BỆNH ÁN

I/ Hành chánh:
- Họ và tên bệnh nhân: LÊ VĂN SINH
- Giới: Nam Tuổi: 70
- Địa chỉ: Phường 17, Gò Vấp, TP.HCM
- Nghề nghiệp: Hết tuổi lao động (trước đó làm trang trí nội thất)
- Ngày nhập viện: 27/2/2024
- Ngày khám: 29/2/2024
- Phòng 705 Khoa YHCT Bệnh viện Thống Nhất
II/ LDNV: Đau vùng trán và mi mắt trên bên (P)
III/ Bệnh sử:
Cách nhập viện 4 tháng, bệnh nhân thấy ngứa, nóng rát vùng trên chân mày
bên (P), khoảng 1 ngày sau vùng da phía trên chân mày xuất hiện thêm 3-4 mụn nước
nhỏ, dịch trắng trong, bệnh không sốt, không nhức đầu, không mệt mỏi. Bệnh nhân
đến khám Bệnh viện Da liễu được chẩn đoán: Zona thần kinh được cấp toa 10 ngày
(không rõ loại, trong đó có Acyclovir 800mg uống 5 lần/ ngày). Về nhà, do ngứa nên
bệnh nhân gãi dẫn đến mụn nước vỡ, sau đó xuất hiện thêm những mụn nước trong ở
vùng trán đến thái dương và rìa chân tóc bên (P), không xuất hiện mụn mủ. Trong
quá trình uống thuốc mụn nước khô dần, đóng mài và lành hẳn, chỉ còn lại sẹo lõm
vùng trán, thái dương và mi mắt (P). Khoảng 2 tuần sau, bệnh thấy đau châm chích,
bỏng rát từng cơn vùng mi mắt và vùng trán bên (P), mỗi cơn kéo dài 1-2 phút, cách
nhau 2-3 tiếng, có khi 1 tiếng xuất hiện đến 2-3 cơn, kèm chảy nước mắt bên (P),
không yếu tố tăng giảm, đau khiến bệnh nhân ngủ kém nên đến khám và nhập viện ở
khoa Nội nhiễm - Bệnh viện Thống Nhất ở đây bệnh nhân điều trị thuốc 20 ngày
(không biết toa thuốc), triệu chứng giảm ít nên được tư vấn điều trị YHCT. BN xin
xuất viện và điều trị ngoại trú (chưa rõ toa thuốc) để sắp xếp việc nhà trước khi tiếp
tục nhập viện điều trị tiếp.
Cách nhập viện 3 ngày, bệnh nhân thấy đau dữ dội, nóng rát vùng mắt và trán
bên (P) với tính chất tương tự nhưng cường độ nhiều hơn nên đến khám lại và điều trị
Bệnh viện Thống Nhất,  nhập viện.
 Trong quá trình bệnh, bệnh nhân ăn uống vẫn ngon miệng, ngủ kém
(3-4h/đêm), tiểu vàng trong không gắt buốt, tiêu phân vàng đóng khuôn, không sốt,
không ớn lạnh.
Tình trạng lúc nhập viện:
● Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

● Đau, bỏng rát vùng trán và mi mắt trên bên (P)

● Mạch: 100 lần/ phút

● Nhiệt độ: 37 độ C

● Tần số thở: 20 lần/phút

● Huyết áp: 150/90 mmHg

● Chẩn đoán lúc nhập viện: Đau thần kinh sau Zona vùng trán và mi mắt trên
(P), THA, ĐTĐ đang điều trị
● Đang điều trị:
Gliclazide 60mg: 01 viên sáng 30 phút trước ăn
Janumet 50 mg/500mg (Sitagliptin/Metformin): 01 viên trong bữa ăn chiều
Losartan 50mg: 01 viên sáng
Hoạt huyết dưỡng não: 2v x 2
Thanh nhiệt tiêu độc: 2v x 2
Dưỡng tâm an thần: 2v uống tối 20h
Điện châm 60Hz, 20p/lần/ngày các huyệt: Bách hội, Ấn đường, Nghinh
hương, Toản trúc, Tình minh, Thái dương, Giáp xa, Ngư yêu (P)
Chườm ngải vùng mặt
Ngâm thuốc YHCT 20p/lần/ngày 2 bàn chân
IV/ Tiền căn:

1. Bản thân
a. Nội khoa
- Tăng huyết áp: chẩn đoán ở BV 115, cách đây 7 năm, đang điều trị Losartan
50mg: 01 viên sáng (HA cao nhất: 150mmHg/??)
 - Đái tháo đường type 2 chẩn đoán ở BV 115, cách đây 8 năm.
Đang điều trị: Gliclazide 60mg: 01 viên sáng trước ăn 30 phút
Janumet 50/500mg (Sitagliptin/Metformin): 1v trong bữa ăn
chiều
- Chưa từng bị bệnh Thủy đậu trước đó
b. Ngoại khoa
- Chưa ghi nhận tiền căn ngoại khoa

d. Dị ứng: chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn

e. Thói quen
- Không hút thuốc lá
- Ăn uống: thích ăn mặn
- Thường uống cà phê vào buổi sáng, ít uống rượu bia
2. Gia đình:
Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
V/ Lược qua các cơ quan (01/03/2024, cách nhập viện 4 ngày)
1. Tim mạch: Không hồi hộp, trống ngực.
2. Hô hấp: Không ho, không khó thở.
3. Tiêu hóa: ăn uống được, tiêu phân vàng đóng khuôn 1 lần/ ngày
4. Tiết niệu – Sinh dục: Tiểu thông, tự chủ, nước tiểu trong.
5. Thần kinh: Đau châm chích, bỏng rát từng cơn vùng trán và mi mắt trên bên
(P), mỗi cơn kéo dài 1-2 phút, cách nhau 2-3 tiếng, có khi 1 tiếng xuất hiện
đến 2-3 cơn, kèm chảy nước mắt bên (P), đau khiến bệnh nhân ngủ kém,
(VAS 6/10) không đau đầu, không chóng mặt.
6. Cơ xương khớp: không đau nhức cơ xương khớp.
VI/ KHÁM (1/3/2024, cách nhập viện 4 ngày)

1/ Tổng quát:

Người bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch: 84 lần/phút NT: 20 lần/phút

HA: 120/80 mm Hg Nhiệt độ: 370 C

Cân nặng: hiện tại: 70 kg

Chiều cao: 164 cm -> BMI: 26.03 kg/m2

Vòng bụng: 97 cm

Tổng trạng thừa cân

Da niêm hồng, móng khô, mất bóng, có đường sọc.

Hạch ngoại vi không sờ chạm

Không phù, không dấu xuất huyết da niêm

Dấu se điếu (-), dấu giật dây chuông (-)

2/ Đầu – mặt – cổ:

Kết mạc mắt không vàng

Không ban vàng quanh mắt

Môi hồng họng sạch, không đỏ

Tĩnh mạch cổ không nổi tư thế 45o

Tuyến giáp không to, khí quản không lệch

Không âm thổi động mạch cảnh 2 bên

3/ Vùng ngực

Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không dấu sao
mạch, không tuần hoàn bàng hệ

- Tim: mỏm tim ở giao khoang liên sườn V và đường trung đòn T, không dấu
nảy trước ngực, không âm thổi, không rung miêu, Hardzer (-)
T1, T2 đều rõ, nhịp đều, tần số: 84 lần/ phút
 - Phổi:
Rung thanh đều 2 bên
Gõ trong
Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường
Không ran, không co kéo cơ hô hấp phụ.

4/ Vùng bụng:

- Bụng cân đối, di động đều theo nhip thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn
bàng hệ
- Nghe: nhu động ruột: 7 lần/ phút , không âm thổi ĐM.
- Bụng mềm, không điểm đau khu trú, gan lách không sờ chạm.
- Gõ trong, chạm thận (-)

5/ Tứ chi- cột sống:

- Cột sống không mất đường cong sinh lý

- Các khớp không sưng, nóng, đỏ, không giới hạn vận động.
6. Khám thần kinh:
6.1. Chức năng thần kinh cao cấp
- Bệnh nhân tỉnh táo. Glassgow 15 điểm
- Định hướng về bản thân, không gian và thời gian tốt.
- Có sự tập trung chú ý thực hiện một số yêu cầu về vận động tay chân.
- Khí sắc cảm xúc tốt.
- Không có rối loạn vận ngôn.
- Trí nhớ tức thì, gần, xa tốt.
6.2. Tư thế dáng bộ
BN đi đứng bình thường
6.3 Khám 12 đôi dây thần kinh sọ:
- Dây I: BN nhận biết mùi tốt.
- Dây II:
 Thị lực bình thường
Thị trường đối chiếu không giới hạn
- Dây II, III:
Đồng tử 2mm tròn đều 2 bên.
Phản xạ ánh sáng đồng cảm trực tiếp còn hai bên.
- Dây III, IV, VI:
Không sụp mi
Không rung giật nhãn cầu.
Không giới hạn vận nhãn
- Dây V:
V1: tăng các giác đau ở vùng trán và mi mắt trên bên (P). Cảm giác sờ nông và
phản xạ giác mạc bình thường 2 bên
V2, V3: cảm giác sờ nông và đau bình thường
Sờ cơ cắn 2 bên đều nhau và chắc, hàm dưới di chuyển theo chiều dọc, không
lệch. Phản xạ cằm không có
- Dây VII:
Còn nếp nhăn trán, 2 mắt nhắm kín, chu môi phồng má được, miệng cân đối,
cười nhe răng không méo.
- Dây VIII:
Thính lực đều 2 bên.
Không khám Romberg Test
- Dây IX, X:
Vòm hầu nâng đều hai bên
- Dây XI:
Cơ ức đòn chũm đều 2 bên.
 Cơ thang nâng đều 2 bên.
- Dây XII: lưỡi cân đối, không teo, không rung giật cơ lưỡi.
-> chưa ghi nhận bất thường
6.4. Hệ vận động
- Không có teo cơ, không rung giật hay các vận động bất thường.
- Khám sức cơ
Chi trên Chi dưới

Gốc Ngọn Gốc Ngọn

Trái 5/5 5/5 5/5 5/5

Phải 5/5 5/5 5/5 5/5

6.5. Khám cảm giác

- Cảm giác nông: còn cảm giác nông và sâu (các vùng khác)
- Cảm giác sâu: còn cảm giác vị thế khớp
- Rung âm thoa không khám
- Cảm giác phối hợp vỏ não: nhận biết được đồ vật, nhận biết được trọng
lượng.
6.6. Khám phản xạ
Nhị đầu Tam đầu Gối Gót

Trái ++ ++ ++ ++

Phải ++ ++ ++ ++

- Babinski (-), Hoffman (-)

6.7. Khám dấu màng não: dấu cứng gáy (-), kernig (-), brudzinski (-)
VII/ TÓM TẮT BỆNH ÁN:
 Người bệnh nam, 70 tuổi, nhập viện vì đau vùng trán và mắt bên (P). Qua hỏi bệnh
và thăm khám lâm sàng ghi nhận:
TTCN:

+ Đau nóng rát vùng trán và mắt bên (P), đau như điện giật. Đau với tính chất dữ dội,
từng cơn, mỗi cơn kéo dài 1-2 phút, cách nhau 2-3 tiếng, có khi 1 tiếng xuất hiện đến
2-3 cơn, kèm chảy nước mắt bên (P). Đau liên tục kéo dài, cơn đau khởi phát sau khi
bị zona và kéo dài hơn 3 tháng đến nay.

+ Ngủ kém do đau. Giấc ngủ bị rối loạn theo tính chất cơn đau, đêm ngủ được # 3-4h

TCTT:

+ NB tỉnh, tiếp xúc tốt

+ Dây V1: tăng cảm giác đau ở vùng trán và mi mắt trên bên (P). Cảm giác sờ nông
và phản xạ giác mạc bình thường 2 bên

Tiền căn: THA 7 năm, ĐTĐ type 2 (8 năm) và đang điều trị ổn

VIII/ ĐẶT VẤN ĐỀ:

1. H/C tổn thương thần kinh sau Zona

2. H/C tổn thương da do Zona
3. Rối loạn giấc ngủ
4. Tiền căn: THA, ĐTĐ

IX/ CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:

Đau sau thần kinh Zona vùng trán và mi mắt trên (P), Đái tháo đường type 2, Tăng
huyết áp đang điều trị

X/ ĐỀ NGHỊ CLS:

1.Thường quy:

TPT TBMNV, glucose máu, Ion đồ (Na, K, Cl), bilan lipid máu (Cholesterol,
LDL-c, HDL-c, Triglycerid), Ure, Creatinin, eGFR, AST, ALT,HbA1C.

TPTNT
 ECG, siêu âm ổ bụng.

2.Chẩn đoán:
EMG vùng mặt (P).
Acid uric, microalbumin niệu, soi đáy mắt, siêu âm tim

XI/KẾT QUẢ CLS: chưa có (do đợt trước đã làm và xuất viện) kết quả không lưu

XII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

Đau sau thần kinh Zona vùng trán và mi mắt trên (P), Đái tháo đường type 2, Tăng
huyết áp đang điều trị

Y HỌC CỔ TRUYỀN

1. Vọng chẩn:

- Còn thần, trạch khô, sắc hồng

- Hình thái thừa cân

- Động thái linh hoạt

- Da vùng trán và mi mắt trên bên (P): khô, sạm, nhiều sẹo
- Da toàn thân kém tươi nhuận
- Đầu mặt cân đối

- Mắt: cân đối, ánh mắt linh hoạt, mắt không vàng, mắt bên (P) hay chảy nước mắt

- Mũi: cân đối, đồng nhất màu da mặt, không chảy dịch, cánh mũi không phập phồng

- Tai: cân đối đều 2 bên, không lở loét, không chảy mủ, không sưng đỏ

- Răng không rụng, nướu hồng, không sưng đỏ chảy máu, hầu họng sạch

- Môi cân đối, sậm màu, khô, không run, không méo, không chảy nước dãi

- Ngực cân đối, di động theo nhịp thở

- Bụng không căng trướng, không vết sẹo, không nổi mạch máu, không có khối gồ
lên.

- Lưng cân đối, không gù vẹo

- Tứ chi không biến dạng, không teo cơ, cử động linh hoạt, da 2 chân khô

- Tóc thưa, bạc nhiều, khô từ 10 năm nay

- Móng tay chân khô mất bóng, có đường sọc (BN không rõ xuất hiện từ khi nào).

- Lưỡi:

+ Hình thái lưỡi cân đối, chất lưỡi bệu, hồng, có đường nứt giữa lưỡi, không run,
không lệch, cử động linh hoạt, có điểm ứ huyết 2 bên lưỡi

+ Rêu lưỡi: trắng, ít rêu

2. Văn chẩn:

- Tiếng nói rõ
- Hơi thở đều, không ho, không ợ nấc.
- Không quan sát được chất thải.

3 Vấn chẩn: xem thêm phần bệnh sử

- Thỉnh thoảng thấy nóng trong người, khô khát nhiều.

- Không tự hãn, không đạo hãn, không đa hãn

- Không đau đầu, không chóng mặt, không mờ mắt.

- Không đau ngực, không đau bụng
- Ăn bình thường, không sặc nghẹn, ngày uống # 2 lít, thích uống nước mát
- Tiểu đêm 2-3 lần, tiêu phân vàng đóng khuôn, 1 lần/ngày.
- Cách khoảng 10 năm, tóc người bệnh rụng thưa, bạc nhiều. Thỉnh thoảng có đau
lưng, mỏi gối.
- Sau khi bị đau sau Zona, BN ngủ kém, dễ thức giấc do những cơn đau ban đêm.

- Bệnh nhân vui vẻ, dễ tiếp xúc (lúc trong cơn đau thì bệnh nhân hay la hét để giải
toả)
- Cựu bệnh: Như tiền căn

4. Thiết chẩn:

- Xúc chẩn: Da tay chân ấm, lòng bàn tay chân ấm.
- Phúc chẩn: Bụng mềm, ấn không đau
- Kinh lạc chẩn: chưa ghi nhận bất thường
- Mạch chẩn:
+ Thốn quan xích (T): phù, sác, hữu lực
+ Thốn quan xích (P): phù, sác, hữu lực
5. Chẩn đoán:

Chứng: Chứng thống, Bạch phát

Bát cương: Biểu thực/ Lý hư nhiệt

Vị trí: Kinh lạc vùng trán và mi mắt (P)

Nguyên nhân: thấp nhiệt độc, lão suy

Bệnh danh: Khí trệ huyết ứ kinh lạc vùng trán và mi mắt (P) sau cảm nhiễm thấp
nhiệt độc/ Thận tinh bất túc

XII/ ĐIỀU TRỊ:

1.Nguyên tắc điều trị:

- Điều trị triệu chứng: giảm đau, cải thiện giấc ngủ.
- Điều trị bệnh đi kèm: duy trì huyết áp, đường huyết ổn định
- Phòng ngừa tái phát, biến chứng
2.Mục tiêu điều trị:
- Huyết áp mục tiêu <130/80 mmHg (ESC 2019)
- Đường huyết: khi đói: 80- 130 mg/dL, sau ăn 1-2h: < 180mg/dL, HbA1C: 7.5%
-Phép trị: Hành khí hoạt huyết thông kinh lạc, chỉ thống, bổ Thận tinh.
4.Điều trị cụ thể:
* Điều trị không dùng thuốc
- Dinh dưỡng – giáo dục
+ Giữ tinh thần thoải mái, tránh căng thẳng.
+ Giữ vệ sinh vùng mắt
+ Uống đủ nước.
+ Chế độ ăn:

Bổ sung: thực phẩm giàu ngũ cốc, trái cây, rau và chất xơ, đậu nành, đậu phụ, giảm
ăn mặn, giáo dục cho người bệnh biết ăn nhiều muối, béo ngọt gây tác hại THA và
ĐTĐ.
Tránh: các chất kích thích (cà phê, trà đen, rượu, bia..), gia vị cay (ớt, gừng), rau
sống, thực phẩm đông lạnh.
+ Giảm cân nặng
- Châm cứu:
+ Hào châm: 20 phút, 01 lần/ ngày
Châm bổ: Tam âm giao, Can du, Thận du (2 bên)
Châm tả: Huyết hải (2 bên), Khí hải
Châm bình: Nội quan, Thần môn, An miên, (2 bên), Hợp cốc (T)
+ Điện châm: sóng liên tục, tần số 100 Hz, cường độ tùy sức bệnh nhân, 20 phút, 1
lần/ngày x 10 ngày. Huyệt bên Phải:
Điện cực (+) Điện cực (-)
Ty trúc không Toản trúc
Ngư yêu Dương bạch
Đầu duy Thái dương
+ Nhĩ châm: điểm Zero, chi dưới, nhĩ thần môn, vùng đồi thị. Cài kim 3 ngày/lần, 10
lần/ liệu trình.

+ Đầu châm: ⅖ dưới vùng cảm giác đối bên. Liệu trình 1 lần/ngày, trung bình 10
lần/liệu trình

+ Laser châm: hạn chế do bệnh vùng gần mắt

* Dùng thuốc:
- Thuốc tân dược:
Gliclazide 60mg 1v (u) sáng 30 phút trước ăn
Janumet 50 mg/500mg (Sitagliptin/Metformin): 1v (u) trong bữa ăn chiều
Losartan 50mg: 01 viên (u) sáng
Gapabentin 300mg (u) 3 lần/ngày

- Thuốc thang: Huyết phủ trục ứ thang gia giảm

Vị thuốc Liều dùng Tác dụng
Đào nhân 06g Hoạt huyết, hóa ứ, chỉ thống
Hồng hoa 06g Hoạt huyết, hóa ứ, chỉ thống
Xích thược 06g Hoạt huyết hóa ứ
Xuyên khung 08g Hoạt huyết hóa ứ, dẫn thuốc lên trên
Ngưu tất 12g Hoạt huyết thông mạch hoạt lạc
Đương quy 12g
Dưỡng huyết hòa âm
Sinh địa 08g
Khai tuyên phế khí, dẫn thuốc lên vùng
Cát cánh 08g
trên phối hợp với Chỉ xác để hành khí
Sài hồ 08g Sơ can giải uất, thăng thanh dương
Cam thảo 08g Điều hòa vị thuốc
XIII. Phòng ngừa
- Nâng tổng trạng, tăng cường sức đề kháng
XIV. Tiên lượng:
1. Tiên lượng gần: trung bình
2. Tiên lượng xa: trung bình