Họ và tên: Hoàng Thị Thu Hà

MSSV: 311194050
Lớp: YHCT19 – Tổ 4
BỆNH ÁN BỆNH TRUYỀN NHIỄM
I. HÀNH CHÁNH:
1. Họ và tên: Phạm Văn B.
2. Năm sinh: 1970 (52 tuổi)
3. Giới: Nam
4. Dân tộc: Kinh
5. Địa chỉ: Huyện Tây Ninh, tỉnh Tây Ninh
6. Nghề nghiệp: Thợ hồ
7. Khoa: Hồi sức người lớn
8. Ngày nhập viện: 16/12/2023
9. Ngày làm bệnh án: ngày 20/12/2023

II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Cứng hàm N2

III. BỆNH SỬ:

- N1: BN cảm thấy mỏi hàm vào buổi sáng, sau đó xuất hiện cứng hàm, cứng liên tục, kéo dài cả
ngày, không yếu tố tăng giảm, không điểm đau khu trú, há hàm hạn chế, nói được nhưng hơi
đớ, ăn uống khó khăn, không nuốt sặc, không co giật => Nhập viện đa khoa Tây Ninh được
theo dõi thêm
- N2: BN có những cơn gồng cứng người xuất hiện lúc nghỉ ngơi kéo dài khoảng 10s; trong cơn,
BN không khó thở, không nôn ói; ngoài cơn BN vận động khó khăn, tình trạng cứng hàm tăng
dần kèm nuốt sặc, BN chỉ húp được cháo loãng và uống nước
→ BN được chẩn đoán uốn ván và tiêm 13 ống SAT 1500UI và truyền Metronidazol
→ Chuyển viện bệnh viện bệnh Nhiệt đới
❖ Tình trạng lúc nhập viện:
- BN tỉnh, thể trạng gầy, gồng khi khám, vẻ mặt uốn ván.
- Niêm hồng, không phù, không vàng da
- Chi ấm, CRT < 2s
- Vết thương mặt ngoài cẳng chân (P), hình oval, đường kính 5cm, đóng mài, có ít mủ ngoài,
vùng da xung quanh không sưng đỏ
- Tim đều, phổi trong.
- Bụng gồng cứng
- Gan lách sờ không chạm
- Cơ không teo, khớp không sưng, xương không biến dạng
- Cứng cổ, cứng cơ lưng
- Khít hàm.
- Sinh hiệu: Mạch: 115 lần/phút
Nhiệt độ: 37ºC
Huyết áp: 120/80 mmHg
Nhịp thở: 20 lần/phút
Cân nặng: 44 kg - Chiều cao: 160cm
⇒ BMI=17,19 kg/cm2 (thể trạng gầy theo WHO)
IV. TIỀN CĂN:
- Gia đình : Chưa ghi nhận bất thường.
- Bản thân:
1
 + Nội khoa: THA không điều trị; chưa ghi nhận bệnh lý thần kinh - cơ, tim mạch, nội tiết
+ Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật trước đây
+ Thói quen:
● Thuốc lá: không sử dụng
● Rượu bia: uống rượu mỗi ngày, không rõ lượng
+ Tiêm chủng:
● Chưa tiêm SAT/VAT trong 5 năm gần đây
● Chưa rõ tiêm ngừa COVID-19
+ Dị ứng: chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn, dị nguyên.

- Dịch tễ:
+ Cách nv 2 tuần, BN phỏng bô tại mặt ngoài cẳng chân (P), không chăm sóc vết
thương đúng cách, bịt kín vết thương.
+ BN có đạp đinh vài lần tại công trường nhưng không chích ngừa uốn ván, không rõ
thời gian và số lần đạp.
+ Đang sống ở: Huyện Tây Ninh, Tây Ninh (đã lâu), trong 1 tháng qua bệnh nhân ở
nhà không đi du lịch, không công tác ở vùng khác.

V. KHÁM LÂM SÀNG (20/12/2023):

1. Tổng trạng
- BN ngủ yên, mở khí quản N2
- Chi ấm, niêm hồng, môi không khô, lưỡi không dơ
- Sinh hiệu:
+ Mạch: 80 lần/ phút
+ Nhiệt độ: 37ºC
+ Huyết áp: 130/85 mmHg
+ Nhịp thở: 15 lần/phút
+ SpO2: 98%
- Cân nặng: 44 kg - Chiều cao: 160cm
⇒ BMI=17,19 kg/cm2 (thể trạng gầy theo WHO)
- Hạch ngoại biên sờ không chạm
- Niêm hồng nhạt, không vàng.
- Chi ấm, CRT < 2s.
- Không có dấu sao mạch, không phù
- Vết thương mặt ngoài cẳng chân (P), hình oval, đường kính 5cm, đóng mài, có ít mủ ngoài,
vùng da xung quanh không sưng đỏ
2. Đầu, mặt, cổ:
- Đầu cân đối, không sẹo mổ cũ, không u, không sang thương, không biến dạng
- Há hàm hạn chế 2cm
- Cứng cơ cổ, cứng cơ lưng, cứng cơ bụng
- Khí quản không lệch, tuyến giáp không to
3. Ngực:
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
- Không dấu sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ
- Không rút lõm, không co kéo cơ hô hấp phụ
- Phổi: rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không nghe ran.
- Tim: mỏm tim ở khoang liên sườn V đường trung đòn (T), diện đập 1x2 cm2, không có ổ
đập bất thường.
2
 - Tiếng T1, T2 đều, rõ, không nghe âm thổi bất thường.
4. Bụng:
- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không dấu sao mạch, không
dấu rắn bò, không quai ruột nổi, không u ngoài da, không sẹo mổ cũ
- Nhu động ruột 8 lần/phút, không nghe âm thổi.
- Bụng gồng cứng, ấn không đau
- Gan, lách không sờ chạm.
5. Tiết niệu sinh dục:
- Rung thận, chạm thận (-)
- Cầu bàng quang (-)
6. Thần kinh
- Cổ cứng, không dấu thần kinh định vị
7. Cơ xương khớp
- Không sưng nóng đỏ đau các khớp
- Không giới hạn vận động khớp

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

BN nam 52 tuổi, nhập viện vì cứng hàm N2.
Triệu chứng dương tính:
- Cứng cơ theo trình tự: cứng hàm → cứng cổ → cứng lưng → cứng bụng
- Nhiều cơn gồng cứng kéo dài 10s
- Co thắt hầu họng: nuốt sặc
- Co thắt thanh quản → mở khí quản
Triệu chứng âm tính: tỉnh táo, không sốt
- Vết thương nghi ngỏ vào: Vết thương mặt ngoài cẳng chân (P), hình oval, đường kính 5cm,
đóng mài, có ít mủ ngoài, vùng da xung quanh không sưng đỏ
Dịch tễ: Chưa tiêm ngừa uốn ván.
Tiền căn:
- Cách NV 2 tuần, BN bị phỏng bô ở cẳng chân (P) nhưng không xử lý vết thương đúng cách.
- BN từng đạp đinh nhiều lần nhưng không chích ngừa (không rõ thời gian đạp, không rõ cách
xử trí)
Tại BV đa khoa Tây Ninh: BN được chẩn đoán uốn ván và tiêm 13 ống SAT 1500UI và truyền
Metronidazol
VII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: (tại thời điểm nhập viện)
Uốn ván toàn thể N2 giai đoạn toàn phát, mức độ III theo ABLETT, chưa biến chứng, vết thương nghi
ngỏ vào vết phỏng mặt ngoài cẳng chân (P), THA không điều trị.

VIII. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG:

BN nam 52 tuổi, nhập viện vì cứng hàm N2, BN có vết thương bỏng bô ở cẳng chân (P) cách NV 2
tuần cùng với tiền căn đạp đinh nhiều lần, chưa tiêm ngừa uốn ván, BN tỉnh, không sốt; BN xuất hiện
cứng cơ tăng dần theo trình tự cứng hàm trước sau đó cứng cổ, cứng cơ lưng, cứng bụng kèm theo
tình trạng co thắt hầu họng – thanh quản: nuốt sặc, khó thở => Nghĩ nhiều uốn ván
- Nghĩ là uốn ván toàn thể vì BN có co cứng cơ toàn thân, co thắt hầu họng thanh quản, rối loạn
cơ năng
- Nghĩ là giai đoạn toàn phát vì có bệnh cảnh lâm sàng đầy đủ của uốn ván
- Nghĩ là độ III theo ABLETT vì BN có hàm khít, cơ cứng nhiều, nuốt sặc
- Vết thương nghi ngỏ vào: Vết thương mặt ngoài cẳng chân (P), hình oval, đường kính 5cm, đóng
3
 mài, có ít mủ ngoài, vùng da xung quanh không sưng đỏ

IX. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:

Cận lâm sàng theo dõi
- CTM, AST, ALT, BUN, Creatinine, Glucose huyết, Ion đồ
- Xquang ngực thẳng
- ECG
- TPTNT

X. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:

1. Tổng phân tích tế bào máu:
HC, BC, TC trong giới hạn bình thường
2. X- quang ngực thẳng
- Khung xương mô mềm: Bình thường.
- Màng phổi - Vòm hoành: Bình thường
- Cung ĐM chủ: Bình thường
- Màng tim - Trung thất: Bình thường.
- Nhu mô phổi: đám mờ không đồng nhất vùng cạnh rốn phổi 2 bên.
- Khác: không ghi bất thường.

XI. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

Uốn ván toàn thể N2 giai đoạn toàn phát, mức độ III theo ABLETT, chưa biến chứng, vết thương nghi
ngỏ vào vết phỏng mặt ngoài cẳng chân (P), THA không điều trị.
XII. ĐIỀU TRỊ:
1. Trung hòa độc tố uốn ván đang lưu hành
- Tiêm bổ sung huyết thanh kháng độc tố uốn ván SAT 1500 UI (TM) x 1 ống
2. Sử dụng kháng sinh
- Metronidazol 250mg: 2 viên x 3 lần/ngày (uống)
3. Thuốc an thần, chống co giật
- Midazolam 50mg/500ml/chai truyền TM 7ml/ giờ
4. Xử trí vết thương
5. Theo dõi
- Mắc monitor theo dõi mạch, HA, nhịp thở, SpO2/3h, nhiệt độ/6h
- Theo dõi tri giác, xuất nhập/24h
- Theo dõi gồng giật, MKQ/24h
XIII. PHÒNG NGỪA
- Tiêm ngừa uốn ván đầy đủ, nhắc lại sau mỗi 5 – 10 năm
- Khi bị vết thương nên xử trí thật tốt, lấy hết dị vật, rửa nước muối, không khâu
kín