BỆNH ÁN SẢN PHỤ KHOA YHCT

A. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên : NGUYỄN THỊ PHƯƠNG THẢO
2. Tuổi: 38
3. Giới: Nữ
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Khai thác thêm
6. Địa chỉ: Âu Cơ –Từ Liêm-Tây Hồ- Hà Nội
7. Khi cần báo tin: chị Hiền : 0345 869 957
8. Ngày giờ vào viện:2/2/2023
9. Ngày làm bệnh án: 6/2/2023

B. Y HỌC HIỆN ĐẠI

I. LÝ DO VÀO VIỆN:
Đau tức vùng bụng dưới , rong huyết
II. BỆNH SỬ
Theo lời bệnh nhân kể lại , bệnh nhân phát hiện u xơ tử cung cách
đây 3 năm đã dùng thuốc điều trị không rõ loại
Cách vào viện 1 tháng bệnh nhân ra máu bất thường lượng vừa ít hơn
kinh nguyệt hàng tháng kéo dài 2 ngày, màu đỏ thẫm, không có máu
cục, máu đông . Sau đó rong huyết rỉ rả đến nay đi khám phòng khám tư.
Siêu âm kết quả : U xơ tử cung/ Thai 8 tuần. Ngày nay bệnh nhân đau
tức bụng dưới nhiều,đau lan ra sau lưng, ra máu âm đạo rỉ rả, lượng
nhiều, màu nâu sẫm, có lẫn máu cục, máu đông, mùi không hôi .bệnh
nhân không sốt không nôn ,không buồn nôn,ăn uống kém .Ở nhà chưa
điều trị gì, vào viện
 Hiện tại sau 4 ngày điều trị, bệnh nhân ngừng ra máu âm đạo, còn
đau tức nhẹ, liên tục vùng bụng dưới, tiểu tiện nhiều lần, tiểu đêm ( 3-4
lần / đêm), đại tiện bình thường

III. TIỀN SỬ:

3.1. Bản thân:
- Kinh nguyệt: + Có kinh năm 14 tuổi, kinh nguyệt đều, chu kì 28 –
30 ngày, lượng vừa, kéo dài 5 ngày, màu đỏ sẫm , thi thoảng lẫn máu
cục, lượng vừa, không hôi, đau bụng chủ yếu trước chu kì 2- 3 ngày, kéo
dài đến ngày thứ 2 hoặc 3 của chu kì, đau tức nhẹ, trong kì hoa mắt
chóng mặt nhẹ, không hạn chế vận động
- Sản khoa: + PARA: 2012
+ Lấy chồng năm … tuổi
- Phụ khoa: 2020, UXTC kích thước 4cm
- Nội khoa, ngoại khoa: không có tiền sử bệnh trước đây
- Không tiền sử dị ứng
3.2. Gia đình:
Chị gái bị UXTC
IV. KHÁM BỆNH:
1. Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, BMI: 19,2 thể trạng trug bình
- Da niêm mạc hồng
- Không phù, không sốt, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
- Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch : 80lần/phút
+Huyết áp : 130/70 mmHg
+Nhịp thở : 20 lần /phút
+Nhiệt độ : 36,5⁰C.
+Cân nặng: kg
 +Chiều cao:
2. Khám bộ phận:
2.1 Sản phụ khoa
- Khám vú:
+ 2 vú cân đối, không tiết dịch
+ Không có u cục, không sẹo mổ cũ
+ Không điểm đau khu trú
- Khám âm hộ- âm đạo:
+ Lông mu phát triển bình thuờg
+ Môi lớn môi bé sắc da hồng,không teo,không phig đại,không loét sùi
+Khám âm đạo có ít máu nhầy nâu thẫm chảy từ trong cổ tử cung
+ Kinh sắc nhợt ,loãng,không máu cục
-+Tử cung trên xương mu 10cm, mật độ cứng chắc, bề mặt không đều,
ấn đau tức
2.2 Tuần hoàn:
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái.
- Nhịp đều, T1 T2 rõ
- Không có tiếng tim bệnh lí
2.3 Hô hấp:
-Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
-Rì rào phế nang êm dịu, không rales
2.4 Tiêu hoá:
- Bụng mềm, chướng
-,khối u xơ hạ vị phải ,kích thước 5cm x5cm, mật độ cứng chắc ,
không di động. Ấn đau tức hạ vị phải
- Gan lách không to.
2.5 Thận- tiết niệu:
- Chạm thận(-), bập bềnh thận(-)
- Ấn điểm niệu quản trên, dưới không đau.
- Không có điểm đau khu trú.
2.6 Thần kinh:
- HC Màng não (-)
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
2.7 Các cơ quan khác:
-Chưa phát hiện bất thường.
V. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ 38 tuổi, vào viện vì lý do đau vùng bụng dưới, rong huyết
. Bệnh diễn tiến 1 tháng nay. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các
triệu chứng và hội chứng sau:
- Hội chứng thiếu máu(+) da niêm mạc nhợt
- Hội chứng nhiễm trùng(-)
- khối u xơ hạ vị phải ,kích thước 5cm x5cm, mật độ cứng chắc,
không di động. Ấn đau tức hạ vị phải
- Tử cung trên xương mu 10cm, mật độ cứng chắc, bề mặt không
đều, ấn đau tức
Tiền sử: có kinh năm 14 tuổi, kinh nguyệt đều, chu kỳ 28-30 ngày,
lượng vừa, kéo dài 5 ngày, màu đỏ sẫm , lẫn máu cục, lượng vừa, không
hôi, đau bụng chủ yếu trước chu kì 2- 3 ngày, kéo dài đến ngày thứ 2
hoặc 3 của chu kì, đau tức nhẹ, trong kì hoa mắt chóng mặt nhẹ,
u xơ tử cung phát hiện 2020
- không có tiền sử bệnh phụ khoa. PARA2012
VI. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Rong huyết/ u xơ tử cung
VII. CẬN LÂM SÀNG
1. Yêu cầu:
-Công thức máu : hông cầu,bạch cầu,tiểu cầu…..
- Sinh hóa máu
-Test HCG
-Siêu âm ổ bụng
2. Đã có
  CTM : - Hồng cầu 3,9 T/L (3,9-5,4)
Bạch cầu :6.85 G/L (4-10)
Tiểu cầu: 265 G/L (150-450)
Hb :107 g/L (115-152)
HCT : 0.315L/L ( 0.35-0.47)
MCV(thể tích TB hồng cầu):
MCH: 27.5 pg (27-34)
 SHM : các chỉ số trong giới hạn bình thường
 Đông máu : fibrinogen :4,5 g/L (2-4)
Thời gian prothrombin 13.5 giây 13,2)
Tỷ lệ prothrombin 98%
 Xquang Hình ảnh tang đậm vân phổi thùy dưới phải
 Siêu âm : Hình ảnh túi thai tương ứng 07 tuần trong buồng
tử cung ,tim thai (+),lớp dịch dưới màng nuôi/ Đa xơ tử
cung kích thước to nhỏ khác nhau 6x7cm
VIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Rong huyết/ thai 8 tuần/u xơ tử cung
IX. ĐIỀU TRỊ
- Hướng điều trị: giảm đau, đình chỉ thai,phẫu thuật nhân xơ
- Điều trị cụ thể:
1. Tenamyd – Ceftazidime 1g x 02 lọ
Tiêm TMC Sáng – Chiều
X. TIÊN LƯỢNG
- Gần: Dè dặt
- Xa: Dè dặt
XI. PHÒNG BỆNH
- Chế độ ăn uống đầy đủ, lành mạnh.
- Hạn chế ăn đồ lạnh, giữ ấm cơ thể
- Giữ cho tinh thần thoải mái
- Vệ sinh vùng kín sạch sẽ.
B. PHẦN Y HỌC CỔ TRUYỀN
I. VỌNG CHẨN
- Thần: còn thần
- Hình thái: thể trạng trung bình, dáng đi bình thường
- Sắc mặt nhợt, trạch không tươi nhuận, da không phù thũng, ban
chẩn.
- Mũi sắc hồng không chảy nước mũi
- Môi nhợt ,không khô ,không lở loét
- Lưỡi: Lưỡi hơi bệu, sắc lưỡi nhạt, rêu lưỡi trắng mỏng, có nứt chất
lưỡi.
- Chất thải: phân khuôn, nước tiểu vàng
- Bộ phận bị bệnh: bụng dưới hơi chướng nhẹ, có khối nổi gồ nhẹ
lên
- Khám vú:
+ 2 vú cân đối, không tiết dịch
+ Không có u cục, không sẹo mổ cũ
- Khám phụ khoa:
+ Lông mu phát triển bình thuờg
+ Môi lớn môi bé sắc da hồng,không teo,không phig đại,không loét sùi
+Khám âm đạo có ít máu nhầy nâu thẫm chảy từ trong cổ tử cung
+ Kinh sắc nhợt ,loãng,không máu cục

II. VĂN CHẨN

- Tiếng nói vừa phải, rõ, không ngắt quãng
- Hơi thở bình thường, không hôi, chua
- Không ho, không nấc
- Mùi chất thải tiết không có gì bất thường.
III. VẤN CHẨN
Cách vào viện 1 tháng bệnh nhân ra máu bất thường lượng vừa ít hơn
kinh nguyệt hàng tháng kéo dài 2 ngày, màu đỏ thẫm, không có máu
cục, máu đông . Sau đó rong huyết rỉ rả đến nay đi khám phòng khám tư.
Siêu âm kết quả : U xơ tử cung/ Thai 8 tuần. Ngày nay bệnh nhân đau
tức bụng dưới nhiều, ra máu âm đạo rỉ rả, lượng nhiều, màu nâu sẫm, có
lẫn máu cục, máu đông, mùi không hôi . Ở nhà chưa điều trị gì, vào
viện.
Bệnh nhân có thói quen thích ăn đồ chiên rán béo ngọt, thích ăn ấm,
uống ấm, bệnh nhân tự hãn trong kì kinh, ra nhiều hơn ban đêm, bệnh
nhân không mất ngủ, nhưng tiểu đêm nhiều lần ( 3-4 lần / đêm )
Bệnh nhân có kinh nguyệt nămCó kinh năm 14 tuổi, kinh nguyệt đều,
chu kì 28 – 30 ngày, lượng vừa, kéo dài 5 ngày, màu đỏ sẫm , thi thoảng
lẫn máu cục, lượng vừa, không hôi, đau bụng chủ yếu trước chu kì 2- 3
ngày, kéo dài đến ngày thứ 2 hoặc 3 của chu kì, đau tức nhẹ, trong kì
hoa mắt chóng mặt nhẹ, không hạn chế vận động.

IV. THIẾT CHẨN

- Mạch chẩn: mạch hoạt sáp

- Xúc chẩn: tay chân ấm, bụng lạnh, ra mồ hôi ( có tự hãn, đạo
hãn)
- Phúc chẩn: bụng đau cự án, tức nhẹ, tử cung …
V. TÓM TẮT TỨ CHẨN
 Hàn chứng: sợ lạnh, thích ấm, thích ăn uống ấm.
 Lý chứng : bệnh lâu ngày
 Tỳ khí hư : ăn uống kém,sắc mặt xanh xao ,mệt mỏi,lưỡi có
hằn răng ,chưng hà tích tụ bụng
 Cựu bệnh: thống kinh,trưng hà
VI. BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ
- Biện chứng : Bệnh nhân do thói quen ăn đồ chiên rán béo ngọt, ảnh
hưởng đến chức năng vận hóa Tỳ Vị, tỳ hư sinh thấp,tỳ mất kiện vận
thấp trọc tràn lên ngưng tụ thành đàm . đàm và khí câu kết với nhau làm
khí huyết bất lưu thông ứ trệ ở mạch lạc lâu ngày thành chứng trưng
Tỳ chủ thống nhiếp huyết tỳ khí hư không thống nhiêp huyêt mà gây
rong kinh kéo dài
Bào cung ngưng trệ gây huyết ứ mà bất thông thì tắc thống gây ra hiện
tượng thống kinh của bệnh nhân đau cự án vào ngày đầu của thời kì
hành kinh.

VII. CHẨN ĐOÁN

- Bệnh danh:trưng hà tích tụ
- Bát cương: Lý hư trung hiệp thực thiên hàn
+Tạng phủ: tỳ, bào cung.
+Kinh lạc: xung nhâm
- Nguyên nhân gây bệnh: Ngoại nhân: hàn thấp . bất nội ngoại nhân: ăn
uống
VIII. ĐIỀU TRỊ
 Pháp : hoạt huyết, phá ứ,tán kết, tiêu trung
 Phương quế chi phục linh hoàn:
 Quế chi 6g
 Phục linh 12g
 Mẫu đơn bì 12g
 Đào nhân 8g
 Thược dược 12g
 Sắc uống ngày 1 thang,chia 2 lần uống,mỗi lần 200ml s-c
 Quế chi ôn thông huyết mạch,thược dược hành huyết trệ,phục linh
thẩm thấp làm huyết dễ lưu thông,hợp với quế chi để vào phần âm,thông
dương,đơn bì đào nhân để phá ứ tán kết tiêu trưng
 Phương pháp không dùng thuốc :
-châm cứu : quan nguyên,tam âm giao,huyết hải,mai châm ,
X. HẬU BỆNH
- Chế độ ăn uống đầy đủ, dinh dưỡng
-Giữ ấm cơ thể, hạn chế ăn uống nhiều đồ lạnh
-Điều hoà tình chí, giữ cho tinh thần được thoải mái, thư giãn
-Sinh hoạt điều độ, thể dục nâng cao sức khỏe.
- Vệ sinh vùng kín sạch sẽ