BỆNH ÁN SẢN KHOA

I.HÀNH CHÍNH:
Họ và tên: TRẦN THU PHƯƠNG
Giới tính: Nữ
Tuổi: 38
Nghề nghiệp: Lao động tự do
Địa chỉ: Khu 1, Xã Thanh Minh, Thị xã Phú Thọ, Phú Thọ
Người nhà:
Số điện thoại:
Ngày vào viện: 23/3/2023
II. Lý do vào viện: đau bụng, ra máu âm đạo
III.Bệnh sử:
Trước vào viện 1 ngày vào viện, bệnh nhân bắt đầu xuất hiện các cơn đau bụng
quanh rốn, đau nhói, không lan, không có tư thế giảm đau kèm theo âm đạo ra máu
đỏ thẫm số lượng ít, buồn nôn nhưng không nôn.
Cùng ngày vào viện thai phụ thấy các triệu chứng đau bụng hơn, tần suất mỗi
cơn đau dày hơn, vẫn buồn nôn, không nôn. Chóng măt, đau dầu vào buổi sang. Ra
máu đỏ thẫm âm đạo, kinh nguyệt không đều, test HCG (+). Ngoài ra bệnh nhân
không nôn, không sốt, đại – tiểu tiện bình thường. Chưa xử trí gì.
=> Vào bệnh viện phụ sản Hà Nội, khoa khám bệnh
Tình trạng lúc vào viện:
- Thai phụ tỉnh, toàn trạng ổn định
- Đau bụng quanh rốn
- HA: 120/70 mmHg Mạch: 85 lần/phút Nhịp thở: 20 lần/phút
- Bụng mền, phản ứng thành bụng (-), cảm ứng phúc mạc (-),
- Âm đạo ra ít máu đỏ thẫm
- Đại, tiểu tiện bình thường
CLS đã có:

1
+ Công thức máu:
- Bạch cầu: 8,8 G/L
- Hồng cầu: 4,38 T/L
- Huyết sắc tố: 131 g/l
- MCV: 88,7 fL
+ Sinh hóa:
- Triglycerid: 0,62 mmol/l
- Cholesterol: 3,94mmol/l
- Protein: 75,79 g/l
- Albumin: 49,95 g/L
- BHCG: 32483 UI/L
- SGOT (AST): 7,95 U/L
- SGPT (ALT): 13,28 U/L
+ Siêu âm: Hình ảnh thai trên sẹo mổ cũ, có TC tại vị trí sẹo mổ cũ chỗ mỏng
nhất.
Chẩn đoán trước thủ thuật: Thai 6 tuần trên sẹo mổ cũ
Tóm tắt thủ thuật:
- Phương pháp vô cảm: Tiền mê + Gây mê tại chỗ
- Hút thai dưới siêu âm bằng bơm Karman
- Đặt bóng chèn tại vị trí thai làm tổ ở sẹo mổ cũ
Tình trạng hiện tại:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Đại tiểu tiện bình thường
- Đã rút bóng chèn
III- Tiền sử:
1- Bản thân:
- Sản khoa: PARA:1001, đẻ mổ, nặng 3400 gram, hiện bé khoẻ mạnh,phát
triển bình thường
- Phụ khoa:
+ Có kinh năm 15 tuổi, chu kì không đều, hành kinh 5-7 ngày, kinh đỏ sậm,
lượng vừa
+ Kết hôn năm 26 tuổi
2
 + Kế hoạch hóa gia đình: Có
+ Bệnh lý phụ khoa: Không
- Không tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn
- Nội, ngoại khoa: chưa phát hiện bệnh lý
- Gia đình- lối sống: Lối sống lành mạnh, không sử dụng chất kích thích,
không sử dụng các biện pháp tránh thai
IV- Khám:
1- Toàn trạng:
- Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da, niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
- Lông tóc móng bình thường
- Dấu hiệu sinh tồn: M: 80l/ph, HA: 110/70 mmHg,
Nhiệt độ:36,8°c, Nhịp thở:20 l/ph
- Chiều cao: 156cm
- Cân nặng hiện tại: 47kg
- BMI: 18
- Thể trạng trung bình
2- Sản khoa:
Khám ngoài:
- Khám vú: 2 vú cân đối, không tụt núm vú, không nổi tĩnh mạch.
- Hình dáng bụng cân đối, bụng mềm, không chướng, không sẹo mổ cũ,
không tuần hoàn bàng hệ, có nhiều vết rạn da màu nâu.
- Phản ứng thành bụng (-)
- Cảm ứng phúc mạc (-)
- Ấn đau vùng quanh rốn
- Không sờ thấy phần phụ 2 bên.
Khám trong
- Tầng sinh môn: Bình thường
- Âm hộ: bình thường
- Âm đạo: có dịch nâu
- Cổ TC: không tổn thương
- TC, PP 2 bên bình thường

3
3- Tim mạch:
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V, đường giữa đòn trái
- Nhịp tim đều, T1 T2 rõ, tần số 80 l/ph
- Không có tiếng tim bệnh lý
4- Hô hấp:
- Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở
- Rung thanh rõ
- Rì rào phế nang đều 2 bên
- Không có tiếng ran bệnh lý
5- Bụng- Thận tiết niệu- Phụ khoa:
- Bụng cân đối, không có sẹo mổ cũ
- Bụng mềm, không chướng, ấn không có điểm đau khu trú
- Gan lách không to
- Chạm thận, bập bềnh thận (-)
- Ấn các điểm niệu quản trên giữa không đau
6- Thần kinh- Cơ xương khớp- Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường
V- Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ 38 tuổi, PARA 1001. Vào viện ngày thứ 5 vì đau bụng vùng
quanh rốn, ra máu âm đạo màu đỏ thẫm, test HCG (+). Qua hỏi bệnh và thăm
khám, phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau:
- Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
- Hội chứng nhiễm trùng (-)
- Hội chứng thiếu máu (-)
- Đã rút bóng chèn
- Đại tiểu tiện bình thường
VI- Chẩn đoán xác định:
Hậu phẫu sau hút thai 6 tuần trên sẹo mổ cũ
VII- Hướng điều trị
- Theo dõi DHST, lượng mất máu
- Dinh dưỡng

4
- Tái khám sau 1 tuần.