NSTEMI

Internal Medical Club

 Chẩn Biến chứng
Tổng Cơ chế Triệu
đoán Điều trị
quát bệnh sinh chứng
Phân độ case LS

2
 1.
Tổng quát
 HỘI CHỨNG VÀNH CẤP (ACS)
The clinical presentation of acute coronary syndromes (ACS) is broad. The leading
symptom initiating the diagnostic and therapeutic cascade in patients with suspected
ACS is acute chest discomfort described as pain, pressure, tightness, and burning.
Chest pain-equivalent symptoms may include dyspnoea, epigastric pain, and pain in
the left arm. Based on the electrocardiogram (ECG), two groups of patients should be
differentiated:
❖ Patients with acute chest pain and persistent (>20 min) ST-segment elevation.
❖ Patients with acute chest discomfort but no persistent ST-segment elevation
[non-ST-segment elevation ACS (NSTEACS)] exhibit ECG changes that may
include transient ST-segment elevation, persistent or transient ST-segment
depression, T-wave inversion, flat T waves, or pseudonormalization of T waves; or
the ECG may be normal.
4
5
Figure 1 Diagnostic algorithm
and triage in acute coronary
syndrome.
The initial assessment is based
on the integration of low
likelihood and/or high
likelihood features derived
from the clinical setting (i.e.
symptoms, vital signs), the
12-lead ECG, and the cardiac
troponin concentration
determined at presentation to
the emergency department
and serially thereafter. 6
7
 Yếu tố nguy cơ
1. Unchangeable factors
● Age
● Sex
● Family history
2. Changeable factors
A. Major
B. Minor
● Hyperlipidemia
● Smoking ● Excessive alcohol consumption
● Hipertension ● Stress
● Diabetes ● A type personality
● Obesity ● Fibrinogen elevation
● Sedantary lifestyle ● Homocysteine elevation
8
 2.
Cơ chế bệnh sinh
Hệ thống ĐMV bình thường Hệ thống ĐMV có bít tắc
 tưới máu không đủ Đau ngực
Chóng mặt
Hạ HA
Giảm cung
lượng tim
Oxy trong máu thấp
khó thở
Phù phổi

Cơ tim bị tổn
thương, bị họại tử
Tim:
Bù trừ: cơ tim - Nhịp nhanh
giải phóng - THA
adrenalin, Cường giao cảm - Rối loạn nhịp
kính thích tuỷ Toàn thận:
thượng thận - Vã mồ hôi
11 - tái nhợt da
- lạnh đầu chi
- buồn nôn, nôn
Theo tác giả Braunwald có 5 cơ chế sinh bệnh chính dẫn đến hội chứng ĐMV cấp:
1. Hình thành huyết khối trên mãng xơ vữa tồn tại trước: phổ biến nhất
2. Cản trở về mặt cơ học co thắt động mạch vành( đau ngực Prinzmetal) hoặc do co mạch
(THA).
3. Tắc nghẽn cơ học tiến triển: do sự tiến triển dần dần của mảng xơ vữa hoặc tái hẹp sau can
thiệp ĐMV
4. Viêm và / hoặc nhiễm trùng:
- quá trình viêm vừa giảm tổng hợp collagen do ức chế tế bào cơ trơn, vừa gây chết tế bào
cơ trơn do quá trình apotosis => bào mòn nắp mảng xơ vữa, làm nắp mảng này mỏng
đi, dễ đứt vỡ hình thành huyết khối
- sự hoạt hóa các thành phần tế bào viêm cũng gây ra các phản ứng co thắt ĐMV làm
lòng mạch càng thêm hẹp hơn.
- Mối liên quan đến nhiễm trùng chưa được chứng minh rõ ràng.
5. Tăng nhu cầu oxy cơ tim hoặc giảm cung cấp
12 ở bn đã có hẹp sẳn ĐMV (ví dụ: sốt, cường

giáp, mất máu …) cung không đủ cầu

 - Xơ vữa động mạch là hiện tượng dày và cứng lên của thành động
mạch bởi các mảng xơ vữa.
- Cấu tạo mảng xơ vữa gồm
+ Lõi lipid: chứa cholesterol, este, protein, calci, tế bào bạch cầu, đại
thực bào
+ Nắp mảng xơ vữa (fibrous cap): collagen được tổng hợp từ sợi cơ
trơn (chủ yếu), muối canxi
- Sự nứt ra của mảng xơ vữa để lộ ra của lớp dưới nội mạc nên khởi
phát quá trình ngưng kết tiểu cầu và hình thành huyết khối hẹp dần
lòng ĐMV
13
https://alevelbiology.co.uk/notes/atherosclerosis/
Các đặc điểm làm mảng xơ vữa hiện đang ổn
định có khả năng trải qua một đợt huyết khối
trong tương lai (các mảng dễ bị tổn thương)
là:

● Nắp mảng bám mỏng, trong đó cấu trúc

collagen bị vô tổ chức
● Lõi lipid lớn chiếm ít nhất 50% tổng thể
tích mảng bám
● Mật độ đại thực bào cao
● Mật độ tế bào cơ trơn thấp trong nắp
● một hàm lượng yếu tố mô (TF) cao
https://heart.bmj.com/content/83/3/361
 3.
Triệu chứng
 Triệu chứng lâm sàng
Đau ngực:
-Kiểu đau thắt, bóp nghẹt sau xương ức
-Lan lên vai trái, lên cằm hoặc cả hai vai xuống cánh tay
-Thường kéo dài >20 phút
-Xuất hiện sau một gắng sức hoặc cả khi nghỉ ngơi
-Các hình thái: đau đột ngột, mới xuất hiện; đau với mức độ tăng dần lên; đau
thầm lặng; sau các thủ thuật như đau sau can thiệp động mạch vành, bắc cầu
nối chủ vành
-Có thể kèm khó thở, đánh trống ngực, vã mồ hôi, buồn nôn và nôn
-Ít đáp ứng với nghỉ ngơi hoặc nitroglycerin
21
 Triệu chứng lâm sàng
-Khoảng 30% trường hợp không có đau ngực
-Khoảng 20% trường hợp có triệu chứng nhẹ hoặc âm thầm
-Mạch nhanh, có thể yếu, huyết áp thay đổi, thường tăng
-Tiếng thổi nhẹ ở mỏm (rối loạn chức năng cơ nhú)
-Dấu Kussmaul (nhồi máu thất phải)

22
 Cận lâm sàng
1. Điện tâm đồ
-Là đánh giá quan trọng, trong vòng 10 phút khi BN nhập viện
- Trong cơn đau có thể thấy sự biến đổi của đoạn ST: thường gặp nhất là đoạn
ST chênh xuống (dốc xuống, ngang), có thể chênh lên thoáng qua; T âm
nhọn, đảo chiều
+Đoạn ST phải chênh xuống >= 0,5mm
+Đảo chiều sóng T: T âm >=1mm trong ít nhất 2 đạo trình (có sóng R trội)
tương ứng về mặt giải phẫu
 Cận lâm sàng
1. Điện tâm đồ
 Cận lâm sàng
1. Điện tâm đồ
- Có tới trên 20% bệnh nhân không có thay đổi tức thời trên ĐTĐ, nên làm
ĐTĐ nhiều lần.
-Có giá trị tiên lượng. Tiên lượng nặng khi:
+Mức độ lan rộng của thiếu máu cơ tim: chênh xuống của đoạn ST tại mỗi
chuyển đạo và lan rộng tại nhiều chuyển đạo
+Đoạn ST chênh xuống >=2mm
+Xuất hiện sóng Q mới, Block nhĩ thất…
26
27
 Cận lâm sàng

2. Các chất chỉ điểm sinh học cơ tim

-Troponin T, Troponin I hoặc Troponin T hs, I hs: chẩn đoán, phân tầng
nguy cơ và theo dõi
Xét nghiệm hs-cTn có thể phát hiện troponin ở nồng độ thấp hơn từ 10 đến
100 lần so với xét nghiệm cTn, độ nhạy và độ chính xác cao hơn.
-CK-MB: không đặc hiệu, thường được dùng để chẩn đoán NMCT tái phát
trong giai đoạn bán cấp của NMCT

28
29
Cận lâm sàng

30
Phác đồ tiếp cận hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên
dựa trên sự thay đổi chất chỉ điểm sinh học cơ tim
Phác đồ 1 giờ dựa trên xét nghiệm Troponin siêu nhạy (hs-cTn) để xác định hoặc loại
trừ NMCT cấp không ST chênh lên.
32
A B C D E

33
34
 Cận lâm sàng

3. Chụp động mạch vành

-Chụp ĐMV thường kết hợp với can thiệp ĐMV nếu có thể, do vậy, chụp
động mạch vành trong NSTEMI được chỉ định ở nhóm bệnh nhân có nguy
cơ rất cao, cao hoặc vừa. Thời gian chụp tùy mức độ phân tầng nguy cơ
-CCTA, MDCT, chụp ĐMV xâm lấn
-Khuyến cáo CCTA thay thế cho chụp động mạch xâm lấn để loại trừ ASC
khi nguy cơ CAD từ thấp đến trung bình, troponin tim và/hoặc ECG bình
thường hoặc không kết luận được

35
 Cận lâm sàng
5. Chụp động mạch vành
CCTA

36
 Cận lâm sàng

4. Siêu âm tim
Siêu âm tim giúp đánh giá rối loạn vận động vùng (nếu có), đánh giá chức
năng thất trái (đặc biệt sau NMCT) và các bệnh lý thực tổn van tim kèm theo
hoặc giúp cho việc chẩn đoán phân biệt (với các nguyên nhân gây đau ngực
khác).
5. Các nghiệm pháp gắng sức
- Các nghiệm pháp này chỉ đặt ra khi bệnh nhân ở nhóm nguy cơ thấp, lâm
sàng không điển hình, không có thay đổi trên ĐTĐ và đã điều trị ổn định (sau
5 ngày).
- Chú ý: khi đã có chẩn đoán chắc chắn là NSTEMI thì không có chỉ định làm
các nghiệm pháp gắng sức 37
 4.
Chẩn đoán
1. Lâm sàng
a) Đặc điểm lâm sàng các bệnh nhân HCMVCKSTCL
So với bệnh nhân NMCT, bệnh nhân HCMVCKSTCL thường có:
•Tuổi già hơn
•Tỷ lệ bị đái tháo đường, tăng huyết áp và rối loạn lipid máu cũng gặp nhiều
hơn
•Thêm vào đó, số bệnh nhân HCMVCKSTCL sau NMCT hoặc các thủ
thuật can thiệp ĐMV cũng thường gặp hơn.

39
b) Triệu chứng cơ năng
•Triệu chứng điển hình là đau ngực kiểu động mạch vành: đau thắt (bóp) nghẹt sau
xương ức, có thể lan lên vai trái, lên cằm, lên cả hai vai, cơn đau thường xuất hiện sau
một gắng sức nhưng đau có thể xảy ra cả trong khi nghỉ, cơn đau thường kéo dài trên
20 phút.
•Cơn đau trong HCMVCKSTCL có thể có các hình thái sau:
i.Cơn đau thắt ngực mới xuất hiện
ii.Đau thắt ngực tăng lên (trên cơ sở bệnh nhân đã có tiền sử đau thắt ngực ổn
định)
iii.Đau thắt ngực xảy ra sau các biến cố hoặc thủ thuật như: sau NMCT, can thiệp
ĐMV, phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành, không rõ triệu chứng đau mà chỉ là cảm giác
tức
nặng khó thở (đau thầm lặng)... 40
c) Khám lâm sàng
- Khám lâm sàng ít có giá trị để chẩn đoán xác định bệnh HCMVCKSTCL,
nhưng khám lâm sàng giúp chẩn đoán phân biệt cũng như đánh giá các yếu tố
nguy cơ,
biến chứng...
- Khám lâm sàng giúp chẩn đoán phân biệt với các bệnh như viêm màng ngoài
tim, viêm phế quản, viêm khớp ức sƣờn, các bệnh tim thực tổn kèm theo ...
- Phát hiện các triệu chứng của suy tim, tiếng T3, hở van tim...

41
2. Cận lâm sàng
a) Điện tim đồ:
- Trong cơn đau có thể thấy sự biến đổi của đoạn ST: thường gặp nhất là đoạn ST
chênh xuống (nhất là kiểu dốc xuống), T âm nhọn, đảo chiều, ST có thể chênh lên
thoáng qua. Nếu ST chênh lên bền vững hoặc mới có xuất hiện block nhánh trái
thì ta cần
phải nghĩ đến NMCT.
- Có tới trên 20% bệnh nhân không có thay đổi tức thời trên ĐTĐ, nên làm ĐTĐ
nhiều lần.
- Việc phân biệt ĐTNKÔĐ với NMCT cấp không có ST chênh lên chủ yếu là
xem có sự thay đổi của các chất chỉ điểm sinh học cơ tim hay không.
42
b) Các chất chỉ điểm sinh học cơ tim:
- Các chất chỉ điểm sinh học cơ tim thƣờng được dùng để chẩn đoán, phân tầng
nguy cơ và theo dõi là Troponin T hoặc I. Tốt nhất là các xét nghiệm siêu nhạy
(như TroponinT hs hoặc I hs).

Trước đây Hiện nay

-Thảo luận về biomarker nào ESC 2020, chính thức:
dùng để chẩn đoán: Troponin, -Troponin độ nhạy cao (T
CK, CK-MB… hoặc I) dùng để chẩn đoán
-Dùng quy trình 1-2-3-hay 6h -Quy trình 0-1h hoặc 0-2h
để chẩn đoán -Vai trò CK, CK-MB gần như
bị loại bỏ
43
44
45
c) Siêu âm tim
Siêu âm tim giúp đánh giá rối loạn vận động vùng (nếu có), đánh giá chức năng
thất trái (đặc biệt sau NMCT) và các bệnh lý thực tổn van tim kèm theo hoặc giúp cho
việc chẩn đoán phân biệt (với các nguyên nhân gây đau ngực khác).
d) Các nghiệm pháp gắng sức (điện tâm đồ, siêu âm tim gắng sức)
- Cần chú ý là khi đã có chẩn đoán chắc chắn là HCMVCKSTCL thì không có chỉ
định làm các nghiệm pháp gắng sức do tính chất bất ổn của bệnh.
- Các nghiệm pháp này chỉ đặt ra khi bệnh nhân ở nhóm nguy cơ thấp, lâm sàng
không điển hình, không có thay đổi trên ĐTĐ và đã điều trị ổn định (sau 5 ngày).
đ) Chụp động mạch vành
Vì mục đích của chụp ĐMV là để can thiệp ĐMV nếu có thể (xem phần điều trị),
do vậy, chụp động mạch vành trong HCMVCKSTCL đƣợc chỉ định ở nhóm bệnh
nhân
có nguy cơ rất cao, cao hoặc vừa. Thời gian chụp
46 tùy mức độ phân tầng nguy cơ.
e. Chụp CLVT- CCTA: Điểm quan trọng trong ESC 2020:

Trước đây Hiện nay

Chụp CLVT-CCTA ở mức độ IIA
47
Mức độ I =>để loại trừ HCVC ở
nhóm BN nguy cơ thấp: troponin
không tăng, đau ngực không rõ
ràng hoặc đã giảm =>có thể chỉ
định sớm để loại trừ HCVC cũng
như 1 số bệnh cảnh liên quan
khác như bệnh của động mạch
chủ, thuyên tắc phổi…mà có thể
nhầm lẫn trong bệnh cảnh của
HCVC
III. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Chẩn đoán phân biệt của HCMVC không ST chênh lên chính là chẩn đoán các nguyên nhân đau
ngực cấp:
- Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên.
- Tách thành động mạch chủ: đau ngực sâu, lan sau lưng, kéo dài; chụp CT cho phép chẩn đoán
xác định...
- Nhồi máu phổi: có thể ho ra máu; nhịp tim nhanh, khó thở, điện tim có thể thấy hình ảnh S1Q3;
D-Dimer tăng; chụp CT cho phép chẩn đoán xác định.
- Viêm màng tim, tràn dịch màng tim: đau rát bỏng, liên tục, thay đổi theo hô hấp; điện tim có thể
thay đổi theo giai đoạn, ST chênh lên đồng hướng ở các chuyển đạo cả trƣớc tim và ngoại vi; siêu
âm tim cho phép chẩn đoán xác định...
- Các nguyên nhân đau ngực do thành ngực: viêm khớp ức sườn; thần kinh liên
sườn...
- Tràn khí màng phổi cấp.
- Tràn dịch màng phổi, viêm màng phổi...
- Các bệnh khác của hệ hô hấp: viêm phổi, u phổi...
- Bệnh lý dạ dày, tiêu hóa: đặc biệt là hội chứng trào ngƣợc dạ dày thực quản...
 5.

pHÂN đỘ
 PHÂN TẦNG NGUY CƠ

1 Các yếu tố để phân tầng nguy cơ

a Yếu tố lâm sàng
- Tuổi, tiền sử bệnh ĐMV, có rối loạn chức năng thất trái, đái tháo đường
-Đau ngực kéo dài, đau ngực tái phát hoặc đau ngực kèm theo khó thở
-Có hay không có suy tim, tụt HA
b Điện tâm đồ
-Có thay đổi ST: thường gặp nhất là đoạn ST chênh xuống (nhất là kiểu xuống
dốc), ST cũng có thể chênh lên thoáng qua
-Có thay đổi sóng T: T âm nhọn, đảo chiều
c Một số chất chỉ điểm sinh học cơ tim: Tăng nồng độ Troponin I hoặc T
50
51
Risk stratification
Score

Risk stratification Score

Low risk patients 0-2

Medium risk patients 3-4

High risk patients 5-7

52
53
Thang điểm GRACE

54
55
56
57
58
59
60
 Phân tầng nguy cơ
1 Nhóm nguy cơ rất cao ( Can thiệp ngay trong vòng <2h)
-Rối loạn huyết động hoặc sốc tim
-Đau ngực tái phát/ tiển triển không đáp ứng với thuốc
-Rối loạn nhịp đe dọa tính mạng hoặc ngừng tim
-Biến chứng cơ học của nhồi máu cơ tim
-Suy tim cấp
-Biến đổi động học của ST và T (ST chênh xuống <1mm trong >= 6 chuyển đạo cộng với ST
chênh lên ở avR và/hoặc V1)
2 Nhóm nguy cơ cao ( can thiệp sớm trong vòng 24h)
-Chẩn đoán xác định NMCT không ST chênh lên dựa vô Troponin tim
-Thay đổi động học của ST hoặc T ( có triệu chứng hoặc im lặng)
-ST chênh lên thoáng qua
-Điểm GRACE >140 61
3 Nhóm nguy cơ vừa ( can thiệp <72h)
- Đái tháo đường hoặc suy thận ( eGFR <60mL/ph/1,73𝑚^2)
- LVEF <40% hoặc suy tim sung huyết
- Đau ngực sớm sau nhồi máu hoặc tiền sử PCI/CABG
- Điểm GRACE >109 và <140 hoặc triệu chứng tái phát/ thiếu máu cơ tim trên thăm
dò không xâm lấn
4 Nhóm nguy cơ thấp ( Test gắng sức, CCTA)
- Không có các dấu hiệu như của các nhóm nguy cơ trên

62
Biến chứng
Biến chứng sớm
-Loạn nhịp tim: trong NSTEMI, cơ tim bị tổn thương làm rối loạn quá trình dẫn truyền xung điện và tạo
ra các rối loạn nhịp, trong đó nhịp tim quá nhanh, quá chậm hoặc không đều. Một số rối loạn nhịp tim
thường gặp:
+ Rung thất
+ Nhịp nhanh thất
+ Block nhĩ thất
+ Nhịp chậm xoang
Trong hầu hết các TH, rối loạn nhịp tim là nhẹ và thoáng qua. Nó được kiểm soát bằng cách nghỉ ngơi,
giảm đau và thuốc. Tuy nhiên, rối loạn nhịp tim có thể đe dọa tính mạng và là nguyên nhân tử vong trong
24h đầu sau khi khởi phát.
-Suy tim cấp: Trong th NSTEMI gây tổn thương vùng cơ tim lớn.
-Sốc tim
-Hở van hai lá: do tổn thương cơ nhú => hở van hai lá
Biến chứng muộn
-Hội chứng dressler: Tràn dịch màng ngoài tim sau nhồi máu cơ tim
-Suy tim mạn tính
Tiếp cận và Điều Trị

65
66
67
68
69
70
71
72
 Các biện pháp, thuốc điều trị nội khoa khác kèm theo
-Thở Oxy khi độ bão hòa O2 <90%, suy hô hấp, hoặc khi có các đặc điểm nguy cơ cao
bị thiếu O2 máu
-Nitroglycerin: Sử dụng nitroglycerin dưới lưỡi mỗi 5 phút *3 lần cho đau ngực liên
tục do thiếu máu cơ tim và sau đó nên dùng nitroglycerin đường tĩnh mạch nếu bệnh
nhân có biểu hiện thiếu máu cơ tim kéo dài, THA, suy tim. ( Lưu ý nitrates bị chống
chỉ định khi bệnh nhân đã được dùng thuốc ức chế phosphodiesterase gần đây).
-Giảm đau bằng morphin: Morphin sulfate tiêm TM có thể hợp lý cho những cơn đau
ngực liên tục do thiếu máu cơ tim cục bộ dù đã dùng thuốc chống thiếu máu cơ tim
cục bộ ở liều cao nhất có thể dung nạp được
-Không nên sử dụng các loại thuốc giảm đau NSAIDS

73
74
75
76
77
Phẫu thuật cầu nối chủ vành
Chỉ định phẫu thuật:
-tổn thương nhiều nhánh ĐMV mà đoạn xa còn tốt
-Tổn thương thân chung ĐMV trái
-Các tổn thương quá phức tạp (vôi hóa, xoắn vặn, gập góc, chỗ chia nhánh..) mà việc can
thiệp nong hoặc đặt stent không khả thi hoặc lợi ích không tốt. Có thể dùng thang điểm
SYNTAX để tính toán, ước lượng hiệu quả/ nguy cơ của can thiệp hoặc phẫu thuật để quyết
định
-Thất bại khi can thiệp
-Các yếu tố dự đoán nguy cơ cao cho phẫu thuật là: tuổi cao, có nhiều bệnh nặng kèm theo,
chức năng thất trái giảm nhiều, tiểu đường, kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Tuy nhiên một
số nghiên cứu (BARI, CASS) cho thấy ở những bệnh nhân tiểu đường hoặc suy giảm chức
năng thất trái, có tổn thương nhiều thân ĐMV thì phẫu thuật làm cầu nối tỏ ra ưu thế hơn
so với can thiệp ĐMV.
78
 Điều trị sau khi ra viện
-Bệnh nhân cần được giáo dục sức khỏe, nhận thức các triệu chứng bệnh, các yếu tố nguy cơ và
việc tuân thủ điều trị.
-Thay đổi lối sống ngăn ngừa các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch với chế độ ăn uống tập luyện
hợp lý, bỏ thuốc lá, hạn chế rượu bia
-Điều chỉnh tốt các yếu tố nguy cơ như THA, đái tháo đường, rối loạn lipid máu nếu có
-Sử dụng kháng tiểu cầu kép (DAPT) và kháng tiểu cầu đơn theo chiến lược dựa trên đánh giá
nguy cơ chảy máu và đông máu của người bệnh.
-Tiếp tục sử dụng các thuốc được sử dụng trong bệnh viện để kiểm soát thiếu máu cơ tim ở
những bệnh nhân HCMVC không ST chênh lên, những bệnh nhân được tưới máu không
hoàn toàn hoặc những bệnh nhân không được tái tưới máu mạch vành, những bệnh nhân có
triệu chứng tái phát sau khi tái tưới máu. Có thể cần chỉnh lại liều lượng các thuốc

79
 CASE LÂM SÀNG

Bệnh nhân nam, 45 tuổi, nhập cấp cứu vì đau ngực. Bệnh nhân xuất hiện
cơn đau ngực khoảng 5 ngày trước. Tiền sử: Hút thuốc lá 10 năm, THA
10 năm, BMI: 26
Thăm khám hiện tại: Bệnh nhân tỉnh táo, không khó thở. Bệnh nhân có
cảm giác buồn nôn hay nôn. Mạch 76 l/ph, HA 150/90 mmHg. Bệnh
nhân được đo ECG ( hình bên dưới)

80
81
1. Bất thường trên ECG?
2. Đề nghị CLS gì?
3. Chẩn đoán bạn là gì?
4. Điều trị ở bệnh nhân này?

82
CLS
- Troponin hs: 275,4 ng/L
- Creatinin máu: 97 µmol/L
- Siêu âm Doppler tim
EF =35%
- Chụp ĐM vành

83
84