Họ và tên sinh viên : Tô Nguyễn Thế Anh

Lớp : K40K
Mã sinh viên : 1851010029

Bệnh án thần kinh

I) Hỏi bệnh
1)Hành chính
- Họ và tên : Nguyễn Thị A Tuổi : 60
- Nghề nghiệp : hưu trí
- Địa chỉ : An Đà, p. Đằng Giang, quận Ngô Quyền, TP Hải Phòng
- Khi cần báo tin : Con gái SĐT 098765321
- Ngày vào viện : 25/10/2023
- Ngày làm bệnh án : 27/10/2023

2) Lý do vào viện : Chóng mặt giờ thứ 1

3) Bệnh sử :
Cách nhập viện hai tuần, bệnh nhân đột ngột xuất hiện cơn chóng mặt khi đứng lên, kéo dài
khoảng 5 phút , cảm giác đồ vật xung quanh xoay tròn, tăng lên khi bệnh nhân xoay đầu , đi lại, nghỉ
ngơi thấy đỡ . Đồng thời có buồn nôn, nôn hai lần ra thức ăn, đi lại không vững, cảm giác sợ ngã , cần
người dìu. Kèm theo có ù tai , vã mồ hôi nhiều vùng đầu, mặt. Ngoài ra, bệnh nhân không có giảm
giác nghe kém đi trong và sau cơn chóng mặt, không nói khó, không nhìn đôi, không yếu chân tay ,
không sốt. Ở nhà, bệnh nhân được xử trí : bấm huyệt , tiêm thuốc không rõ loại. Sau 30 phút bệnh
nhân đỡ nhiều.
Sau 12 ngày, BN đột nhiên xuất hiện cơn chóng mặt tương tự, kèm buồn nôn, không nôn,
không đau đầu , không yếu chân tay. Bệnh nhân không xử trí gì, nhập viện Việt Tiệp. Tại bệnh viện
Việt Tiệp, bệnh nhân được khám và chẩn đoán : Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính - THA độ 1 -
RLLP. Được điều trị : giảm chóng mặt, ức chế tiền đình, kiểm soát huyết áp, kiểm soát lipid máu. BN
diễn biến tạm ổn định, hiện tại ngày thứ 3 sau vào viện : BN còn chóng mặt quay tròn, không đau đầu,
tự đi lại được, không buồn nôn.

4) Tiền sử :
- Tăng huyết ap độ 1 được chẩn đoán 5 năm trước điều trị không đều, huyết áp cao nhất
150/90mmHg, HA duy trì không rõ
- Rối loạn lipid máu điều trị không đều, không rõ điều trị
- Không ghi nhận mối lo âu, căng thẳng
- Không sử dụng rượu, bia hay chất kích thích khác
- Chưa ghi nhận yếu tố ghi ứng
- Gia đinh :chưa ghi nhận bệnh lý có liên quan

II) Khám bệnh

1) Toàn thân :
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm mạc hồng
Không phù không xuất huyết dưới da
Hạch ngoại vi không sờ thấy
Huyết áp tư thế nằm : 130/80mmHg
 Huyết áp tư thế đứng : 130/80mmHg
Mạch tư thế nằm : 76l/phút
Mạch tư thế đứng: 78l/ phút
Nhiệt độ : 36,6 độ C
Tần số thở : 20 chu kỳ / phút

2) Cơ quan :
* Thần kinh :
- Rối loạn thăng bằng : dấu hiệu Romberg bệnh nhân nghiêng (P), nghiệm pháp ngón
tay trỏ nghiêng P. BN bước đi không vững, cảm giác sợ ngã, bước đi hình sao (+)
- HINTS test :
+ Test xoay đầu : âm tính
+ Nystagmus : dương tính sau làm nghiệm pháp Dix-hallpike
+ Test lệch mắt (-)
- Hội chứng tiểu não (-)
+Không giảm trương lực cơ kiểu tiểu não
+ Không rối loạn điều hoà và phối hợp động tác
+ Không rối loạn lời nói, chữ viết
- Bệnh nhân Glasgow 15 điểm, định hướng không gian, thời gian bình thường

- Vận động : Cơ lực tay (P) 5/5 tay (T) 5/5

Cơ lực chân (P) 5/5 chân (T) 5/5
Trương lực cơ : cơ chi không nhão, độ ve vẩy & độ gấp duỗi bình thường
- 12 đôi dây thần kinh sọ
Dây I: Không giảm khứu giác, không ảo khứu
+ Dây II: không giảm thị lực, thị trường hai bên
+ Dây III, IV,VI: đồng tử 2 bên đều, kich thước 2mm, phản xạ ánh sáng dương tính,
không sụp mi, vận nhãn trong giới hạn bình thường
+ Dây V: phản xạ giác mạc 2 bên còn, cảm giác vùng mặt bình thường , cử động nhai và
há miệng không lệch
+ Dây VII: không mờ rãnh mũi má 2 bên, còn nếp nhăn trán 2 bên, mắt nhắm kín ,
nhân trung & mép miệng không lệch
+ Dây VIII: nghe rõ, đi lại chưa vững
+ Dây IX, X: lưỡi gà không lệch, màn hầu 2 bên đều, cảm giác 1/3 sau lưỡi chưa
phát hiện bất thường
+Dây XI : Cơ thang, cơ ức đòn chũm hai bên cân đối, vận động được
+ Dây XII: lưỡi không teo, không lệch

- Cảm giác : không rối loạn cảm giác nông, sâu

- Phản xạ : phản xạ gân xương không tăng, không giảm. Phản xạ da niêm mạc có đáp
ứng, phản xạ Babinski ,Hoffman (-)
- Dinh dưỡng : không teo cơ, không vết loét tỳ đè
- Cơ tròn : không có cầu bàng quang, cơ thắt không môn không nhão

*Tuần hoàn
- Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường giữa đòn T
- Tim nhịp đều , T1,T2 rõ
- Chưa phát hiện tiếng tim bệnh lí
 * Tiêu hoá
- Bụng mềm không chướng
- Không có điểm đau khu trú
- Gan lách không sờ thấy
* Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Thông khí đều 2 bên
- Phổi không rale
*Thận – Tiết niệu – Sinh dục
- Hố thận 2 bên không đầy
- Chạm thận (-)
- Bập bềnh thận (-)

* Các cơ quan khác chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý

III. Các xét nghiệm đã làm

Tổng phân tích tế bào máu :

RBC 4,78T/l Hgb 152g/l
WBC 6G/l Neu% 68% PLT 242G/l
Hoá sinh máu :
Glucose 6,3 mmol/l
Ure 3,4 mmol/l
Creatinin 67,3 umol/l
AST 29 U/l
ALT 23 U/l
Cholesterol 5,3 mmol/l Triglycerid 1,9 mmol/l
HDL-C 1,06 mmol/l LDL-C 3,35 mmol/l

Cắt lớp vi tính sọ não có tiêm thuốc cản quang :

Không có hình ảnh tổn thương ở thân não
Không thấy hình ảnh thay đổi tỷ trọng bất thường ở nhu mô não
Không thấy hình ảnh tổn thương ở xương và xoang
Kết luận : Hiện tại không thấy tổn thương nhu mô não hay bất thường mạch não trên CTA

IV. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ 60 tuổi vào viện vì chóng mặt giờ thứ nhất, qua hỏi và khám thấy :
Tiền sử : Tăng huyết áp độ 1, Rối loạn lipid máu điều trị không đều
Ghi nhận cơn chóng mặt tương tự cách đây 2 tuần
Khám : Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Huyết áp khi nằm và khi đứng : 130/80mmHg
Hội chứng tiền đình ngoại biên (+)
+Chóng mặt đột ngột kiểu quay tròn khi thay đổi tư thế, tăng lên khi đi lại, xoay
đầu, kèm buồn nôn, nôn 2 lần, ù tai
+ Rối loạn thăng bằng : đi lại không vững, Romberg (+) khi nghiêng về bên phải,
nghiệm pháp ngón tay trỏ nghiêng P
+ Nghiệm pháp bước đi hình sao : lệch phải khi đi thẳng & lệch trái khi đi lùi
+ Nystagmus (+) sau làm NP Dix-hallpike
 + Test xoay đầu nhanh (-) , test lệch mắt (-)
Hội chứng tiểu não (-)
Hội chứng màng não (-)
HCTM (-) HCNT (-)
Không liệt thần kinh khu trú
Không liệt 12 đôi dây thần kinh sọ
Không rối loạn cảm giác nông, sâu
Các cơ quan khác chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý

Cận lâm sàng :

CLVT sọ não : Hiện tại không thấy tổn thương nhu mô não hay bất thường mạch não trên
CTA
Hoá sinh máu : Cholesterol 5,3 mmol/l Triglycerid 1,9 mmol/l
HDL-C 1,06 mmol/l LDL-C 3,35 mmol/l
Hiện tại ngày thứ 3 sau vào viện, BN đỡ cảm giác chóng mặt quay tròn khi thay đổi tư thế, đi
lại chưa vững, không buồn nôn.

V. Chẩn đoán
1) Chẩn đoán xác định : Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính / RLLP máu - THA độ 1
2) Chẩn đoán phân biệt :
- Bệnh Meniere
- Viêm dây thần kinh tiền đình

VI. Xét nghiệm cần làm thêm

- Chụp X quang ngực thẳng
- Tổng phân tích nước tiểu 10 thông số
- Đo thính lực đồ
- Khám, nội soi tai mũi họng

VII. Điều trị

1) Hướng điều trị
- Giảm chóng mặt
- Ức chế tiền đình
- Phục hồi tiền đình
- Kiểm soát huyết áp
- Kiểm soát lipid máu

2) Điều trị cụ thể

- Bidilucil 500mg ( Meclophenoxat ) x 2 lọ, pha truyền NaCl 0,9%, tiêm 2 lọ/ lần, 1 lần/ ngày
- Tanganil 500mg ( Acetyl Leucine ) 4 viên, 2 viên/ lần, 2 lần / ngày (u) S/C
- Betaserc 16mg ( Betahistine ) 3 viên ,1 viên / lần, 3 lần/ ngày S/C/T, sau ăn
- Amlordipine 5mg 1 viên/ngày (u) sáng
- Rosuvastatin 10mg 2 viên / ngày (u) tối
- Hướng dẫn BN tập phục hồi chức năng tiền đình

3) Theo dõi
- Dấu hiệu lâm sàng : chóng mặt, buồn nôn, chỉ số huyết áp
 VII. Tiên lượng

Gần : trung bình : BN trung tuổi, lâm sàng cải thiện một phần, nguy cơ chóng mặt tái phát, bệnh
nền kiểm soát chưa tốt
Xa : trung bình : nguy cơ biến chứng xa của bệnh nền, BN không tuân thủ điều trị

VIII. Phòng bệnh

- Không thay đổi tư thế đột ngột
- Không làm việc gắng sức
- Dinh dưỡng đầy đủ, chế độ ăn giảm muối, hạn chế dầu mỡ, tăng vitamin, rau xanh
- Tuân thủ điều trị
- Chế độ sinh hoạt lành mạnh, hợp lý : không thức khuya, hạn chế chất kích thích ( cafein…)