thân
cần người trợ giúp
- Chức năng làm việc nhà, lao động, giải trí, thể thao, tham gia các hoạt
động xã hội không thực hiện được.
Kết luận: Phụ thuộc hoàn toàn ( theo thang điểm FIM).
4.4. Tâm thần:
- Không có trạng thái hưng cảm, trầm cảm.
- Tinh thần thoải mái, tiếp xúc tốt với người xung quanh.
4.5. Tuần hoàn:
- Không hồi hộp, không đau ngực
- Nhịp tim không đều
- Chưa nghe tiếng tim bệnh lý
4.6. Hô hấp:
- Không ho, không khó thở
- Lồng ngực di động đều theo nhịp thở
- Nghe phổi rì rào phế nang đều 2 bên
- Chưa phát hiện rale bệnh lý
4.7. Các cơ quan khác:
- Chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý khác thường.
5. Cận lâm sàng
20/3
- Glucose máu: 14.2 mmol/l
- Ure máu: 17.29
- Creatinin: 769
- Điện giải đồ:
+ Na: 140 mmol/l
+K: 4.1 mmol/l
+ Cl: 97 mmol/l
- Công thức máu
+ WBC: 19 nghìn
+ RBC: 3.72
+ HGB: 11.54
+ PLT: 270 nghìn
- Đông chảy máu bình thường
- CT-scan: nốt giảm đậm độ vùng nhân bèo, cạnh não thất bên bên T
- MRI sọ não: ổ tổn thương nhỏ rairacs vùng chất trắng dưới vỏ quanh
não thất 2 bên: bệnh lý thiếu máu não mạch máu nhỏ, bệnh lý chất trắng
dày niêm mạc đa xoang
- Siêu âm tim: hở van 2 lá ¼, hở van 3 lá 1/4. Rối loạn chức năng tâm
trương thất trái. Dày niêm mạc động mạch cảnh chung gây hẹp 20-25%,
chưa ảnh hưởng lưu thông máu
- ECG: nhịp xoang không đều tần số 85 l/p
24/3
- Glucose máu: 7.85 mmol/l
- Ure máu: 24.7
- Creatinin: 1049
- Công thức máu
+ WBC: 12 nghìn
+ RBC: 3.32
+ HGB: 9.98
+ PLT: 231 nghìn

6. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam, 57 tuổi, vào viện vì co giật toàn thân, có tiền sử THA,
ĐTĐ, Suy thận mạn, NMCT đã đặt Stent. Qua thăm khám và hỏi bệnh
ghi nhận các hồi chứng và triều chứng:
- Hội chứng liệt nửa người P, giai đoạn liệt mềm
- Liệt dây thần kinh VII trung ương T
- Tổn thương dây thần kinh số III

7. Chẩn đoán:
Tai biến mạch máu não giai đoạn cấp do tổn thương vùng nhân bèo T ,
biến chứng liệt ½ người P/ THA/ ĐTĐ typ 2/ NMCT đã đặt stent/ Suy
thận mạn
8. Điều trị:
8.1.Mục tiêu:
- Phòng ngừa co cơ, cứng khớp, tăng sức mạnh cơ, cải thiện tầm vận
động
- Phòng ngừa các biến chứng thứ phát: loét, viêm phổi, nhiễm trùng tiết
niệu
- Giúp bệnh nhân đạt được mức sống độc lập chức năng tối đa
- Tái hòa nhập thành công vào gia đình và cộng đồng
- Có cuộc sống ý nghĩa trở lại
8.2. Biện pháp cụ thể:
* Nội khoa:
+ Aspirin
+ Diazepam
+ Crestor
+ Mitar
+ Duphalac
* Phục hồi chức năng
- Chống loét:
+ Nằm trên đệm mềm, hoặc đệm nước
+ Nằm đúng tư thế:
 Nằm ngửa – gối thấp hoặc nằm nghiêng bên lành – không gối đầu
hoặc nằm nghiêng bên liệt – gối đầu
 Tay để/ tập duỗi, xoay ngoài
 Lót vai, hông bên liệt
 Gối bên liệt hơi gấp
 Kê bàn chân, tránh để bàn chân đổ ngoài
+ Trải ga giường phẳng, tránh nếp gấp
+ Giữ gìn da khô, sạch sẽ, nhất là vùng tỳ đè
+ xoay trở thường xuyên (2h/ lần), tránh tỳ đè, xoa bóp thường xuyên
+ Kiểm tra da thường xuyên để phát hiện dấu hiệu sớm của loét (màu sắc
da ửng đỏ)
- Vận động trị liệu
+ Tập luyện chủ động với phần chi lành
+ Tập luyện vận động thụ động, có trợ giúp ở chi tổn thương.
 Ưu tiên các bài tập ngược lại ức chế sự co cứng:
- Tay dang, xoay ngoài
- Kéo dãn cơ bên liệt
- Chân gấp
 Tập ngồi, tập thăn bằng ngồi tĩnh – động:
- Ngồi thẳng người
- 2 tay chống 2 bên
- Xoay trở người: với tay, gãi đầu, xoay mặt,…
- Phục hồi ngôn ngữ và cảm xúc
- Phục hồi tâm lý
9. Tiên lượng:
- Gần: Khá, bệnh nhân có hiểu biết về bệnh của mình, hợp tác điều trị
- Xa: bệnh nhân có thể tự đi lại , sinh hoạt bình thường mà không cần trợ
giúp