BỆNH NHƯỢC CƠ

(Myasthenia gravis)
 ĐẠI CƯƠNG BỆNH NHƯỢC CƠ

 Nhược cơ là bệnh của màng sau synap TK - cơ

 Bệnh tự miễn với tự kháng thể kháng thụ thể
Acetylcholine (Ach) hoặc KT kháng thụ thể đặc
hiệu của cơ MuSK.
 SINH BỆNH HỌC BỆNH NHƯỢC CƠ
- Giảm số lượng các thụ thể Ach ở màng sau synap 
giảm hiệu lực dẫn truyền TK – cơ  yếu cơ.
- Do các KT kháng thụ thể Ach trong máu đã làm suy
giảm chức năng của thụ thể Ach theo 3 cơ chế:
(1) Phong tỏa không cho các phân tử Ach gắn vào thụ thể
Ach.
(2) Làm tăng tốc độ thoái hoá của các thụ thể Ach
(3) Qua trung gian bổ thể gây phá hủy cấu trúc các nếp
gấp màng sau synap  giảm số lượng thụ thể Ach.
 SINH BỆNH HỌC BỆNH NHƯỢC CƠ

KT kháng thụ thể Ach

Phía bên trái, dẫn truyền bình thường liên quan với dòng vào Ca++
gây ra do khử cực qua 1 kênh điện thế, hoạt động này kích thích
giải phóng Ach từ túi synap ớ vùng hoạt động và đi vào khe synap.
Phía bên phải, rối loạn dẫn truyền TK cơ do giảm số lượng các thụ
thể Ach do kháng thể kháng thụ thể Ach.
 SINH BỆNH HỌC BỆNH NHƯỢC CƠ
- Bệnh liên quan với tuyến ức: u tuyến ức, tăng sinh
nang lympho tuyến ức
. Tuyến ức có các tế bào thượng bì trình diện thụ thể
Ach.
. Tuyến ức chứa các lympho B đặc hiệu với thụ thể
Ach và các tương bào tham gia tạo KT kháng thụ thể
Ach
- Bệnh liên quan các bệnh tự miễn khác: suy giáp, cường
giáp, viêm đa khớp dạng thấp, lupus, viêm đa cơ…
 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG NHƯỢC CƠ

- Khởi phát bệnh có thể cấp tính, bán cấp hoặc

từ từ.
- Yếu tố KP: nhiễm trùng, stress, sau phẫu
thuật, thai kỳ / hậu sản, dùng thuốc làm
nhược cơ biến chuyển nặng, đôi khi không có
yếu tố nào được tìm thấy.
 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG NHƯỢC CƠ

- Yếu cơ dao động trong ngày, tăng khi cơ hoạt

động gắng sức, giảm hay biến mất khi cơ ở
trạng thái nghỉ ngơi, yếu cơ không theo phân
bố dây hoặc rễ TK.
- Thường gặp nhất là yếu cơ mắt  cơ hàm, cơ
hầu họng, cơ cổ  gđ sau: các cơ toàn thân,
cơ hô hấp.
 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG NHƯỢC CƠ

Yếu cơ mắt:
Yếu cơ nâng mi: sụp mi không đối xứng 2 bên
Liệt cơ vận nhãn: nhìn đôi
Ánh sáng chói chang làm nặng thêm triệu chứng.
Đồng tử không dãn, pxas bình thường.
 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG NHƯỢC CƠ

Sụp mi do bệnh nhược cơ: hiện tượng mỏi cơ của mi

trên bên phải khi nhìn cố định lên trên.
 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG NHƯỢC CƠ

 Yếu cơ nhai, cơ hầu họng:

Khó nuốt, mỏi hàm khi nhai, nuốt nghẹn, khi nói
chuyện càng về cuối giọng nói càng khó nghe và
nói giọng mũi.
 Yếu cơ cổ: cổ rũ xuống, khó giữ cổ thẳng.
 Yếu cơ tứ chi.
 Yếu cơ hô hấp: cơ hoành, cơ liên sườn, cơ thành
bụng.
 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG NHƯỢC CƠ
Cơn nhược cơ (Myasthenic crisis)
- Là tình trạng nhược cơ tăng tiến nhanh chóng gây
liệt tứ chi kèm suy hô hấp.
- Dấu hiệu: BN bồn chồn bất an, sợ hãi, toát mồ
hôi, da tái, nói khó, nuốt khó, yếu cơ cổ, thở nông,
cử động nghịch đảo của bụng và ngực khi hô hấp,
giảm dung tích sống <15ml/kg.
Phân loại Osserman:
Nhóm I: nhược cơ thể mắt (tỉ lệ 15 – 20%).
Nhóm IIA: nhược cơ toàn thân mức độ nhẹ, diễn tiến chậm, không có
cơn nhược cơ, có đáp ứng với thuốc (30%).
Nhóm IIB: nhược cơ toàn thân mức độ trung bình, liệt nặng các cơ do
hành não chi phối và các cơ toàn thân, không có cơn nhược cơ, còn
đáp ứng với thuốc nhưng mức độ đáp ứng giảm (25%).
Nhóm III: nhược cơ bùng nổ cấp tính, các triệu chứng nặng phát triển
nhanh với cơn suy hô hấp, đáp ứng với thuốc kém, tỉ lệ u tuyến ức
cao, tỉ lệ tử vong cao (15%).
Nhóm IV: nhược cơ nặng và muộn gđ về sau, triệu chứng giống nhóm
III nhưng là hệ quả của tiến triển từ I sang IV > 2 năm (10%).
 TEST CHẨN ĐOÁN NHUỢC CƠ
Test thử bằng thuốc kháng acetylcholinesterase làm tăng tạm
thời thụ thể acetylcholine trong tiếp hợp TK – cơ.
+ Edrophonium (Tensilon test): tổng liều 10mg (1ml) TM,
khởi đầu 2mg  dung nạp thuốc và không cải thiện sau 45
giây  tiêm tiếp 3 mg  sau 3 phút không có đáp ứng 
tiêm tiếp 5mg còn lại.
Đáp ứng: triệu chứng nhược cơ thoái lui, tác dụng kéo dài 4 -
5 phút.
Thuốc có thể gây rung thất, ngưng tim  thực hiện test trong
bviện.
 TEST CHẨN ĐOÁN NHUỢC CƠ

+ Neostigmin test:
Prostigmin 1-1,5mg TB/ 0,5 mg TM/ 0,5 mg TDD
Đáp ứng: các biểu hiện nhược cơ giảm sau 10–15
phút, tác dụng kéo dài 2 – 3 giờ.
Cần tiêm Atropin 0,8mg TDD trước khi test để
phòng tác dụng phụ của thuốc.
 CẬN LÂM SÀNG NHUỢC CƠ

- Hình ảnh học:

CTScan hoặc MRI ngực và trung thất:
.Phì đại / khối u tuyến ức.
.Tăng sản các nang lympho ở tủy tuyến.
Hình ảnh u tuyến ức:
Khối choán chỗ trung thất
trước, hình tròn hay phân múi,
bờ rõ, đậm độ đồng nhất, tăng
quang sau tiêm thuốc cản
quang..
 CẬN LÂM SÀNG NHUỢC CƠ
- XN tìm kháng thể:
KT kháng thụ thể Ach trong huyết thanh: (+) trong
60-70% nhược cơ thể mắt và 80-90% nhược cơ toàn
thân.
MuSK (muscle-specific receptor tyrosine kinase
Các kháng thể kháng cơ vân (antistriatal muscle
antibody)
Các kháng thể kháng nhân (ANAs)
 CẬN LÂM SÀNG NHUỢC CƠ

- Điện cơ:
Chuỗi kích thích lặp lại liên tiếp: lần lượt ở cơ mô cái,
cơ thang hoặc cơ delta, cơ vòng mi.
Thực hiện một chuỗi 10 kích thích với tần số 3Hz, có
suy giảm biên độ sóng co cơ > 10% và ở ít nhất 2 cơ 
nhược cơ.
Phương pháp điện cơ sợi đơn độc: tăng hiện tượng bồn
chồn sợi cơ.
 CẬN LÂM SÀNG NHUỢC CƠ

- XN chức năng tuyến giáp.

- Đo chức năng hô hấp: áp lực thở ra – hít vào
tối đa, khi dung tích sống < 10 – 15 ml/kg thì
phải đặt NKQ.
 ĐIỀU TRỊ NHƯỢC CƠ
Phương thức điều trị:
- Thuốc kháng acetylcholinesterase
- Corticosteroids
- Thuốc ức chế miễn dịch
- Globulin miễn dịch
- Thay huyết tương
- Phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức
 ĐIỀU TRỊ NHƯỢC CƠ
 Thuốc ức chế acetylcholinesterase:
- Điều trị cải thiện triệu chứng bằng cách gia tăng
lượng Ach trong khe synap bù trừ.
- Dùng đơn độc trong nhược cơ nhẹ không u tuyến ức,
nhược cơ thể mắt đơn thuần.
- Neostigmin (Prostigmin)
Pyridostigmin (Mestinon)
Pyridostigmin phóng thích từ từ (Mestinon
Timespan)
 ĐIỀU TRỊ NHƯỢC CƠ
- TD phụ cholinergic: nôn, vã mồ hôi, tăng tiết nước bọt, tăng
tiết dịch phế quản, đau bụng, tiêu chảy, nhịp tim chậm,
đồng tử co, run giật cơ lưỡi, môi, vai.
Cơn Cholinergic do quá liều thuốc kháng Cholinesterase:
yếu cơ tiến triển nhanh kèm với các TD phụ cholinergic.
 cần phân biệt cơn Cholinergic và cơn nhược cơ.
 Test Edrophonium / test Neostigmin giúp xác định chẩn
đoán cơn Cholinergic.
Xử trí cơn Cholinergic: ngưng thuốc ức chế
acetylcholinesterase, dùng thuốc kháng cholinergic
(atropine)
 ĐIỀU TRỊ NHƯỢC CƠ
 Corticosteroids:
- Chỉ định:
. Thất bại / không dung nạp thuốc kháng Cholinesterase.
. Nhược cơ toàn thân trung bình / nặng.
. Chuẩn bị BN trước phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức.
. Triệu chứng không thoái lui sau mổ cắt bỏ tuyến ức.
. Nhược cơ thể mắt nhìn đôi gây khó chịu cho BN / đáp
ứng kém với thuốc kháng Cholinesterase.
 ĐIỀU TRỊ NHƯỢC CƠ
- Corticosteroid liều cao: Prednisone 1-1,5mg/kg/ngày
trong 2 tuần  dùng cách nhật, duy trì cho tới khi sức
cơ cải thiện ở mức ổn định rõ rệt  giảm dần liều, giảm
5mg mỗi 2-3 tuần cho đến 20mg uống cách nhật 
giảm đến 2mg mỗi 4 tuần

Phác đồ dùng liều cao có thể làm trở nặng các triệu
chứng nhược cơ trong 5 ngày – 2 tuần đầu điều trị 
cần theo dõi điều trị nội trú tại bệnh viện.
 ĐIỀU TRỊ NHƯỢC CƠ
- Corticosteroid liều thấp tăng dần: Prednisone liều
khởi đầu 15-20 mg/ngày  tăng dần 5mg mỗi 2-4
ngày.
Ưu điểm: không có tình trạng trở nặng triệu chứng
nhược cơ như phác đồ liều cao ngay từ đầu.
Hiệu quả điều trị xuất hiện chậm sau 6-7 tuần,
phải duy trì liên tục ít nhất 3 tháng trước khi
ngưng thuốc.
 ĐIỀU TRỊ NHƯỢC CƠ

 Thuốc ức chế miễn dịch:

- Chỉ định: nhược cơ trung bình/nặng không được
kiểm soát tốt bằng corticosteroids và Mestinon,
sau khi thay huyết tương.
- Dùng phối hợp corticosteroids / dùng đơn độc khi
không dung nạp corticosteroids.
 ĐIỀU TRỊ NHƯỢC CƠ

 Thuốc ức chế miễn dịch:

- Azathioprine (Imurel 50mg)
Cyclosporine (Sandimmun, viên 25, 100mg)
Mycophenolate mofetil (Cellcept, v 250, 500mg)
- TD phụ: suy tủy xương, giảm BC, nhiễm trùng,
RL tiêu hóa, độc tính gan, gây quái thai/đột biến,
tăng HA.
 ĐIỀU TRỊ NHƯỢC CƠ
 Thay huyết tương:
- Chỉ định:
. Nhược cơ nặng đề kháng các điều trị trên.
. Đang trong cơn nhược cơ.
. Trước và sau mổ cắt tuyến ức.
- Thay huyết tương cho hiệu quả ngay sau 24 giờ.
- Trong vòng 1 tuần sau khi thay huyết tương, các tự KT
gây bệnh sẽ tăng dần trở lại  cần cho thuốc ức chế
miễn dịch.
 ĐIỀU TRỊ NHƯỢC CƠ

 Immunoglobulin TM:
- TD lâm sàng tương tự thay huyết tương.
- Chỉ định: nhược cơ nặng đề kháng các điều trị
trên, cơn nhược cơ.
- Liều: 0,4g/kg/ngày x 5 ngày  nhắc lại 1g/kg mỗi
1–2 tháng.
- TD phụ: đau đầu, đau cơ, sốt, rét run, nôn, phản
ứng phản vệ, suy thận.
 ĐIỀU TRỊ NHƯỢC CƠ

 Phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức:

- Chỉ định: nhược cơ có u tuyến ức, trong lứa
tuổi từ lúc dậy thì đến 55 tuổi.
- Hiệu quả sau vài tháng phẫu thuật, đạt mức
tối đa sau 3 năm.
 ĐIỀU TRỊ NHƯỢC CƠ
Điều trị cơn nhược cơ:
- Dùng thuốc ức chế acetylcholinesterase đường tiêm
TM với liều Pyridostigmin 1-3 mg hoặc Neostigmin
0,5-1 mg, nếu không cải thiện cần được chỉ định đặt nội
khí quản và thở máy.
- Trong khi thông khí hổ trợ, duy trì thuốc ức chế
acetylcholinesterase truyền TM liên tục: Neostigmin
liều 0,15-0,5 mg/giờ, tổng liều sử dụng 16-20 mg/ngày.
- Nếu không kiểm soát được cơn nhược cơ trong 24 giờ
cần điều trị bằng thay huyết tương và Immunoglobulin.
- Khi điều trị cơn nhược cơ ổn định, tình trạng suy hô
hấp cải thiện có thể bỏ máy thở.
 ĐIỀU TRỊ NHƯỢC CƠ
Những thuốc không dùng trong bệnh nhược cơ:
- Một số kháng sinh: Polymyxin, aminoglycoside,
tetracycline, lincomycine, clindamycine,
quinolone.
- Các thuốc an thần giãn cơ.
- Botulinium toxin.
- Các thuốc có thể làm bệnh nặng thêm: phenytoin,
procainamide, quinine, quinidine, lithium, ức chế
bêta, verapamil, diltiazem, các muối Magne.
THE END