BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI

KHOA A4
BỆNH ÁN SẢN KHOA
I.PHẦN HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên : TRẦN THU PHƯƠNG
2. Tuổi : 28
3. Nghề nghiệp : Giáo viên
4. Địa chỉ : xóm Công, Mão Điền, Thuận Thành, Bắc Ninh
5. Liên hệ :
6. Ngày, giờ vào viện : 5/04/2023
7. Ngày làm bệnh án : 5/04/2023

II. PHẦN CHUYÊN MÔN

1.Lý do vào viện :
Đau bụng hạ vị , rong kinh .

2. Bệnh sử :
Bệnh diễn biến nhiều ngày nay, bệnh nhân đau âm ỉ vùng hạ vị, lệch phải , không lan , không xuyên, không có
tư thế giảm đau, đau không liên quan đến ăn uống.
Kèm theo bệnh nhân có ra máu kéo dài quá 10 ngày trong kì kinh tháng này , Số lượng vừa, màu đỏ thẫm, ,
không lẫn máu cục .
.Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân đau hạ vị tăng lên,nặng bụng , mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt khi đổi tư thế ,
không buồn nôn, không nôn, đại tiểu tiện bình thường , chưa xử trí gì, nhập viện khám và điều trị .
Tình trạng khi nhập viện :
-Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt .
-Đau , tức nặng hạ vị lệch phải.
+ Phần phụ bên phải có khối , không rõ tính chất , di động , ấn đau nhiều
- Còn ra máu âm đạo, lượng ít, đỏ thẫm, không lẫn máu cục.
- Các dấu hiệu sinh tồn ổn định.

3. Tiền sử :
3.1.Bản thân:
- Nội, ngoại khoa : Chưa phát hiện bất thường
- Phụ khoa :
+ Có kinh nguyệt năm 15 tuổi, chu kì kinh đều , có kinh 4 ngày , vòng kinh 28-30 ngày , máu đỏ tươi
không lẫn máu cục, hành kinh có đau bụng và mỏi lưng .
+ Viêm phụ khoa: viêm âm đạo do nấm (1 năm ) đã điều trị khỏi .
-Sản khoa :
+ Lập gia đình : 26 tuổi
+ PARA : 1001 ( con lần 1 đủ tháng được 39 tuần, mổ lấy thai 11/2021)
- Biện pháp tránh thai : hiện tai sử dụng bao cao su .
3.2.Gia đình : Chưa phát hiện bệnh lý tương tự

4. Khám bệnh :
4.1 . Khám toàn thân :
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc hồng
- Lông tóc móng bình thường
- Tuyến giáp không to

1
 - Hạch ngoại vi không sờ thấy
- Mạch : 80 lần/phút , Huyết áp : 120/70 mmHg, nhiệt độ : 37 độ
- Cân nặng: 50kg , chiều cao : 1m56
-BMI 20.5
4.2. Khám bộ phận :
a,Khám sản khoa :
- Khám ngoài :
+ Bụng thon, Phần phụ bên phải có khối , không rõ tính chất , di động , ấn đau nhiều
+ Có sẹo mổ lấy thai cũ vùng hạ vị ngang trên vệ .
+ Có ít vết rạn mờ ở bụng, màu trắng.
- Khám trong :
- Âm đạo có ít máu đỏ thẫm.
- Tử cung : Lộ tuyến .

b, Hô hấp :
-Lồng ngực 2 bên cân đối, không căng vồng
- RRPN nghe rõ 2 bên, không có tiếng rales bệnh lý
c, Tuần hoàn :
-Mỏm tim đập ở KLS V đường giữa đòn trái
- T1, T2 rõ, chưa phát hiện tiếng tim bệnh lý
d. Tiêu hóa
- Bụng mềm, không chướng , không có tuần hoàn bảng hệ.
- Gan lách không sờ thấy.

e. các cơ quan khác : chưa phát hiện bất thường .

5. Cận lâm sàng :

- Siêu âm ổ bụng :
+ Các cơ quan gan, đường mật, lách , tụy , thận, bàng quang …..không phát hiện bất thường .
+ Tử cung : ngả trước, niêm mạc 5mm, không phát hiện bất thường .
+ Buồng trứng phái : có khối đa thùy, bờ ngoài không đều , kích thước 74 x 46 x68 mm , bên trong có chồi kt
18x18 mm , không rõ tín hiệu mạch trên doppler.
+ Buồng trứng trái : bờ đều , không có khối bất thường .
KL : u nang buồng trứng phải ORADS 4

2
- Siêu âm tử cung, buồng trứng qua đường âm đạo :
+ Tử cung : ngả trước , kích thước bình thường, niêm mạc 5.2 mm , cơ tử cung bình thường .
+ phần phụ trái : không thấy khối bất thường .
+ Phần phụ phải : Có nang đa thùy , KT 75x 70 mm , bên trong có chồi, không có tín hiệu trên cửa sổ doppler
+ Xung quanh tử cung : Túi cùng sau không có dịch

- Công thức máu

+ Hồng cầu : 4.09 x 10^12 /l ( 3.9 – 5.03 )
+ Huyết sắc tố : 118 g/L ( 120 -155 )
+ Hematocrit : 0.356 L/L ( 0.37- 0.43)
+ Bạch cầu : 11.2 G/l
+ BC lympho : 15.5 ( 20-50)
+ BC trung tính : 78.8 % ( 37-72)
+ Tiểu cầu : 431
-Thời gian đông máu : trong giới hạn bình thường
- Sinh hóa máu :
+ ure: 2.85 mmol/l ( 2.8-7.2 )
+ creatinine : 58.66 (58-96)
+ B – HCG : 1.07 mIU/ml ( < 5.3)
+ Alpha FP : 15.32 ng/ml ( <7)
-Điện giải đồ : trong giới hạn bình thường .
- XQ ngực , điện tâm đồ : Chưa phát hiện bất thường

-6. Tóm tắt bệnh án :

Bệnh nhân nữ, 28 tuổi, vào viện vì đau bụng hạ vị và rong kinh. Qua thăm khám và hỏi bệnh thấy
- Đau bụng âm ỉ hạ vị, tức nặng , lệch Phải.
- Rong kinh 10 ngày, máu lượng vừa, đỏ thẫm, không lẫn máu cục .
- Phần phụ phải có khối, bờ ngoài không đều , kích thước 74 x 46 x68 mm.
- HCTM (+) : hoa mắt chóng mặt khi đổi tư thế, mệt mỏi, Huyêt sắc tố giảm.
- HCNT (+/-)
- B- HCG (-)
- Alpha FP : 15.32

7. Chẩn đoán xác định : u nang buồng trứng phải ( ORADS 4 )

8. Hướng điều trị :

- Hướng xử trí : PT Nội soi cắt u buồng trứng.
Sinh thiết GPB
Theo dõi toàn trạng
Kháng sinh .
- Điều trị thuốc cụ thể :
Cefotaxime 1g x 02 lọ. Tiêm TMC 01 lọ / lần x 02 lần / ngày 9h , 15h
Nước cất pha tiêm 5ml x 04 ống
Nội soi cắt u , kết quả : ( 10h 06/04/ 2023 )
OB khô , không dính, không có dịch, gan lách bình thường , Tử cung bình thường.
BT phái có khối u kích thước 7x8 cm, xoắn 01 vòng, tím nhẹ .
Tiến hành tháo xoắn, bóc u, để lại phần BT lành, Bóc không nát .
Phần phụ trái bình thường .

3
9. Tiên lượng :
- Gần : ổn định
- Xa : dè dặt.