BỆNH NHƯỢC CƠ

Khoa Nội Thần Kinh

BVND Gia Định
NỘI DUNG

■ TỔNG QUAN: nhóm bệnh khớp thần kinh-cơ và MG

■ PHÂN LOẠI

■ TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN BỆNH NHÂN YẾU CƠ

■ CẬN LÂM SÀNG, PHƯƠNG THỨC ĐIỀU TRỊ

TỔNG QUAN
■ Tiếp hợp thần kinh cơ
(neuromuscular junction) là kết nối
synapse giữa một sợi trục neuron vận
động và sợi cơ nó chi phối.
■ Chất dẫn truyền là acetylcholine.
■ Màng tế bào cơ hậu synapse có nhiều
nếp gấp mà tại đó có các thụ thể
acetylcholine
■ Ach + thụ thể  mở kênh  co cơ.
Sau đó Ach tách ra và bị
cholinesterase thủy phân
PHÂN LOẠI: Có 2 kiểu phân loại
1. Theo vị trí của bệnh lý trên tiếp hợp thần kinh-cơ
■ Bệnh của màng trước synapse (presynaptic membrane) giảm khả năng giải
phóng acetylcholine vào khe synapse
■ Bệnh của khe synapse ảnh hưởng tới enzyme phân hủy acetylcholine
■ Bệnh của màng sau synapse (postsynaptic membrane) trên tế bào cơ là nhóm
bệnh quan trọng nhất, liên quan protein của màng sau synapse
2. Theo cơ chế tác dụng: miễn dịch, chuyển hóa hay nhiễm độc, di truyền
Theo vị trí của bệnh lý trên tiếp hợp
thần kinh-cơ
■ Bệnh của màng trước synapse: bệnh tăng trương lực cơ do thần kinh có
căn nguyên tự miễn (autoimmune neuromyotonia), hội chứng Lamber
Eaton, hội chứng nhược cơ bẩm sinh (gồm nhiều bệnh), và bệnh độc thịt

■ Bệnh của khe synapse: hội chứng nhược cơ bẩm sinh

■ Bệnh của màng sau synapse: bệnh nhược cơ myasthenia gravis, bệnh
nhược cơ sơ sinh, bệnh nhược cơ do thuốc
Theo cơ chế tác dụng:
■ Bệnh qua trung gian miễn dịch: bệnh nhược cơ và hội chứng Lambert
Eaton

■ Các hội chứng do chuyển hóa hay nhiễm độc: bệnh do nộc độc của rắn,
bệnh độc thịt (botulism), chất độc của động vật chân đốt, nhiễm độc
phospho hữu cơ và tăng magne máu (hypermagnesiemia).

■ Các hội chứng do di truyền: rất hiếm gặp, và phân chia ra thành các
nhóm của màng trước synapse và của màng sau synapse.
 BỆNH NHƯỢC CƠ
(Myasthenia gravis-MG)
Nằm trong nhóm bệnh tiếp hợp thần kinh – cơ.
SLB: giảm số lượng thụ thể Ach ở màng cơ sau synapse
Bệnh tự miễn mắc phải, có cơ chế miễn dịch.
Bệnh đặc trưng bởi yếu (weakness) và mỏi (fatigability) của cơ vân.
Điều trị: dựa vào các kinh nghiệm và đồng thuận chuyên gia. Đa số các biện pháp đều
tương đối hiệu quả
Giảm số lượng thụ thể  điện thế màng sau âm hơn  khó khử cực  co
cơ kém hơn
Lâm sàng
■ Yếu cơ dao động, mỏi cơ ở những cơ được sử dụng thường xuyên.
■ Yếu tăng dần khi sử dụng lặp lại (mỏi) hoặc cuối ngày và có thể cải thiện
khi nghỉ
■ Đa số biểu hiện với nhìn đôi và/hoặc sụp mi
■ Yếu cơ tay chân thường xuất hiện sau, trong vòng 2-3 năm
■ Diễn tiến của MG thường thay đổi. Các đợt nặng thêm hoặc thuyên giảm
có thể diễn ra, đặc biệt trong vài năm đầu sau khởi phát bệnh
■ Bệnh cảnh cấp cứu: “cơn nhược cơ-crisis”
 Lâm sàng
■ sụp mi, nhìn đôi,

■ nói khó, nuốt khó, rối loạn phát âm

■ yếu cơ hô hấp

■ Yếu cơ chi

■ Không đi kèm rối loạn cảm giác

■ Phản xạ gân cơ bình thường

Phân loại MG
■ Thể mi mắt vs toàn thể (gồm hành não, chi, cơ hô hấp)

■ Huyết thanh md dương (có xn kháng thể tự miễn dương- AChR, MuSK,
LRP4) và huyết thanh miễn dịch âm.

■ Khởi phát sớm và khởi phát muộn (sau 50 tuổi)

Chẩn đoán
Khám
■ Curtain sign
■ Cogan
■ Myasthenic snarl
Các test chẩn đoán
dùng trong lâm sàng
■ Các test liên quan sụp mi: Dấu hiệu Simpson, dấu hiệu co giật
cơ mi mắt của Cogan, thao tác Gorelick, test túi nước đá
■ Các test bằng thuốc anticholinesterase: Edrophonium,
Neostigmine, Pytidostigmine
 Phân loại
Phân độ lâm sàng của Hội nhược cơ Hoa Kì-MGFA, 2000
I Yếu cơ bất kỳ ở vùng mắt, có thể là sụp mi, mà không yếu các cơ khác
II Yếu cơ mắt (bất kỳ mức độ nặng nhẹ nào) kèm yếu nhẹ cơ ở chỗ khác
IIA: yếu cơ ưu thế ở chân tay hoặc các cơ thân trục (thân mình, cổ)
IIB: yếu cơ ưu thế ở các cơ hành não và/hoặc cơ hô hấp

III Yếu cơ mắt (bất kỳ mức độ nặng nhẹ nào) và yếu cơ mức trung bình ở các vùng khác
IIIA: yếu cơ ưu thế ở tay chân hoặc các cơ trục (thân mình, cổ)
IIIB: yếu cơ ưu thế ở các cơ hành não và/hoặc cơ hô hấp

IV Yếu cơ mắt (bất kỳ mức độ nặng nhẹ nào) và yếu cơ mức độ nặng ở các vùng khác
IVA: yếu cơ ưu thế ở chân tay hoặc các cơ trục (thân mình, cổ)
IVB: yếu cơ ưu thế ở các cơ hành não và/hoặc cơ hô hấp (cố thể gồm phải ăn uống qua
ống thông nhưng chưa cần đặt nội khí quản)

V Phải đặt nội khí quản để duy trì đường thở

Test túi nước đá (ice pack test)
■ Nguyên lí: dẫn truyền thần kinh cơ cải thiện ở nhiệt độ cơ thấp hơn
■ Túi nước đá đặt trên mi mắt nhắm kín trong 2 phút. Cải thiện sụp mi (khe
mi rộng ra thêm hơn 2mm) là một kết quả dương tính
■ Ở thể nhẹ: nhạy 25%- 70%, tăng độ nhạy bằng duy trì nhìn hướng lên
trước khi làm test.
Test Edrophonium (“Tensilon”)
■ Mang tính lịch sử, hiện đã hết sử dụng và thuốc không còn có sẵn
– 1 ml edrophonium (10 mg / mL) trong ống tiêm tuberculin 1 cc, với liều thử 2 mg
ban đầu tiêm tĩnh mạch. Theo sau bởi một liều 2 mg khác cứ sau 60 giây, dừng khi
thấy đáp ứng, tổng liều 10 mg
■ Có thể dùng Neostigmine tiêm bắp (thời gian hoạt động dài hơn Tensilon)
 Điều trị thử bằng Pyridostigmine uống mỗi ngày (Meshanon)
Cận lâm sàng
■ Các xét nghiệm kháng thể tự miễn (AchR, MuSK, LRP4)
■ Chẩn đoán điện: kích thích lặp đi lặp lại, điện cơ sợi đơn độc
(RNS, SFEMG)
■ Các xét nghiệm khác: đo chức năng tuyến giáp, siêu âm tuyến
giáp, CT scan ngực, các XN tự miễn khác (SLE, Sjoren,
VKDT..)
Các xét nghiệm huyết thanh
Kháng thể kháng thụ thể Acetylcholine: AChR-Ab
■ Tất cả (98-100%) bệnh nhân có nhược cơ và u tuyến ức dương tính với
AChR. Giá trị tiên đoán âm tính của u tuyến ức khi AChR âm là 99,7%
■ Tương quan kém với mức độ bệnh
■ Tăng trong: BN SLE, viêm dây thần kinh, ALS, VKDT đang dùng D-
penicilline, u tuyến ức không nhược cơ, bn nhược cơ gđ bình thường, và
ở bệnh nhân trong vòng 48 giờ có dùng gây mê hoặc dãn cơ.
Phân biệt
■ Bệnh dây thần kinh (Neuropathies)
■ Bệnh khớp tiếp hợp thần kinh – cơ (NMJ)
– Myasthenia Gravis
– Ngộ độc botulinum toxin
– Lambert Eaton
■ Bệnh cơ
CÁC RỐI LOẠN TIẾP HỢP
THẦN KINH CƠ KHÁC
■ Hội chứng Lambert-Eaton (LEMS)
■ BOTULISM
■ Bệnh nhược cơ do thuốc
■ Hội chứng nhược cơ bẩm sinh
Hội chứng Lambert-Eaton (LEMS)
■ Phân bố yếu cơ thường nhầm lẫn với bệnh cơ: Yếu cơ gốc chi.
■ Sức cơ mạnh lên khi yêu cầu co cơ kéo dài
– Do đó, yếu cơ cải thiện vào buổi sáng, cải thiện khi tập thể dục
■ Ít gặp triệu chứng hành não hoặc nhìn đôi
■ Triệu chứng đi kèm: rối loạn thần kinh thực vật (khô miệng, táo bón, rối
loạn cương); hội chứng cận ung
– Hơn 50% đi kèm ung thư phổi tế bào nhỏ
■ Điện cơ và kháng thể kháng kênh calci P/Q.
Bệnh độc thịt (botulism)
■ Do độc tố độc thịt botulinum toxin của Clostridium.

■ Liệt hướng xuống: Bệnh đặc trưng với khởi phát bằng liệt các dây thần kinh sọ và
tiến triển thành yếu ngọn chi và suy hô hấp.

■ Người có thể phơi nhiễm với độc tố khi nuốt phải (gọi là bệnh ngộ độc thịt qua
thức ăn), hoặc do vi khuẩn phát triển tại một vết thương (bệnh ngộ độc thịt từ vết
thương) hoặc từ ruột (do gia tăng phát triển dòng vi khuẩn cư trú tại ruột), hoặc do
tiêm độc tố này ở nồng độ cao (bệnh ngộ độc thịt do điều trị).
Bệnh độc thịt (botulism)
■ Lâm sàng thường hay khởi phát cấp tính và tiến triển trong 12-36 giờ. Biểu
hiện triệu chứng thần kinh với yếu cơ tăng dần, phản xạ gân xương lúc đầu có
thể bình thường hoặc giảm, ở các trường hợp nặng thì mất hoàn toàn, có các
rối loạn chức năng thần kinh thực vật và có thể có các tiêu hóa đi kèm.

■ CDC: Biểu hiện điển hình đặc trưng bởi yếu liệt dây thần kinh sọ theo sau là
liệt mềm hướng xuống, đối xứng hai bên, ảnh hưởng nhóm cơ gốc chi trước
rồi đến ngọn chi, có thể tiến triển suy hô hấp và tử vong. Độ lan và độ nặng
của yếu liệt tỷ lệ thuận với liều độc tố.
Các hội chứng nhược cơ bẩm sinh
■ Do đột biến các thành phần của tiếp hợp thần kinh-cơ
■ Cần phân biệt với tình trạng nhược cơ tự miễn sơ sinh thoáng qua (do
kháng thể kháng AChR của mẹ bị nhược cơ truyền thụ động qua nhau
thai)
■ Được phân loại theo định khu bất thường:
Các bệnh trước synapse: gồm nhược cơ trẻ nhỏ có tính gia đình (thiếu hụt
khả năng tổng hợp hoặc tích trữ Ach), chứng khan hiếm bẩm sinh các túi
chứa của synapse và giảm giải phóng các túi chứa ACh
Các bệnh sau synapse gồm: thiếu acetylcholinesterase, hội chứng kênh
chậm, hội chứng kênh nhanh ái lực thấp, thiếu hụt thụ thể AChR nguyên
phát, các khiếm khuyết về Rapsyn, Plectin, MuSK…
Các hội chứng nhược cơ bẩm sinh
■ Lâm sàng: Khởi phát bẩm sinh hoặc tuổi mới lớn. Đáp ứng với thuốc
kháng cholinesterase phụ thuộc từng phân nhóm. Những người bị thiếu
hụt acetylcholinesterase hoặc bị hội chứng kênh chậm thì lại nặng lên khi
dùng thuốc kháng men
■ Cận lâm sàng: Nồng độ creatine kinase (CK) huyết thanh bình thường.
Không có kháng thể kháng anti-AChR. Xét nghiệm gen để tìm đột biến
gen mã hóa các protein khác nhau, bao gồm AChR và collagen Q
■ Điều trị: Vì không có cơ chế tự miễn nên các phương pháp điều biến hệ
miễn dịch không hiệu quả.
■ Tiên lượng: Yếu cơ không thay đổi khi lớn lên hoặc chỉ tăng rất ít. Vẫn
có thể suy hô hấp. Đáp ứng điều trị không ngoạn mục như bệnh nhược cơ
hay LEMS
Điều trị
■ Điều trị triệu chứng (ức chế men acetylcholinesterase) làm tăng lượng
acetylcholine sẵn có ở tiếp hợp thần kinh cơ
■ Liệu pháp ức chế miễn dịch kéo dài (các glucocorticoid và các tác nhân
ức chế miễn dịch không phải steroid) nhắm đến rối loạn điều hòa miễn
dịch bên dưới
■ Các điều trị điều chỉnh miễn dịch tác dụng nhanh nhưng ngắn (thay huyết
tương và IVIG)
■ Điều trị phẫu thuật (cắt bỏ tuyến ức)
Yếu tố làm nặng thêm tr/c
■ Rối loạn cảm xúc
■ Nhiễm siêu vi hô hấp
■ Suy giáp, cường giáp
■ Mang thai, chu kỳ kinh nguyệt
■ Thuốc ah dẫn truyền thần kinh- cơ
– Chống chỉ định (vì gây ra MG): alpha-INF, D-penicillamine, Botulinum, Telithromycin.
– Quinine, Quinidine, Procainamide, Corticoid, Lidocain
– KS: A.G, Macrolides, Quinolone
■ Beta blocker, CCB (tuy nhiên Continuum 2022 không đề cập).
– Muối Magie (thuốc xả, antacid, MgSO4)
– Thuốc cản quang chứa iod.
■ Tăng thân nhiệt
Crisis
Tiên lượng
■ Thường tăng dần, 90% tiến triển yếu cơ hầu họng và tứ chi trong 2 năm
đầu; ⅔ liệt hoàn toàn (0/5) trong 1 năm đầu. Nếu không điều trị gì, thì ⅓
bn tự khỏi- cải thiện hoàn toàn, ⅓ xấu hơn và ⅓ tử.
■ Bệnh cũng có thể chia ra làm 3 giai đoạn: gđ hoạt động và bất hoạt, kiệt
sức. Gđ hoạt động trong nhiều năm đầu; gđ bất hoạt thì nó không tiến
triển yếu (vẫn yếu dao động) và mệt nhiều hoặc có bệnh đồng mắc.
■ 15-20 năm sau, BN yếu cố định, teo cơ (gọi là giai đoạn kiệt sức).
■ Nguy cơ đợt kịch phát cao nhất trong 3 năm đầu khởi phát triệu chứng
Như vậy, với một bệnh nhân có triệu chứng nghĩ nhược cơ ta cần hỏi/ khám gì để:
- Xác định triệu chứng đang gặp phải thuộc nhóm ngoại biên?
- Định khu là nhóm bệnh thần kinh-cơ?
- Tìm ra những đặc điểm của MG?
- Phân biệt với các bệnh thần kinh – cơ khác: LEMS, Botulinum?
- Phân độ?
Khám vận động
■ Nhìn: run, cử động tự ý, teo cơ, phì đại cơ, rung giật bó cơ
■ Ấn đau. Đánh giá trương lực cơ
■ Khám sức cơ: các nhóm cơ gấp, duỗi, gốc, ngọn chi
■ Khám cảm giác, phản xạ (gân sâu, lòng bàn chân).
Liệt trung ương
■ Liệt cứng giai đoạn muộn hoặc liệt
mềm giai đoạn cấp
■ Dấu bệnh lí tháp: Babinski, Hoffmann
■ Mất phản xạ da bụng, da bìu
■ Không rung giật bó cơ,
■ ít teo cơ (nếu có, thường teo cơ gđ
muộn)
■ Phản xạ căng tang (gđ muộn)
Liệt ngoại biên
■ Liệt mềm mọi giai đoạn
■ Không dấu bệnh lí tháp
■ Còn phản xạ da bụng, da bìu
■ rung giật bó cơ sớm, teo cơ sớm (đặc
biệt khi tổn thương sợi trục, thân
neuron)
■ Thường “lan tỏa” và “đối xứng”
■ Phản xạ căng giảm
Trung ương
(não, tủy sống)
■ Mất cảm giác theo khoanh hoặc theo
dạng phân ly cảm giác
■ Có rối loạn cơ vòng
■ Liệt VII trung ương; liệt nhìn ngang/
dọc
■ Có triệu chứng chức năng thần kinh
cao cấp
Ngoại biên
(tb sừng trước, rễ, dây, NMJ, cơ, hạch
gai)
■ Mất cảm giác kiểu mang gant mang
vớ
■ Không rối loạn cơ vòng*
■ Có thể liệt dây sọ kiểu ngoại biên,
không có dấu thân não.
■ Rễ, đám rối: thường kèm cảm giác đau. Xa rễ, gần đám rối, hoặc dây
ngoại biên: kèm rối loạn tự chủ. Khớp TK cơ: dao động theo hoạt động
cơ chứ không theo phân bố thần kinh