BỆNH ÁN NHI KHOA

I. HÀNH CHÁNH:
Họ và tên: LÊ THỊ CẨM T.
Giới tính: Nữ
Tuổi: 11/08/2020 (29 tháng tuổi)
Dân tộc: Kinh
Phòng: D406 - Khoa: Ngoại thần kinh
Số hồ sơ: 20097659
Địa chỉ: Ấp Tây, Nhị Bình, Châu Thành, Tiền Giang
Họ và tên ba: Nguyễn Thị Thùy D.
SĐT: 0706663273
Ngày nhập viện: 10h53, ngày 28/11/2022
Ngày làm bệnh án: 19h30, ngày 03/01/2023
II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Co giật Trai
-
choiy .

III. BỆNH SỬ:

Mẹ bé khai: Tieio ehoiy f- Time
dog .

- Cách nhập viện 10 ngày, bé sốt 38 độ C, bé tiêu lỏng 3-4 lần/ ngày, thay
3-4 tã/ ngày, phân nhầy máu và được chẩn đoán viêm dạ dày ruột cấp ở
bệnh viện tỉnh (điều trị nội khoa không rõ 1 ngày). 9
ngoiy gouioa date ?
- Cách nhập viện 1 ngày, bé không sốt, ói 5-6 lần/ ngày không nhầy máu,
tiêu lỏng 1-2 lần/ ngày tính chất tương tự.
- Cách nhập viện 4 tiếng bé xuất hiện co giật trong lúc đang nằm,co cứng –
co giật toàn thể, mỗi cơn 5-10 phút, giật 4 cơn, mỗi cơn cách 30 phút, trong
cơn có tím môi, không tiểu trong cơn , sau cơn lừ đừ, giữa các cơn tỉnh, có
phản ứng với xung quanh, không sốt, ói, tiêu lỏng với tính chất tương tự và
nhập Bệnh viện Nhi Đồng Thành Phố.
- Trong quá trình bệnh em không chấn thương đầu, ăn uống kém, không ho,
không sổ mũi, tiểu vàng trong.
*Tình trạng lúc nhập viện:

/
- Bé tỉnh, tiếp xúc tốt, không co giật
- Sinh hiệu:
+ Mạch: 120 lần/phút

Toi dais + Nhiệt độ: 37 độ C

+ Nhịp thở: 20 lần/ phút

loi di
 " + Cân nặng: 9.0 kg, Chiều cao: 82cm

-Tim đều, phổi thô.

-Bụng mềm

-Họng sạch

-Cổ mềm

*Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám

28/11 Bé co giật co cứng toàn thể , tím môi, Cefovidi 1g (0,5g x 3 TMC)

X
cơn 5- 10 phút, 4 cơn
Lacbiosyn 4 gói x 2(u)
Tỉnh, giảm ói, tiêu lỏng .
AT zinc 10mg ( 1v x 2u)

Depakine 200mg 1v x 2 (u)

Keppra 250mg 1v x 2 (u)

Topamax 25mg 1,5v (u) sáng

1,5v (u) tối

Sabril 500mg 1v 2(u)

ORS 2 gói (u)

29/11 Sốt 38,5 độ C

X
Hapacol 150mg

30/11 Động kinh Spasm

3/12 Em co giật 5-6 cơn tím, co gồng tay

chân từ sáng cơn ngắn 30s
x
Zodalan 1,5mg (TMC)

4/12- Tỉnh, không co giật thêm

3/1
IV. TIỀN CĂN:
1. Bản thân:
a. Sản khoa:
+ Con 2/2 PARA 2002
+ Sanh thường, đủ tháng
+ Cân nặng lúc sanh: 3.0 kg
+ Mẹ không bị bệnh truyền nhiễm trong quá trình mang thai, không đái
tháo đường thai kỳ, không tăng huyết áp thai kỳ, hậu sản ổn.
b. Quá trình phát triển thể chất - tâm thần- vận động : 29 tháng tuổi, không
đi, không nói iduia bait .

⇒ Chậm phát triển tâm thần vận động

c. Dinh dưỡng: ăn kém
d. Chủng ngừa: tiêm chủng theo chương trình tiêm chủng mở rộng
e. Dị ứng: không ghi nhận
f. Nội khoa: Bị động kinh được chẩn đoán và điều trị lúc 3 tháng tuổi
g. Dịch tễ: Chưa ghi nhận được
2. Gia đình: không ghi nhận

V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN:

- Hệ thần kinh: không co giật

- Tai mũi họng: tai không rỉ dịch, không chảy nước mũi, không nghẹt mũi, có
vết loét ở họng.

- Hệ hô hấp: không khó thở, không ho, không thở nhanh, không tím tái

- Hệ tim mạch: không tím tái

- Hệ tiêu hóa: ăn uống ít, tiêu phân vàng đóng khuôn lượng bình thường

- Hệ tiết niệu - sinh dục: nước tiểu vàng trong lượng bình thường

- Hệ
* cơ*
- xương - khớp:
** chưa ghi*
nhận☒
bất thường
*

VI. KHÁM: (7h30, 3/1/2022)

1. Tổng trạng:
Sinh hiệu: 
 + Mạch: 120 l/p 

+ HA: 90/60 mmHg

+ Nhịp thở: 28 l/p 

+ Nhiệt độ: 37℃

d- die ? ? ?
- Em tỉnh, tiếp xúc được
Vig
- Cân nặng: 9,00kg  Chiều cao: 82cm ⇒ BMI = 13,38 kg/m2 ( gầy)

- Diện tích da = 0,045 m2

- Da niêm hồng, không xuất huyết dưới da, không ban đỏ

- Hạch ngoại vi không sờ chạm

- Không phù, không dấu mất nước

2. Đầu mặt cổ:

- Củng mạc mắt không vàng
- Tai khô không chảy dịch
- Mũi không chảy dịch, không phập phồng cánh mũi
- Họng không đỏ
- Môi không khô, lưỡi không dơ
3. Lồng ngực:
- Đối xứng, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ
- Khám tim: nhịp tim đều, không âm thổi bệnh lí, T1, T2 rõ
- Khám phổi: ran ngáy
4. : Bụng
- Cân đối, bụng mềm, di động theo nhịp thở, không chướng, không khối u bất
thường, không sang thương da
- Gan lách không sờ chạm

5. Hệ thần kinh
a. Tri giác: Tỉnh, tiếp xúc tốt
b. Khám 12 dây thần kinh sọ '

- Dây I: không thăm khám khi d- ieh goa

- Dây II: thị trường, thị lực, đáy mắt không thăm khám
- Dây II, III: phản xạ ánh sáng (+), đồng tử 2 bên tròn đều, d# 2 mm
 - Dây III, IV, VI:
+ Không sụp mí, hai mắt đối xứng
+ Không giới hạn vận nhãn
+ Không rung giật nhãn cầu
- Dây V:
+ Phản xạ giác mạc: không thăm khám
+ Vận động: không phản xạ cằm, cơ cắn không teo nhão, không lệch hàm
khi há miệng
+ Cảm giác: không thăm khám
- Dây VII:
+ Nhân trung không lệch
+ Rãnh mũi má 2 bên cân đối, nhắm kín mắt
+ Vị giác: không thăm khám
- Dây VIII: thính lực nghe bình thường 2 bên tai, đáp ứng đúng phía nguồn âm
- Dây IX, X: phản xạ nôn bình thường, vòm hầu nâng đều 2 bên
- Dây XI:
+ Cử động xoay cổ 2 bên, nâng 2 vai còn tốt
+ Sờ: cơ ức-đòn-chũm chắc
- Dây XII:
+ Lưỡi không teo, cân đối, không kéo lệch
+ Cử động lưỡi không giới hạn
c. Vận động:
- Không teo cơ, phì đại cơ )
- Trương lực cơ tứ chi bình thường It tniog Axe .

- Sức cơ từng phần 5/5 đều 2 bên

d. Phản xạ:
- Phản xạ gân cơ: phản xạ gân cơ nhị đầu, tam đầu, cánh tay quay, gân gối, gân
gót bình thường hi 4- + !
- Phản xạ da lòng bàn chân đáp ứng gập
e. Cảm giác: nông, sâu, nhiệt không thăm khám
f. Dấu màng não: cổ mềm, không dấu Kernig

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bé gái 29 tháng tuổi, nhập viện vì co giật
- TCCN:

+ Co giật co cứng toàn thể, khởi phát lúc bé đang nằm, kéo dài 5-10
phút, giật 4 cơn cách mỗi 30 phút, sau cơn lừ đừ
 + Tiêu lỏng đàm máu ngày 10

+ Ói ngày 1

+ Không sốt

- TCTT: cổ mềm, dấu Kernig (-), không dấu mất nước

- Tiền căn:

+ Động kinh đang điều trị

+ Chậm phát triển tâm thần vận động

l-Daiinhol-b-theoaehoi-fate.ae
VII. ĐẶT VẤN ĐỀ Aoi g kik train the "

the
① fat toa
- Co giật kiểu co giật- co cứng bo? I Khoi
Gon lo:i thot 1-1-16 - Tiêu chảy cấp có đàm máu
② tho
'
§
- Nôn cấp
twig dog
- a
n
IX. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Động kinh thể vận động / Tiêu chảy cấp N10 không dấu
mất nước
X. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
- Co giật do nhiễm trùng tiêu hóa
- Co giật do rối loạn điện giải
- Co giật do hạ đường huyết
XI. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG:
Bé gái 29 tháng tuổi nhập viện vì co giật, không sốt, tiêu chảy cấp, nôn ói kèm tiền
căn bệnh động kinh:
- Cơn động kinh tái phát:
+ Tiền căn có bệnh động kinh đang điều trị
+ Cơn co giật - co cứng toàn thể, tím môi, 4 cơn, mỗi cơn 5-10p cách nhau
mỗi 30 phút → nghĩ cơn động kinh vận động
- Co giật do nhiễm trùng tiêu hóa
+ Bệnh nhân tiêu chảy cấp cấp có đàm máu → nghĩ đến nhiễm trùng tiêu
hóa
- Co giật nguyên nhân ngoài hệ thần kinh ương
+ Rối loạn điện giải: bệnh nhân có nôn ói nhiều, tiêu lỏng
+ Rối loạn đường huyết: hạ đường huyết huyết do bệnh nhân ăn uống kém
XII. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:
1. Tổng phân tích tế bào máu
2. Đường huyết mao mạch
3. Tổng phân tích nước tiểu
4. Điện giải đồ
5. AST, ALT, Ure, Creatinin
6. Siêu âm bụng
7. Soi phân, cấy phân
8. CT scan, MRI sọ não
9. EEG
*KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
1. Tổng phân tích tế bào máu ( 12h12, 28/11/2022 ):

TÊN XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ TRỊ SỐ BÌNH ĐƠN VỊ

THƯỜNG

Huyết học

Tổng phân tích tế bào máu bằng máy đếm laser

WBC 9.6 5.0 - 14.5 K/uL

%NEU 26.19 30 - 55 %

%LYM 49.98 30 - 48 %

%MONO 21.85 0-5 %

%EOS 1.6 0.3 - 4 %

%BASO 0.38 0.00 - 1.00 %

#NEU 2.51 1.5 - 8.0 K/uL

#LYM 4.78 1.5 - 7.0 K/uL

#MONO 2.09 0 - 0.8 K/uL

#EOS 0.15 0.02 - 0.65 K/uL

#BASO 0.04 0.02 - 0.12 K/uL

RBC 4.95 3.9 - 5.3 M/uL

HGB 8.5 11.5 - 13.5 g/dL

HCT 28.7 34 - 40 %

MCV 58.0 75-87 fL

MCH 17.2 24 - 30 pg

MCHC 29.6 31 - 37 g/dL

RDW 20.3 10.0 - 15.0 %

PLT 577 150 - 400 K/uL

MPV 8.9 9.4 - 12.4 fL

2. Đường huyết mao mạch tại giường ( 11h48, 28/11/2022 ): 110 mg/dL
3. Sinh hóa máu ( 11h47, 28/11/2022 ):

TÊN XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ GIỚI HẠN THAM CHIẾU ĐƠN VỊ

SGOT 47.27 0-60 U/L

SGPT 16.98 0-40 U/L

CRP-hs 0.11 <5 mg/L

Na+ 138.0 135 - 145 mmol/L

K+ 4.08 3.5 - 5.0 mmol/L

Ca++ 1.20 0.95 - 1.5 mmol/L

Cl- 110.4 97 - 107 mmol/L

Định lượng Magne 1.02 0.6 - 0.95 mmol/L

Định lượng Phospho 1.74 1.25 - 2.1 mmol/L

4.Siêu âm (02/12/2022), kết quả:

● Gan: không to, đồng dạng, bờ đều
● Túi mật: không sỏi, thành không dày
● Đường mật: trong ngoài gan không dãn
● Tụy: hạn chế khảo sát
● Lách: không to, không đồng dạng
● Dạ dày-ruột: dấu tắc ruột (-), lồng ruột (-), cocard (-), vị trí mạch máu mạc treo
hạn chế khảo sát
● Chướng hơi nhiều các quai ruột
● Dày thành ruột đoạn cuối hồi tràng
● Thận (P): không ứ nước, không sỏi, không dị dạng
● Thận (T): không ứ nước, không sỏi, không dị dạng
● Bàng quang: vách không dày, không sỏi
● Dịch tự do: không
→ Kết luận: Chướng nhiều hơi các quai ruột
Theo dõi viêm ruột
5. Hồng cầu bạch cầu trong phân soi tươi ( 06/12/2022):

KẾT QUẢ SOI TƯƠI/ NHUỘM

Đại thể Vàng, sệt

Vi thể Bạch cầu: Âm tính

Hồng cầu: Âm tính