K27RHMA03 – Trường ĐH Văn Lang

NGUYỄN THANH TRÀ MY – 2177205010091

BỆNH ÁN NỘI KHOA

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: VÕ D
2. Tuổi: 59
3. Giới tính: Nam
4. Dân tộc: Kinh
5. Địa chỉ: Xuân Lộc, Đồng Nai
6. Nghề nghiệp: Già
7. Ngày vào viện: 17/10/2023
8. Ngày làm bệnh án: 18/10/2023
9. Giường 21, khoa nội tim mạch, bệnh viện Thủ Đức
II. LÝ DO VÀO VIỆN: đau ngực sau xương ức
III. BỆNH SỬ
- Cách 1 tháng trước khi nhập viện, BN thường xuyên cảm thấy nặng ngực sau khi
gắng sức, như có vật gì đó đè lên ngực, cơn đau kéo dài khoảng 15-20 phút, nghỉ ngơi
thì giảm, không lan.
- Trước 1 ngày nhập viện, Bệnh nhân đang ngồi nghỉ ngơi thì đột ngột xuất hiện đau
ngực, đau kiểu đè ép, không lan, cơn đau kéo dài hơn 30p, nghỉ ngơi không giảm,
kém theo đó bệnh nhân khó thở, khó thở 2 thì, ngồi dễ thở hơn nằm. Nên hôm sau,
người nhà đã đưa Bệnh nhân vào nhập viện tại Bệnh viện Thủ Đức. Trong quá trình
khởi phát, Bệnh nhân không sốt, không ho, không đau bụng.
 Tình trạng lúc nhập viện:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Đau ngực
- Khó thở
- Không sốt
- DHST:
+ Mạch: 88 lần/phút
+ Nhiệt độ: 37 độ C
+ Huyết áp: 148/95mmHg
+ Nhịp thở: 18 lần/phút
+ SpO2: 95% khí trời
IV. TIỀN SỬ:
1. Bản thân:
- Nội khoa:
+ Bệnh nhân có tăng huyết áp cách đây 4-5 năm(có uống thuốc hàng ngày) Chuẩn
đoán ở bệnh viện Thử Đức, HA cao nhất là 159, HA trung bình dễ chịu là 138.
Có đi khám trước đây được ghi nhận chẩn đoán là:
+ Thiếu máu cục bộ
+ Rối loạn lipid máu
+ Trào ngược dạ dày thực quản
K27RHMA03 – Trường ĐH Văn Lang

- Ngoại khoa: chưa ghi nhận

- Thói quen: hút thuốc 30 gói/năm
- Dị ứng: chưa ghi nhận
2. Gia đình: chưa ghi nhận trường hợp nào bất thường nào như bệnh lý tăng huyết áp, đái
tháo đường, bệnh lý tim mạch
V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN
- Tuần hoàn: đau ngực, không hồi hợp
- Hô hấp: khó thở, không ho
- Tiêu hóa: không đau bụng, không nôn ói
- Thận-tiết niệu: tiểu vàng trong
- Thần kinh: tê dọc cẳng chân trái
- Cơ-xương-khớp: đau cột sống thắt lưng
- Đầu mặt cổ: chưa có gì bất thường
- Các bệnh lý: chưa có gì bất thường
VI. KHÁM (7 giờ, 19/10/2023, ngày thứ 3 sau nhập viện)
1. Tổng trạng:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, bệnh nhân nằm kê gối vừa vừa
- Sinh hiệu:
+ Mạch: 66 lần/phút
+ Huyết áp: 154/94 mmHg
+ Nhịp thở: 18 lần/phút
+ Nhiệt độ: 36.5 độ C
+ SpO2: 96% khí trời
- Cân nặng: 80kg, Chiều cao: 174cm
=> BMI: 26.42 kg/m2 => tổng trạng thừa cân
- Da niêm hồng, không vàng da, không xuất huyết dưới da
- Môi không khô, lưỡi không dơ
- Hạch ngoại vi không sờ chạm
2. Khám tim mạch:
- Mỏm tim nằm ở khoang gian sườn V đường trung đòn trái, không có ổ đập bất
thường.
- T1, T2 đều rõ, tần số 70 lần/phút
- Mạch mu 2 bên chân yếu
3. Khám phổi:
- Lồng ngực: cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, không
nút lõm ngực.
- Rung thanh đều 2 bên
- Phổi gõ trong, rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, phổi không rale
4. Khám bụng:
+ Bụng to bè, đi động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ.
+ Không nghe thấy âm thổi động mạch chủ bụng, động mạch thận 2 bên, động mạch
chậu 2 bên
+ Gõ trong khắp bụng, không mất vùng đục trước gan
K27RHMA03 – Trường ĐH Văn Lang

+ Bụng mềm, ấn không đau

+ Gan lách không sờ chạm
+ Phản hồi gan – tĩnh mạch cổ (-)
5. Khám thận – tiết niệu:
- Hai hố thắt lưng không viêm đỏ, không lỗ dò
- Chạm thận(-). Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau. Không có cầu bàng
quang.
- Không có âm thổi động mạch thận
6. Khám thần kinh:
- Cổ mềm
- Không yếu liệt chi
7. Khám tứ chi, xương khớp:
+ Các khớp không sưng nóng, biến dạng
8. Khám cơ quan khác:
Chưa ghi nhận bất thường
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
- Bệnh nhân nam 59 tuổi vài viện vì lý do đau ngực sau xương ức. Qua hỏi bệnh và
thăm khám lâm sàng ghi nhận được:
+ Hội chứng vành cấp: đau ngực sau xương ức, kiểu đè ép, kéo dài trên 20p, nghỉ
ngơi không giảm
Triệu chứng cơ năng: khó thở
- Thói quen: hút thuốc 1 gói/ngày
VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ
Cơn đau thắt ngực không ổn định
Bệnh tăng huyết áp + BMI=26.42 (Béo phì độ I) => tắc nghẽn động mạch vành, nhồi
máu cơ tim?
IX. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán sơ bộ:
- Cơn đau thắt ngực không ổn định trên nền tăng huyết áp, rối loạn lipid máu
2. Chẩn đoán phân biệt:
- Nhồi máu cơ tim, tắc nghẽn động mạch vành
X. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN:
- Nghĩ cơn đau thắt ngực không ổn định có thể là do tắc nghẽn động mạch vành: đau
cảm giác khó chịu ngực, tức ngực, như có vật đè nặng lên lồng ngực, đổ mồ hôi. Hơn
nữa bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ tim mạch như: tuổi 59, tăng huyết áp, hút thuốc
lá, thừa cân. Tuy nhiên cũng không thể loại trừ nhồi máu cơ tim vì chúng giống nhau
về tính chất. Nên Cần đề nghị thêm CLS để hổ trợ chẩn đoán (EGG, Troponin Ths,
chụp mạch vành, test gắng sức)
- Nếu để chất béo tích tụ lâu trong cơ thể có thể dẫn đến xơ vữa động mạch. Khi đó,
động mạch và mạch máu dần bị thu hẹp do bị các mảng bám vào. Lưu lượng máu
cũng từ đó không ổn định, huyết áp không ổn định. Từ đó có thể làm tăng nguy cơ
mắc bệnh về tim mạch, đột quỵ.